Nära vård Norra Skaraborg

Nära vård Norra Skaraborg ”En sammanhållen och tillgänglig nära vård och omsorg som skapar trygghet och delaktighet för invånarna i Norra Skaraborg” Nära vård Norra Skaraborg

Nära vård Norra Skaraborg Projektet leds av en politisk styrgrupp med representanter från: Östra hälso- och sjukvårdsnämnden Tandvårdsstyrelsen Styrelsen för Skaraborgs Sjukhus Mariestad kommun Styrelsen för Närhälsan Töreboda kommun Styrelsen för regiongemensam hälso- och sjukvård Gullspångs kommun Privata vårdcentralerna Styrelsen för Habilitering & Hälsa Beredningsgrupp En representant från varje part. Vid behov adjungeras ytterligare personer. Projektledare Eva-Marie Gustafsson SkaS Sara Larsson Mariestads kommun Nils-Gunnar Främberg Primärvården

Nära vård Norra Skaraborg Består av sex delområden: Mobil Närvård, Nära vård och omsorg, Förebyggande vård och omsorg, Organisering och finansiering, Forskning och utveckling Genomförandefas 1/12 2016 – 31/12 2018, har förlängts tom 31/12 2019 Ska utgå från den statliga utredningen om effektiv vård (SOU 2016:2) och fortsatt det nationella uppdraget till Anna Nergårdh: God och Nära vård Omställningen VG: Nära vård Pilotprojekt i Västra Götaland

Projektmål Identifiera vad Nära vård norra Skaraborg ska innehålla, hur det ska organiseras, finansieras, ledas och styras Utifrån målbild, genom olika delprojekt, utveckla vårdformer som tillgodoser en nära vård och omsorg för invånarna i norra Skaraborg Förstudie: Kartläggning av vårdkonsumtionen i MTG. Huvuddiagnoser som rör stora patientgrupper, vanligt förekommande hos befolkningen och/eller individen samt många vårdkontakter inom sjukhusvården. psykiatriska sjukdomar​ sjukdomar i cirkulationsorganen​ sjukdomar andningsorganen​ tumörsjukdomar​ sjukdomar i ögat, örat och närliggande organ skador och förgiftningar etc. sjukdomar i muskuloskeletala systemet

Nära vård Norra Skaraborg Prioriterade områden Delområde 1 Mobil Närvård  Mobil Närvård barn och unga 1a Mobil Närvård psykiatri och missbruk 1b  Delområde 2 Nära vård och omsorg Samverkan och samarbete mellan sjukhus och primärvård ex hjärtsvikt Utveckla dagsjukvården Vård på rätt vårdnivå- samverkan med ambulans Delområde 3 Förebyggande vård Etablera multiprofessionella team – förebyggande vård, rehabilitering och omsorg     2019-07-17 Nära vård Norra Skaraborg

NÄRA VÅRD NORRA SKARABORG DEFINITION AV NÄRA VÅRD ”Nära vård innebär att vård och omsorg ska ges nära befolkningen och när så krävs, koppla samman resurser från kommuner, primärvård, rehabilitering, habilitering, tandvård och sjukhus utifrån individens behov med syfte att ge en god och sammanhållen vård och omsorg.”

NÄRA VÅRD SKA ERBJUDA insatser för vårdbehov som är vanligt förekommande hos befolkningen och/eller individen förebyggande insatser för individer med risk för ohälsa. Nära vård ska erbjudas under förutsättning att det är samhällsekonomiskt gynnsamt och kompetensmässigt möjligt.

