Behandling av personer med ”komplexa vårdbehov” Seminarium för chefer och beslutsfattare Stefan Borg Verksamhetschef Beroendecentrum Stockholm

Målgrupper Psykisk sjukdom – personlighetsstörning Missbruk – beroende Antisocialproblematik – kriminalitet Social svikt – hemlöshet Kognitiv svikt

Aktörer inom vård och behandling av missbrukare i Sverige Kriminalvård Frivård Polis Socialtjänst SiS HVB Missbruk Familj Ekonomi, försörjning Social psykiatri Hälso- och sjukvård Allmän psykiatri Rättspsykiatri Primärvård Akut Sluten vård Öppenvård Specialiserad beroendevård Sluten vård Öppenvård Akut

Framväxt av omvårdnad/behandlingsmodeller för patienter med komplexa vårdbehov Olika modeller för omvårdnad och behandling CRA = Community Reinforcement Approach Training in Community living CM = Case Manager Care Management DD-team ACT = Assertive Community Treatment

Vad har en CM för uppdrag? Se till att insatser och processer för klienten/ patienten genomförs och integreras Olika CM-modeller historiskt Parallellt arbetande Sekventiellt arbetande LOTS, vårdmäklare Integrerat Rollen som CM skiftar beroende på vårdlandskapets organisation

Stegvis arbetsmodell enl. Mueser et. al Personlig utveckling psykoterapi Behandling ÅP, träning - ADL, självhjälpsgrupper Retention skadeförebyggande MJ Allians Skadelindrande MJ 6

Vad är evidensbaserad vård och behandling?

Vad är en evidensbaserad behandlingsorganisation?

Förutsättningar för CM Verksamheten är ute i samhället Verksamheten bedrivs i samarbete med patienten/klienten Verksamheten bygger på patienten/klientens självständighet/kapacitet Skapar förutsättningar för behandlingsprocessen

Svenskt vårdlandskap Utveckling Fler aktörer Fler huvudmän Mer kostnadsjakt Större brukarinflytande Mindre slutenvård Evidensbaserad - Certifiering

Missbruksorganisationer i Stockholm Historik Missbrukskliniker inom och utom psykiatrin Olika behandlingstraditioner och personberoende Sjukvård – Socialtjänst på olika håll Tillnyktring – avgiftning – behandling – uppföljning – olika vårdverksamheter i olika enheter och organisationer Ca ¾ av resurserna utgjordes av slutenvård Flera utredningar genomfördes under 1990-talet för att se över effekterna av tidigare satsningar

Lokala avtal Lokala avtal bör upprättas mellan respektive kommun, sjukvårdsstyrelse och beroendecentrum. I förekommande fall ingår också lokal psykiatri och primärvård i avtalet. Varje kommun och sjukvårdsområde planerar gemensamt med utgångspunkt från lokala behov och förutsättningar och inrättar därefter lokala integrerade enheter. Kommunen ska svara för socialtjänstens kostnader och sjukvårdsområdet För hälso- och sjukvårdens andel. De gemensamma kostnaderna - lokaler, administration etc - fördelas efter överenskommelse. Enheten ska ledas gemensamt. Från KSL Policydokument

Lokal mottagning Kvalificerad resurs för en eller flera kommuner eller stadsdelar för alkohol-, tablett och narkotikamissbrukare Samlokalisering med lokal socialtjänst eftersträvas Bjuda in Psykiatri, Rättspsykiatri, Kriminalvård och Primärvård

Personal Specialistläkare i beroendevård/psykiatri Sjuksköterska med vidareutbildning i beroendevård/psykiatri Casemanager (mentalskötare, socionom eller motsvarande med terapiutbildning och CM-utbildning) Psykologtillgång för utredning/diagnostik

Beroendevård i Stockholms län Akutslutenvården – TNE – akutmottagning/intag - akutmottagning och lokala öppenvården i samma beslutsorganisation Några högspecialiserade program kvar Gemensamt utbildning och kompetensstöd för öppen- och slutenvård, högspecialiserad vård och lokal vård

