Anders Anell Ekonomihögskolan, Lunds universitet Värden i vården – En ESO-rapport om målbaserad ersättning i hälso- och sjukvården Anders Anell Ekonomihögskolan, Lunds universitet

Tre faser i utvecklingen av nationella hälso- och sjukvårdssystem (Cutler 2002) Vård på lika villkor (“equity”) Kostnadskontroll (“cost containment”) Resultat och värde för pengarna (“performance”) Ersättningsmodeller = flexibelt styrinstrument som anpassats till nya förutsättningar

Vad är då målbaserad ersättning? Ersättning efter grad av måluppfyllelse “Pay for performance” (P4P) Komplement till traditionell ersättning 3-5 procent i svensk vård Flera möjliga mål Systemnivå (ex. Väntetider) Terapeutisk (klinisk) nivå

Typ av mål på terapeutisk nivå Exempel på objekt för målbaserad ersättning Ekonomiska incitament Strukturmått Förekomst av diabetesmottagning med specialistsjuksköterska. Incitament att införa diabetesmottagning. Processmått Kontroll av testvärden för diabetiker enligt vårdprogram. Incitament att genomföra kontroller. Intermediärt resultatmått Andel diabetiker som når behandlingsmål (ex. HbA1c, blodtryck, kolesterolnivå). Incitament att vidta åtgärder som gör att behandlingsmålen nås. Resultatmått Minskat antal komplikationer till följd av diabetes. Incitament att vidta åtgärder som gör att antalet komplikationer reduceras.

Att tänka på .... Ersättning efter prestationer och/eller mål leder till nya kunskaper Målbaserad ersättning ger kunskap om avvikelser från mål Risk för icke-avsedda effekter Förbättrad dokumentation av måluppfyllelse snarare än verklig förbättring Risk för undanträngning av mål som inte belönas och/eller komplexa patienter

Pubmed, NHS-HEED, HEED, Econlit Drygt 1 000 abstracts 75 artiklar i fulltext Kapitel 4

Erfarenheter av P4P i brittisk primärvård Nytt kontrakt fr o m 2004 140-tal indikatorer och möjlighet till 25% extra ersättning 99,6 % av allmänläkare medverkar Hela 98% uppnådde målen redan under första året Studier visar bättre kvalitet (kontroller enligt vårdprogram) inom exempelvis diabetesvården men främst förbättrad dokumentation Sjuksköterskor vid särskilda diabetesmottagningar svarar i praktiken för mycket av arbetet Osäker patientnytta agendan vid besök har förskjutits mot protokoll för att uppnå målbaserad ersättning (’box-ticking’) Främsta effekten att allmänläkares inkomster ökat

P4P i USA Används i många olika sammanhang generellt liten andel av ersättningen och få mål De flesta studier visar på sin höjd blygsamma kvalitetsvinster och/eller förbättrad dokumentation av kvalitet Svårt särskilja effekter från öppna jämförelser i sig Exempel på undanträngning och ’gaming’ Väljer bort patienter där det är svårt att nå målen Överdriver vårdbehov vid inskrivning Många finansiärer gör att enskilda P4P program inte har effekt Grundläggande finansiering premierar fortfarande volym vård

En utveckling som väcker många frågor Vilka är problemen? Vilka mål och indikatorer bör väljas? Vilka målnivåer? Hur stor ersättning? Belöningar eller viten? Vem ska ta emot ersättningen? Finns risk för icke-avsedda effekter? Finns alternativa sätt att nå målen?

Exempel på ersättningens utformning Egenskaper Relativa mål - t.ex. bonus till de 10% bästa Kostnadskontroll. Begränsade incitament för de som ligger långt från målen. Absoluta mål - alla som når mål får bonus Incitament att nå målen, men inte till ytterligare förbättring. Absoluta mål i kombination med förbättring Som ovan + incitament till förbättring. Riktad ersättning per åtgärd (“fee-for-a-necessary-service-done-right”) Incitament för alla att göra rätt vid varje tillfälle. Ingen kostnadskontroll.

Process- eller resultatmått? Processmått fokuserar införande av evidensbaserade kunskaper/metoder Resultatmått ger även vårdgivare incitament att utveckla nya sätt att nå målen (innovationer) Risk att fel enheter belönas oavsett mått processmått ger osäker effekt på patientnyttan (vård efter protokoll snarare än patientens individuella behov) resultatmått påverkas av patientmix och andra faktorer (inklusive slumpen)

Strategi för svensk vård Bra förutsättningar för utveckling av ersättningsprinciperna En finansiär och tradition av fast ersättning Tradition av fast ersättning ger anledning att komplettera med målbaserad ersättning För att undvika för mycket fokus på kostnader och risk för under-vård Inte någon enkel uppgift Samordning mellan det arbete som kan göras nationellt och det som bör göras lokalt Ta del av andras erfarenheter; utvärdera egna lösningar

Fler resultatmått på sikt Processmått kan användas för att indentifiera de som har mest att vinna på förbättring som del av ackrediteringen Resultatmått ger bättre selektion mellan enheter främjar innovationer utifrån enheters egen kompetens

Målbaserad ersättning bra för svensk hälso- och sjukvård om: Ersättningen baseras på en kartläggning av utgångsläge och problem Fler mål som används avser resultat och patientnytta Man kompletterar med stöd för kompetens i förbättringsarbete och främjande av innovationer Man är beredd att utvärdera de egna lösningarna

Olika grader av mindre lyckad användning... Mer pengar till de enheter som redan har bra måluppfyllelse Förbättrad dokumentation utan att verksamheten påverkas Vården belönas i tron att den blivit bättre, trots att utvecklingen i praktiken går åt fel håll