PROJEKTETS MODELL NÄRHET FÖR INDIVIDEN RELATION Kontinuitet Trygghet Samordning Kompetens TILLGÄNGLIG- HET Öppettider Kontaktmöjligheter Fysiska möten Digitala möten GEOGRAFI

VERKSAMHETER INOM NÄRA VÅRD NÄRHET FÖR INDIVIDEN VERKSAMHETER INOM NÄRA VÅRD TILLGÄNGLIG- HET RELATION Kommun Elevhälsa Familjecentral Kommunal vård och omsorg Korttidsvård 24/7 1177 Ambulans/Bedömningsbil Primärvård Vårdcentral/Jourcentral Läkare i beredskap för kommunal hälso- och sjukvård Mödravårdscentral Ungdomsmottagning Rehabmottagning Service Lab Röntgen Mobila team Närsjukvårdsteam Hemsjukvårdsläkare Palliativt team Psykiatriskt team Demens Stroke Specialistvård SkaS Habilitering och hälsa Tandvård GEOGRAFI

OLIKA SÄTT ATT KOPPLA IHOP RESURSER NÄRHET FÖR INDIVIDEN TILLGÄNGLIG- HET RELATION GEOGRAFI OLIKA SÄTT ATT KOPPLA IHOP RESURSER Nätverk Organisationsöverskridande team Integrerade arbetssätt Gemensamma processer SIP (Sammanhållen individuell plan) Teamkonferenser

PROCESS – PATIENT MED HJÄRTSVIKT FEM DELPROJEKT PROCESS – PATIENT MED HJÄRTSVIKT FÖREBYGGANDE TEAM – ÄLDRE VÅRD PÅ RÄTT NIVÅ – AMBULANS I SAMVERKAN STÖD OCH VÅRD – BARN OCH UNGA DAGSJUKVÅRD

PROCESS – PATIENT MED HJÄRTSVIKT Delprojekt 1 PROCESS – PATIENT MED HJÄRTSVIKT I samverkan vidareutveckla en nära vård av god kvalitet som leder till att vårdnivån överensstämmer med patientens behov NÄRHET FÖR INDIVIDEN RELATION Kontaktsjuksköterska Lokal uppföljning Samordnad TILLGÄNGLIGHET Telefontid Direktkontakt Hembesök Behandling geografiskt nära information Samordning vårdgivare Lärande nätverk Personalutbildning RELATION TILLGÄNGLIG- HET GEOGRAFI GEOGRAFI Vård på primärvårdsnivå i första hand

FÖREBYGGANDE TEAM – ÄLDRE Delprojekt 2 FÖREBYGGANDE TEAM – ÄLDRE Stärka individens egna resurser för att bibehålla hälsa och självständighet och därigenom senarelägga behovet av vård och omsorg NÄRHET FÖR INDIVIDEN MÅLGRUPP Äldre kommuninvånare som har behov av råd och stöd i sin vardag för att bibehålla hälsa och självständighet. Särskilt avses personer som inte tidigare haft regelbunden och nära kontakt med vård och omsorg. RELATION Stärkt hälsoinsikt Multiprofessionellt TILLGÄNGLIGHET Hembesök ”En väg in” TILLGÄNGLIG- HET stöd Samordnade insatser RELATION GEOGRAFI GEOGRAFI Finns på primärvårdsnivå

Förebyggande team - Äldre (Multiprofessionellt team) Sjuksköterska Arbetsterapeut Biståndshandläggare Utifrån behov: Andra professioner Läkare Dietist Sjukgymnast/fysioterapeut Tandvård Initialt kommer samtliga tre professioner vara med

STÖD OCH VÅRD – BARN OCH UNGA Delprojekt 4 STÖD OCH VÅRD – BARN OCH UNGA Tidiga och samordnade insatser på ”hemmaplan” som underlättar barn och föräldrars situation NÄRHET FÖR INDIVIDEN RELATION Kontaktpersoner Multiprofessionellt team med vårdcentral och kommun Vårdcentral med särskilt uppdrag Specialister i teamet vid behov TILLGÄNGLIGHET Information på hemsidor Tidiga insatser Tydlig info om generella insatser TILLGÄNGLIG- HET RELATION GEOGRAFI GEOGRAFI Insatser på hemmaplan