Svåra alkoholneurologiska komplikationer minskar när lokal beroendesjukvård samlokaliseras med socialtjänstens missbruksverksamhet Andel patienter som återintas med delirium, alkoholpsykos och epilepsi inom 90 dagar efter avgiftning (1997) Typ av mottagning som patienten hänvisades till samlokaliserad med socialtjänst 3,3 % ej samlokaliserad 10,4 %

Kostnader för beroendevården SLL 1998 2001 2003 2004 Unika pat 13 474 15 477 19 217 19 947 Kostnad/UP 33,90 30,35 30,44 30,11

Nya policyprogrammet

PART – Enkät om alkoholvanor i befolkningen Riskkonsumenter 23 % av männen 7 % av kvinnorna Av dessa uppger 40 % av männen 50 % av kvinnorna samtidig psykisk ohälsa Av alkoholberoende patienter uppger 25 % av männen och 21 % av kvinnorna samtidig psykiatrisk diagnos

PART-studien Andel (%) med annan psykisk ohälsa och sociala problem bland personer med riskabla alkoholvanor. Män Kvinnor All annan psykisk ohälsa Social funktions-nedsättning Totalt % 39 21 54 28

Från en kartläggning av klienter inom socialtjänsten, Bromma SDF, (n=214) Samtidiga insatser hos andra huvudmän i procent Pågående samtidiga insatser Ytterligare behov av samtidiga insatser Beroendevård Psykiatrisk vård Övrig sjukvård Kriminalvård 40 % 22 % 10 % 17,5 % 16,5 % 1 %

Behandling och omvårdnad på olika psykosociala funktionsnivåer Riskbruk Primärvård Bio feedback Kort samtal Isolerade korta insatser Hänvisning Remiss Vpl och behandlings-konferenser Integrerade långvariga behandlingsinsatser Specialiserad beroendevård/psykiatri Psykosocialt behandlingsarbete Komplexa vårdbehov

Catarina Norman Beroendecentrum Stockholm 10 punktsprogrammet Öka medvetenheten Missbruk och psykisk sjukdom ska behandlas samtidigt Erbjud lätttillgänglig vård Alla ska ha makt över sitt eget liv Anpassa organisationer och verksamheter Prioritera personer med dubbel problematik Gemensam behovsanalys behövs Samordna insatserna Använd resurserna mer effektivt Insatserna måste bygga på en gemensam grundsyn 2017-04-03 Catarina Norman Beroendecentrum Stockholm

Catarina Norman Beroendecentrum Stockholm Vad är ACT? Assertive Community Treatment S = System Samverkan Sverige 2017-04-03 Catarina Norman Beroendecentrum Stockholm

Catarina Norman Beroendecentrum Stockholm Hur ser det ut? I den stora Världen ACTteam= Läkare Ssk Soc sekr Psykolog CM DD Sverige ACT team= CM ssk CM msk CM soc sekr CM boendestöd Utöver teamet: PAL, ssk,soc sek 2017-04-03 Catarina Norman Beroendecentrum Stockholm

Övergripande mål och förutsättningar Styrning och övervakning Aktualisering och drift Läkare Ssk Behandlings- överenskommelser ACT-team Individ Soc.sekr 2017-04-03 Catarina Norman Beroendecentrum Stockholm

Catarina Norman Beroendecentrum Stockholm Varför en ny modell? Kasta inte bort det som fungerar Hindrar ”dumpning” genom remiss Blandar inte myndighetsutövning och behandling Minska risken för behandlingsavbrott Nätverket behövs längre än ACT 2017-04-03 Catarina Norman Beroendecentrum Stockholm

Catarina Norman Beroendecentrum Stockholm Problem? Utan tydligt avtal, lätt för icke beslut Konflikter i gruppen Övervakning genom gemensamma arbetsträffar. 2017-04-03 Catarina Norman Beroendecentrum Stockholm

