Per-Anders Heedman Hemsjukvårdens Hus Linköping Hur det palliativa synsättet kan användas för att förbättra vården för patienterna i hemsjukvården Per-Anders Heedman Hemsjukvårdens Hus Linköping

Min utgångspunkt! ”Palliativ vård handlar om mötet mellan den svårt sjuka och lidande människan, dennes närstående och vi som vårdar”

Vad innebär det att drabbas av svår sjukdom. …. Oberoende av t Vad innebär det att drabbas av svår sjukdom?…..Oberoende av t.ex diagnos Förlust av ADL-funktioner/oberoende Tillkomst av kroppsliga symptom Kris (livsfrågor aktualiseras) Förlust av socialt sammanhang Belastning på närstående

Vilka behov har den svårt sjuke? rehabilitering omvårdnad patient & närstående medicinska insatser psykosocialt stöd

Olof Palme (Harvard Universitetet 1985) ”Allt jag sagt hittills kan låta som självklarheter, på gränsen till banaliteter. Men problemet är att denna sorts självklarheter inte längre uttrycks så ofta. Och de måste upprepas, för att inte bli bortglömda”

Olika sätt att vårda Man kan pendla mellan olika sätt att vårda beroende på resurser, dagsform och sjukdomens svårighetsgrad Vårda med framförhållning Vårda momentant Vårda stagnerat

Vårda med framförhållning De som lyckas bäst med att vårda har ett framför-hållande arbetssätt, de kan förutse vårdförlopp och vara steget före symtomen Därmed kan de lättare skapa trygghet, samarbeta med andra vårdgivare och anhöriga, samt prioritera de svårast sjuka

Vårda momentant Om man inte har tillräckliga framförhållningsstrategier i sitt arbetssätt, försöker man göra så gott man kan för stunden och söker tillfälliga lösningsstrategier

Vårda stagnerat Om man är trött eller uppgiven, kan det hända att man bara gör vad som förväntas, undviker förändringar och avstår ofta från aktiva vårdåtgärder

Hard facts I

Hard facts II ”Knappt hälften (40 000 av ca 80 000) av de äldre (> 65 år) avlidna i Sverige, dog inom 14 dagar efter det att de skrivits ut från sjukhus. Ca 30 000 av dessa återkom till sjukhus, innan de slutligen avled” 30 000 40 000

Varför återvänder så många till sjukhuset för att avlida. Orsaker…… Varför återvänder så många till sjukhuset för att avlida???? Orsaker……..tänkbara Patienten (närstående) får inte tillgång till vård och omsorg, utifrån sina behov, där han/hon befinner sig? Brytpunkten (övergången) till palliativ vård i livets slutskede är inte synliggjord?

Palliativ vård: WHO-definition (2002) ”…betraktar döendet som en normal process” ”…syftar inte till att påskynda eller fördröja döden” ”… är tillämpbar tidigt i sjukdomsskedet tillsammans med terapier, som syftar till att förlänga livet, såsom cytostatika och strålbehandling”

Många förslag finns om när den palliativa vården skall initieras? Vid diagnos av obotbar sjukdom? Vid avslutande av ”kurativ” behandling? Vid anslutning till palliativ enhet? När livsförlängande insatser inte längre har effekt? När eventuell livsförlängning sker på bekostnad av patientens livskvalitet? När patienten identifieras som döende?

Pappa! Vad gör du på ditt jobb egentligen? ?? Jag bedriver vård i enlighet med WHO:s definition av palliativ vård från 2002 ????? Jag gör palliativa insatser, gör brytpunktsbedömningar och vårdar döende deras sista tid i livet ?

Vad gör du på ditt jobb egentligen?….forts Jag gör palliativa insatser dvs enstaka vårdåtgärder som minskar lidandet och ökar livskvaliteten oavsett var i sjukdomsförloppet min patient befinner sig Jag gör brytpunktsbedömningar dvs bedömer när livsförlängande insatser inte längre har effekt eller där vår strävan mot en eventuell livsförlängning sätter ner patientens livskvalitet Dessutom vårdar jag döende, tillsammans med andra, deras sista tid i livet !!!!!

