Introduktion för nya medlemmar i operativa ledningsgrupper - OLG

Det finns många anledningar till att samverkan/samarbete/samhandling behövs Delen med kroniska sjukdomar ökar och kommer fortsätta så. Vi blir äldre och äldre... Dessutom är vården sällan koordinerad utan kontakterna är många.  I målgrupper med omfattande behov av vård och omsorg måste vi se hela människan hela dygnet

Personalbrist kommer inom de flesta verksamheter.... För att möta upp detta  behöver vi ha nya arbetssätt och arbeta mer tillsammans över gränserna

Vårdsamverkan - Mål och syfte Vårdsamverkans syfte är att stärka samverkan mellan primärvård, sjukhusvård och den kommunala vård- och omsorgen för att tillförsäkra vårdtagaren en god och säker vård. Målet är att verka för en god sammanhållen vård på rätt vårdnivå, för individer med behov av vård och omsorg, mestadels äldre. Vården ska utgå från individens behov och delaktighet. Vården ska utgå från individens behov och delaktighet – Inte från respektive organisations förutsättningar/möjligheter (och omöjligheter…)

Samverkansgrupper inom Vårdsamverkan Geriatrik Demens och Palliativ vård är en av tre samverkansgrupper under styrgruppen för Vårdsamverkan.  Målet för gruppens arbete är att verka för en god sammanhållen vård till de individer som har omfattande vård och omsorgsbehov. De största målgrupperna är äldre, personer med demens, palliativ vård och stroke.

Samverkan Arbetet i samverkansgruppen ska utgå från nedanstående förhållningssätt: Samsyn, samverkan och samarbete mellan huvudmännen och professioner Vård och omsorg på rätt nivå där den gör mest nytta God och säker vård och omsorg

Samverkanstrappan – att komma vidare till ett ”mobilt närvårdssystem” Samhandling Samarbete Samsyn Samtal Samhandling när involverade aktörer agerar och uppfattas Som en gemensam aktör Samarbete för att uppnå gemensamma mål men i huvudsak arbetar varje organisation för sig Samma syn om vad samverkan ska leda till, Hur det ska gå till Samtal om hur samverkan ska gå till, olika åsikter, tydligt åtskilda aktörer

Operativ Ledningsgrupp (OLG)  Består av representanter med beslutsmandat från närvårdsområdet samt Närvårdskoordinatorer Kommunrepresentant – Socialchef/Vård- och omsorgschef/Sektorschef från kommunerna i området Privat och offentlig Primärvård – Verksamhetschef/Vårdcentralschef Privat och offentlig Primärvårdsrehab – Rehabchef Representant från sjukhus – Verksamhetschef Närvårdskoordinatorer A och O för arbetet i OLG:  Gemensam samsyn och förståelse för varandras organisationer. Jämbördigt delägarskap. Få bort stuprörstänkandet. Representant från rehab finns inte i alla OLG.

Gemensam operativ ledning Arena för regelbunden samverkan Gemensam värdegrund Se nyttan för den enskilde individen Gemensamma mål Skapa förutsättningar Efterfråga resultat Uppföljning utveckling Idégivare Korta beslutsvägar Viktigt med rätt sammansättning i gruppen! Personer med beslutsmandat. Prioriterad grupp, inte skicka ersättare osv.

Vårdsamverkan Skaraborg Regionalt Ledningsråd Vårdsamverkan Skaraborg PSS VVG Styrgrupp Vårdsamverkan AU + Beredning SG* BoU SG* VPoM SG* GDP FoU PSG** Nätverksorganisation med tydliga lednings- och stödstrukturer. Viktigt att ha en röd tråd genom de olika nivåerna för att ha kunskap för beslut och att kommunikationen når fram. Ordförande i varje OLG finns med i Samverkansgruppen. Någon från Samverkansgruppen finns med I Vårdsamverkans styrgrupp samt Vårdsamverkan Västra Götaland (VVG). Koordinatorerna i varje område finns med i OLG och en koordinator från varje område finns med i Samverkansgruppen. Förslaget är slå samman SVPL gruppen’s och Implementeringsgruppen’s uppdrag för att skapa en ny gruppering (Arbetsgrupp sammanhållen vård och omsorg). Denna gruppering tar över de uppdrag/frågor som Implementeringsgruppen och VPL-gruppen drivit samt tillägg av SIP och NPÖ Denna gruppering kommer att vara underliggande den regionala gruppering som instiftas i samband med omstruktureringen (Regionalt ledningsråd). Beroende på vilka uppdrag som hamnar hos den regionala grupperingen så kan uppdragen för det delregionala ledningsrådet ändras. Ledningsrådet på delregional nivå har deltagare i det regionala ledningsrådet. I nuläget är tanken att ledningsrådet ska handhava: Frågor som rör: IT-tjänsten SAMSA, handhavande av processen samverkan vid in- och utskrivning från sluten hälso- och sjukvård, SIP samt NPÖ ASVO*** * SG = Samverkansgrupp ** PSG = Patiensäkerhetsgruppen *** ASVO = Arbetsgrupp sammanhållen vård och omsorg Väst- bus Tre- part OLG V, N, S BoU= Barn och Unga VPoM= Vuxna, Psykiatri och Missbruk GDP= Geriatrik, Demens, Palliativ vård och Stroke

