Statens haverikommission Johan Gustafsson Statens haverikommission

Upplägg Kort om SHK Genomförda undersökningar Sammanfattning Efter utredningarna

Introduktion till SHK Flygvapnets haverikommission 1950-tal – 1966 Försvarets haverikommission 1966 – 1978 Civilt flyg och sjöfart – särskilda undersökningskommissioner Statens haverikommission grundades 1978 (civila och militära luftfartsolyckor) Sedan 1990 alla typer av allvarliga olyckor och tillbud Myndighet under Försvarsdepartementet

Olyckskategorier – 2 § LUO Luftfartsolyckor Sjöolyckor Järnvägsolyckor Vägtrafikolyckor och andra allvarliga olyckor (Militära olyckor)

Styrande dokument Lagen (1990:712) om undersökning av olyckor Förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor Förordningen (2007:860) med instruktion för SHK EU-kommissionens förordning nr 996/2010 om utredning och förebyggande av olyckor och tillbud inom civil luftfart EU-kommissionens förordning nr 1286/2011 om antagande av en gemensam metod för utredning av sjöolyckor och tillbud till sjöss.

Generaldirektör Administration GD-stab Avdelning 2 Avdelning 1 Sjöfart, spårtrafik, vägtrafik och andra olyckor Avdelningschef Utredare sjöfart 3 Utredare spårtrafik 3 Utredare vägtrafik, andra olyckor och räddningstjänst 1 Utredare beteendevetenskap (2) Administratör 1 Generaldirektör Administration Adm. chef Registratur, arkiv, HR, ekonomi, vaktmästeri GD-stab 2 ordförande Avdelning 2 Luftfart och militära olyckor Avdelningschef Utredare luftfart 7 Utredare militära olyckor 1 Utredare räddningstjänst 1 Utredare beteendevetenskap 1 Administratör 1

Syftet med utredningarna Klarlägga: Vad det var som hände Varför det hände Hur man kan förhindra att det händer igen Hur negativa effekter kan begränsas om det händer igen Ge underlag för: En bedömning av räddningstjänstinsatser och i förekommande fall för förbättringar av räddningstjänsten Om möjligt: Leda fram till rekommendationer i syfte att förbättra säkerheten Aldrig: Göra uttalanden om ansvar, skuld, försäkrings- eller skadeståndsfrågor

Rapporten Ska lämnas till tillsynsmyndigheten Tid Slutföra undersökningen snarast möjligt, och om möjligt inom tolv månader. Rekommendationer Ska, i tillämpliga fall, riktas till tillsynsmyndigheten … eller till den myndighet, vars ansvarsområde olyckan eller tillbudet berör. Ska utformas på ett sådant sätt så att de inte ger upphov till en förmodan om skuld eller ansvar … .

Vad utreds inom spårtrafik? Olyckor Kollisioner mellan spårfordon, urspårningar och andra händelser med betydelse för säkerheten, om de har medfört att: a) minst en person har avlidit eller minst fem personer har blivit allvarligt skadade, eller b) de sammanlagda kostnaderna för skadorna vid tiden för händelsen uppskattas till ett belopp motsvarande minst två miljoner euro

Vad utreds inom spårtrafik (forts.)? Allvarliga tillbud Tillbud till olyckor undersöks om tillbudet inneburit allvarlig fara för att en olycka skulle inträffa eller om tillbudet tyder på ett väsentligt fel hos spår-fordonet eller spåranläggningen eller på andra väsentliga brister i säkerhetshänseende.

Vad utreds inom spårtrafik (forts.)? SHK får även utreda andra typer av olyckor och tillbud om det är motiverat från säkerhetssynpunkt. Vid den bedömningen ska särskilt hänsyn tas till: olyckans eller tillbudets omfattning, om olyckan eller tillbudet utgör en del av en serie olyckor eller tillbud av betydelse för systemet som helhet,  olyckans eller tillbudets inverkan på järnvägssäkerhet inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) och Schweiz, samt, framställningar från infrastrukturförvaltare (spårinnehavare), järnvägsföretag, Transportstyrelsen eller från någon annan stat inom EES eller Schweiz.