Utmaningen!!!! Hur skall vi göra för att integrera den palliativa vårdens innehåll i all vård av kronisk sjukdom? Cancer Demens Hjärt- kärl sjukdomar Etc.

CONTINUITE ET GLOBALITE DES SOINS EN PALLIATIF PERIODE CURATIVE PERIODE PALLIATIVE Diagnostic de cancer Période palliative initiale Espoir de guérison terminale d’évolution locale incurable ou de première métastase d’entrée en phase terminale A G O N I E SOINS ONCOLOGIQUES SPECIFIQUES SOINS ONCOLOGIQUES DE SUPPORT Décès

vård av obotbar sjukdom palliativ vård i livets slutskede palliativa insatser brytpunkt rädda liv förlänga liv livskvalitet livskvalitet

Brytpunkt för palliativ vård i livets slutskede Innebär att livsförlängande insatser inte längre har effekt eller att strävan mot en eventuell livs-förlängning sker på bekostnad av patientens livskvalitet Ibland distinkt i tid, ibland en process över tid Avgörande för vårdresultatet

Vilket vårdinnehåll bör vi erbjuda efter brytpunkten för palliativ vård i livets slutskede?? Medicinskt? Omvårdnadsmässigt? Strukturellt?

Vårdinnehållet skall utgå från patientens behov och vara evidensbaserat! rehabilitering omvårdnad patient & närstående medicinska insatser psykosocialt stöd

Upplägg för Socialstyrelsens riktlinjearbete för cancersjukvården Processkartläggning = Vilket tillstånd leder till vilka åtgärder (från diagnos till livets slut)? smärta smärtbehandling (t.ex. morfin, SB) Faktadokument = Vad säger litteraturen? Är åtgärderna effektiva? Är effekten bevisad? Rangordning (1-10), icke-göra, FoU

Vad har vi lärt oss av Socialstyrelsens riktlinjearbete för cancersjukvården? Flertalet av de palliativa insatserna som berörs är gemensamma för de tre cancerdiagnoserna men har bäring för andra typer av cancer och för andra diagnoser Allmänmedicin + Diagnostik + Kirurgi + Onkologi + Palliativ medicin tillsammans, leder längre än var sak för sig 1+1+1+1+1=6

Vad har vi lärt oss.…forts Vikten av vardagsetik Medicinsk frågenivå Vad kan jag som vårdare göra? Etisk frågenivå Vad bör jag som vårdare göra av det jag kan göra?

Syfte: I varje del av sjukdomsförloppet erbjuda bästa möjliga åtgärd!! såväl i början av sjukdomsförloppet… Bild från Marias rosa bandet blogg

Behoven och åtgärderna är olika men lika viktiga för patienten. …som i slutet.

Palliativa insatser före och efter brytpunkten Samma åtgärd kan ha olika prioritet beroende på när i sjukdomsförloppet åtgärden tillämpas Vissa åtgärder har högre prioritet före än efter brytpunkten t.ex parenteral nutrition vid kakexi hos patienter med fungerande GI-kanal (prio 9 vs icke-göra) Andra vice versa t.ex farmakologisk behandling av förvirringstillstånd (prio 5 vs 1)

Prioritet 1 (högsta) efter brytpunkten = samma prioritet som t. ex Prioritet 1 (högsta) efter brytpunkten = samma prioritet som t.ex. elektiv, öppen kirurgi hos patient med coloncancer Behovsanpassade insatser av ett team med läkare, sjuksköterska och omvårdnadspersonal med basal kompetens i palliativ vård med tillgänglighet dygnet runt oavsett var och av vem som vårdar Kommunikation med patient och närstående om vårdens inriktning och mål vid övergång till palliativ vård i livets slutskede (=brytpunktssamtal)

Prioritet 1 (högsta) efter brytpunkten…forts Smärtanalys och farmakologisk smärtbehandling Möjlighet till närvaro av avdelad vårdpersonal vid ångest i livets slutskede Läkemedelsbehandling av förvirringstillstånd i livets slutskede