Arbetsmodell- Nära stöd och vård Specialistnivå Problem identifierat Familjen kontaktas direkt och arbetet sker, oavsett i vilka instanser, tillsammans med barnet och vårdnadshavare Team för nära stöd och vård Skola Elevhälsa Socialtjänst Vårdcentraler Eventuellt specialistvård Specialistnivå BUP Barnmedicin Barnhabilitering Socialtjänst Identifierat problem. Generella insatser Går har en grund i att alla barn och unga ska må bra, både genom direkta insatser till barn och unga men även insatser till vårdnadshavare. Kommer problemet att åtgärdas inom ramarna för de generella insatser dom finns? Hjälp i så fall barnet till dessa. Generella insatser ska finnas i varje kommun. Insatserna bör ha en tydlig information om vad som finns att tillgå för generella insatser i just den kommunen. Generella insatser innebär erbjudanden som erbjuds alla utan ansökan, beslut mm. Flera av de generella insatser som finns för barn och unga ingår i andra uppdrag för kommunen t ex förskola och skola, andra är frivilliga för kommunen som tex fritidsgård, öppen förskola mm. Flera av insatserna kräver en medverkan från någon annan part t ex familjecentral, för att få kalla sig familjecentral ska det finnas medverkan från Primärvård, socialtjänst och öppen förskola. Föreningslivet är också en stor aktör för generella insatser. Medverkan i de generella insatserna är oftast utan kostnad för den som deltar men ibland tas en mindre avgift ut som t ex medlemsavgift. 2) Är problemet inte av den karaktär som går att lösa inom ramarna för generella insatser? Ska barnet lotsas till någon av de andra funktionerna Primärvård, socialtjänst, förebyggande, skola/elevhälsa? 3) Är problematiken av sammansatt karaktär så att flera funktioner måsta involveras? I dessa fall ska barnet lotsas till Nära stöd- och vårdteamet. I teamet sker Bedömning Utredning Kartläggning Föräldrastöd/samtal Individuella insatser Familjesamtal/behandling Föräldra-barngrupper Kombination av insatser Samverkan alt hänvisning till andra aktörer/specialistvård Vid allvarliga problem t ex suicidalitet, cancer, sexuella övergrepp går ärendet direkt till socialtjänst för skydds- och förhandsbedömning eller specialistsjukvård. Ja Utse kontakt- person som följer familjen Behöver fler än en instans kopplas in? Ja Kan vi lösa problemet i egna verksamheten? Nej Nej Lotsa till aktuell instans -Primärvård -Socialtjänst/förebyggande -Förskola/skola -Elevhälsa

VÅRD PÅ RÄTT NIVÅ – AMBULANS I SAMVERKAN Delprojekt 3 VÅRD PÅ RÄTT NIVÅ – AMBULANS I SAMVERKAN Utveckla arbetssätt som skapar en trygg och säker vårdkedja vid behov av akut/oplanerad vård NÄRHET FÖR INDIVIDEN RELATION Kommunikation via SAMSA Samordning oplanerade insatser Lärande nätverk TILLGÄNGLIGHET Dygnet runt RELATION TILLGÄNGLIG- HET GEOGRAFI GEOGRAFI Vårdinsatser i hemmet

Delprojekt 5 DAGSJUKVÅRD Personer som bor i Norra Skaraborg ges möjlighet att få viss medicinsk behandling utförd Nära eller i hemmet NÄRHET FÖR INDIVIDEN RELATION God kontinuitet Samordning för patienten Kontaktnät specialiteter Nätverk övriga strukturer TILLGÄNGLIGHET Telefon Hembesök Flexibla öppettider RELATION TILLGÄNGLIG- HET GEOGRAFI GEOGRAFI Finns i Mariestad

Vårdsamverkan Skaraborg Webbadress: http://www/vardsamverkan.se/skaraborg/