Utredningar rörande arbete i spårmiljö En obligatorisk: Olyckan i Kimstad, 2010-09-12 En omkommen, åtta allvarligt skadade Skador ~ 100 milj

Utredningar rörande arbete i spårmiljö (forts) Tre utredningar, annan händelse, eller … serie av olyckor eller tillbud av betydelse för systemet som helhet: Olycka i Linghem 2010-02-01 Olycka i Karlberg 2010-06-04 Tillbud Skavstaby 2010-11-17

Aktörer Tillsynsmyndigheter Trafikverket Entreprenören Transportstyrelsen Arbetsmiljöverket Trafikverket Entreprenören

Transportstyrelsen Krav på säkerhetsstyrningssystem hos infrastrukturförvaltare Järnvägsstyrelsens trafikföreskrifter A-skydd: Ska planeras i förväg av spårentreprenören som ska göra en arbetsplan som ska godkännas av trafikledningen. Särfall: Om ett A-skydd behöver anordnas med kort varsel och därför inte kan förplaneras får det direktplaneras.

Arbetsmiljöverket Arbetsmiljölagen Arbetsmiljöförordningen Viktigt att arbetet planläggs och anordnas så att det kan utföras i en sund och säker miljö. Arbetsmiljöförordningen Tillbud som inneburit allvarlig fara för liv eller hälsa ska anmälas Systematiskt arbetsmiljöarbete … arbetsgivarens arbete med att undersöka, genomföra och följa upp … att ohälsa och olycksfall i arbetet förebyggs … .

Trafikverket Upphandling enligt FU 2000 Säkerhetsstyrningssystem Krav på den som ansvarar för säkerhetsåtgärderna Krav på lokal information Krav på skydds- och säkerhetsplanering Säkerhetsstyrningssystem … förfaranden som ska trygga en säker verksamhet … hantera risker, inkl. anlitade entreprenörer … ska utvärderas genom regelbundna säkerhetsrevisioner

Entreprenören Systematiskt arbetsmiljöarbete … arbetsgivarens arbete med att undersöka, genomföra och följa upp … att ohälsa och olycksfall i arbetet förebyggs … .

Sammanfattning

Trafikverket Upphandling enligt FU 2000 Krav på den som ansvarar för säkerhetsåtgärderna Samtliga var behöriga Krav på lokal information Ingen dokumentation över att personalen hade tagit del av lokal information Krav på skydds- och säkerhetsplanering Ingen förplanering av de aktuella arbetena En dokumenterad direktplanering

Trafikverket Säkerhetsstyrningssystem … förfaranden som ska trygga en säker verksamhet Fanns regler … hantera risker, inkl. anlitade entreprenörer Fanns strategier … ska utvärderas genom regelbundna säkerhetsrevisioner Ingen av de undersökta entreprenörerna/entreprenaderna hade reviderats av Trafikverket Inga verifieringar hade skett som hade relevans för händelserna

Entreprenören Systematiskt arbetsmiljöarbete … arbetsgivarens arbete med att undersöka, genomföra och följa upp … att ohälsa och olycksfall i arbetet förebyggs … . Skydds- och säkerhetsplanering: Ingen detaljerad skydds- och säkerhetsplanering Ingen uppföljning av skydds- och säkerhetsplaneringar

Tillsynsmyndigheterna Inte en del av företagens egna arbete Transportstyrelsen Ingen verifiering av att reglerna för arbete i spår följs Arbetsmiljöverket Inte närmare undersökt

Efter utredningarna

Uppföljning av rekommendationer SHK har normalt inget uppdrag att kontrollera om svaren på tidigare avgivna rekommendationer har blivit genomförda men, Vid ny undersökning av liknande händelse, del av utredningen att titta på tidigare rekommendationer

2012: 34 anmälningar från Transportstyrelsen om olyckor eller tillbud till påkörning Påkörning av spårgående grävlastare i Hestra, grävlastaren befann sig på samma spår som tåget. 2013: Tranås, ett godståg körde på en spårgående grävlastare som positionerade sig på intilliggande spår.

Tack för uppmärksamheten