Prioritet 2-3 efter brytpunkten = samma prioritet som t. ex Prioritet 2-3 efter brytpunkten = samma prioritet som t.ex. bröstkirurgi hos kvinna med operabel körtelpositiv bröstcancer Samordnad vårdplanering och dokumentation Växelvård på slutenvårdsenhet eller SÄBO Smärtblockad Läkemedelsbehandling av illamående i livets slutskede

Prioritet 2-3 efter brytpunkten….forts Behandling med morfin vid andnöd i livets slutskede Läkemedelsbehandling av ångest i livets slutskede Palliativt kompetensstöd till berörda vårdgivare Behovsanpassade insatser av ett multiprofessionellt team tillgängligt dygnet runt med specialiserad kompetens för patienter med komplexa behov

Övergripande kvalitetsindikatorer för cancersjukvården (10st) Användning av VAS/NRS för skattning av smärta vid metastaserad tumörsjukdom datafångst via palliativregistret Registrering av dödsfall i svenska palliativregistret www.palliativ.se Ordination av opioid parenteralt vid behov vid smärtgenombrott till patient i livets slutskede

Vårdinnehåll och vårdplats De nationella riktlinjerna ger oss vägledning om ett högt prioriterat och väldefinierat innehåll! Detta vårdinnehåll kan komma patienten till del oavsett vårdplats och oavsett vem som vårdar!

Checklista (eller varför inte ett vårdprogram!) Identifiera patienten (=allas ansvar) Gör en medicinsk bedömning (=av läkare!) Utgå från en etisk plattform Vad bör jag göra av det jag kan göra? Kommunicera resultatet med familjen och dokumentera Målsättning? Tidsramar? Vad kommer att ske? Dropp? Antibiotika?

Brytpunktssamtal Samtal med den sjuke och dennes närstående om vårdens inriktning och mål Förväntningar och önskemål Etnisk tillhörighet / kulturella skillnader Information om ”Närståendepenning”

Checklista….forts Bygg ett team runt patienten Avsluta åtgärder (medicinska och omvårdnadsmässiga) som inte gagnar patienten Anpassa medicineringen Adekvata vid behovs läkemedel Smärta Ångest Illamående Rosslighet Dyspné

människovärdesprincipen inte skada göra gott autonomi rättvisa

Checklista….forts Skatta symtom NRS/VAS Vak? Vårdplats? Kompetensstöd?

Fall Gift man, 83 år. Multipelsjuk med framförallt grav atheroskleros som resulterat i flera stroke. Är förlamad i höger sida, har talstörning och ett totalt ADL-hjälpbehov. Han vårdas i hemmet mha hustrun, hemtjänsten och distriktssköterskan. Har vårdsäng och övriga hjälpmedel. AT har varit stabilt sista året. Medicinerar med bl.a warfarin, simvastatin, betablockad och diuretika. Ikväll ringer hustrun till nattdistriktssköterskan (motsvarande) och meddelar att maken plötsligt blivit okontaktbar, har oregelbunden och rosslande andning. Vad gör vi??

Fall….forts I Sköterskan ringer upp jourhavande läkare och meddelar att hon behöver hjälp med en akut medicinsk bedömning i hemmet. Läkaren gör hembesök och noterar kliniska tecken på en förnyad stroke med medvetandesänkning och såväl rosslig som oregelbunden andning. Nytillkommen svaghet även i delar av vänster sida. Patienten bedöms vara döende.

Fall….forts II Hustrun informeras om resultatet av den medicinska bedömning dvs att: Patienten har drabbats av en ny stroke Patienten bedöms vara i livets slutskede Patienten inte får annan vård på sjukhuset än i hemmet Målet är bästa möjliga livskvalitet Möjlighet till utökad hjälp i hemmet Maken inte gagnas av parenteral vätska

Fall….forts III Hustrun väljer att fortsätta vården hemma Läkemedelsrevision genomförs Vid behovsläkemedel s.c sätts in Närståendepenningsintyg skrives Hemtjänsten informeras och utökas Hustrun meddelas när uppföljning kommer att ske och hur hon kommer i kontakt med oss Allt dokumenteras

PPP (”pang på palliation”)

Gör det enkelt!! Lite vatten! Lite kyla! Kan bli fantastiskt!

Tack för er uppmärksamhet!