Några resultat från undersökningen ”Kvinnor och män i svensk missbruksbehandling” från Robin Room m.fl n=1865 varav 942 från sjukvårdens beroendevård i Stockholm och 837 från Socialtjänstens missbrukarvård. Typ av hjälp som patienter/klienter vill ha, % fördelning inom respektive grupp Total Samtalsbehandling vid exempelvis relationsproblem, aggressionsträning m.m. 64 Samtalsbehandling med inriktning på alkohol/drogproblem 63 Praktisk hjälp/stöd – boende, ekonomi 59 Metadon underhållsbehandling 12 Andra mediciner 38 Avgiftning 32 Behandling för kroppsproblem 31 Andel som tror att de ska få den hjälp de vill ha 70

Vad som ingår i CMs uppdrag Bedömning Utredning Planering Stöd Behandlingsinslag, såväl social som medicinsk uppföljning

Catarina Norman Beroendecentrum Stockholm Anpassade insatser - De insatser teamet ger anpassar man kontinuerligt till patienten/klientens olika faser av motivation och förändringsförmåga. (stegvis intervention). Teamet anpassar sig till den faktiska situation klienten/patienten befinner sig i, oavsett annan praxis inom moderorganisationen. Avsteg från praxis beslutas i samråd med primärteamet. 2017-04-03 Catarina Norman Beroendecentrum Stockholm

Professionellt nätverk Teamet kallar till nätverksmöte regelbundet för patient/klientdragning. Planering och uppföljning ska i möjligaste mån ske tillsammans med övrigt professionellt nätverk. Teamet ansvarar för mötets struktur och är föredragande Som stöd för det professionella nätverket ska gemensam vårdplan användas.

Längre behandling i öppen vård minskar risken för svåra återfall bland svårt alkoholberoende patienter Andel i % med svåra återfall inom 1 år efter avslutad behandling 60 50 40 30 20 Veckor 1 2 3 4 - 6 > 6 Längd av behandling i öppenvård efter avgiftning på sjukhus

Procent till öppenvård inom 5 dagar Andel utskrivna från Beroendecentrum Stockholms akut och avdelningar som besökt öppenvårdsmottagning i beroendevården inom 5 dagar efter någon utskrivning År Procent till öppenvård inom 5 dagar 1997 32.0 2001 49.4 2002 54.5 2003 59.4

Stegvis arbetsmodell enligt Mueser et al – Fas 1 En låg psykosocial och kognitiv funktionsnivå, destruktivt okontrollerbart missbruk, svårigheter med vardag och boende allians skadelindrande uppsökande och praktisk hjälp hjälp till sjukvård – tillnyktring stöd till anhöriga och nätverk

Stegvis arbetsmodell enligt Mueser et al – Fas 2 Svårigheter med vardag och boende periodvis samarbete, perioder av kontrollerbart bruk/abstinens motivation tolerans stabilisering avgiftning psykiatrisk behandling sysselsättning boende med tolerans enklare social träning vad gäller basala funktioner

Stegvis arbetsmodell enligt Mueser et al – Fas 3 Fasen karaktäriseras av återfall med social svikt växlande med perioder av kontrollerad konsumtion alternativt alkohol- eller drogfrihet Växlande psykiatrisk symtomatologi Återfallsprevention, KBT, läkemedel mot sug, psykiska symptom, neuropsykiatriska problem Stöd i nätverk, självhjälpsgrupper Boende och sysselsättning Social träning - ADL

Stegvis arbetsmodell enligt Mueser et al – Fas 4 Längre perioder med stabilitet Bättre förmåga att förstå och arbeta med återfall Återfallsförebyggande behandling svål vad gäller missbruk som psykiatrisk problematik Personlighetsutveckling, exempelvis via psykoterapi Social träning

Behandlingsprocessen inom beroendevården Allians MI, ”tillnyktring”/stabilisering Samarbete Skadelindrande Struktur, stöd MI, avgiftning Retention Skadeförebyggande Långsiktig behandling med farmaka Återfallsprevention Neuropsykiatri/neuropsykologi respektive psykoterapi Samtalsstöd, familj eller enskild Långsiktig behandling Livsstilsförändring Personlighetsstörningar Psykiatriska diagnoser Somatiska diagnoser Behandling med farmaka Behandling underliggande tillstånd Personlig utveckling