Vårdsamverkan Skaraborg - Närvårdsarbetet Ledningsstruktur Styrgrupp Vårdsamverkan Samverkan geriatrik, demens, palliativ vård och stroke Operativa ledningsgrupper Samverkan i varje kommun Stödstruktur Nätverksträffar ”teamarbete” närmast individen Utvecklings grupper vård i livet slut Utvecklingsgrupp stroke Hemsjukvårdsläkare Närsjukvårdsteamen Lärande nätverk Koordinatorer Implementering och utveckling Anordna och planera lärande nätverksträffar, utbildningsdagar Följa upp resultat Tre ”ben” som är lika viktiga för att det operativa arbetet ska utvecklas, implementeras och följas upp Lärande Nätverk: Nätverksträffar Mobil Närvård (närsjukvårdsteam, palliativa team, hemsjukvårdsläkare samt representanter från kommunens personal) Hemsjukvårdsläkare Utvecklingsgrupp vård i livets slut Utvecklingsgrupp stroke Närsjukvårdsteam Demens och Psykisk ohälsa Gemensamt OLG

Samverkansgrupp Geriatrik, Demens, Palliativ vård och Stroke http://www.vardsamverkan.se/organisation/delregionalvardsamv erkan/skaraborg/Samverkansomraden/geriatrik-demens- palliativ-vard/ Ligger under Dokument - Uppdrag

Operativ ledningsgrupp - OLG http://www.vardsamverkan.se/organisation/delregionalvardsamv erkan/skaraborg/Samverkansomraden/geriatrik-demens- palliativ-vard/ Ligger under Dokument - Uppdrag

Koordinatorer http://www.vardsamverkan.se/organisation/delregionalvardsamv erkan/skaraborg/Samverkansomraden/geriatrik-demens- palliativ-vard/ Ligger under Dokument - Uppdrag

Koordinatorernas uppgifter

Styrande dokument http://www.vardsamverkan.se/organisation/delregionalvardsamv erkan/skaraborg/Samverkansomraden/geriatrik-demens- palliativ-vard/  

Mobil Närvård Är en del av ovan beskrivna...

Ingen får falla mellan stolarna I övergångarna mellan vårdgivare och olika organisationer ramlar många mellan stolarna. Någon tar hand om magen, en annan om benen och en tredje om yrseln. Men personer med flera sjukdomar som ofta påverkar varandra. behöver någon som tar ansvar för helheten – hela människan hela dygnet. Dessutom påverkar personens situation socialt, existentiellt, fysiskt och psykiskt dennes vardag Ingen får ramla mellan stolarna – varken patienter, närstående eller personal. Vi vill istället skapa en soffa utan ens dynor där ingen ramlar emellan

FRÅN ”Patienten i fokus” TILL ”Patientens fokus” Pilarna beskriver om vård och omsorg kommer till patienten eller om patienten själv för söka och koordinera den Sjukhus-vård Mobilt palliativt team Akut-besök sjukhus Mobil hemsjukvårds-läkare Närsjuk-vårdsteam Vård-central Direkt-inläggning sjukhus Hem-tjänst Hem-tjänst Korttids-plats Direkt inläggning korttid Hem-sjukvård Hem-sjukvård Ingen samordning Spridda insatser / dålig kvalitet Dåligt utnyttjade resurser Stora kostnader Helhetsansvar God kvalitet Använda våra resurser effektivt och gemensamt Minskade kostnader Att gå från vård ”vid behov” till förutsägbarhet och därigenom möjligheter att planera resurser Traditionell modell till vä. Utgår från sjukdom/diagnos Patient/anhörig får själv koordinera vården. Vår modell till hö. Utgår från symtom /situation. Vi vill gå från vård Vid behov ( akut när det gått för långt reaktivitet till proaktivitet. Viktigt att alla samarbetar ( även med övriga vårdsystemet ) så inte nya ”stuprör” bildas.

Hemmet som gemensam arena Närsjukvårdsteam  demens/psykisk ohälsa Mobilt närsjukvårdsteam Mobilt palliativt team Kommunal vård och omsorg Mobil hemsjukvårdsläkare För att allt detta ska fungera behövs en gemensam ledningsgrupp. Vi arbetar tillsammans i patientens hem… Ledning i samverkan mellan huvudmännen

Övre delen är den traditionella. Den är insats styrd. Vi har en massa kompetenser som vi fyller olika separata mottagningar, enheter osv med. Sist försöker vi placera in patienten I detta system. Nedre delen är det vi jobbar för nu. Den är individ styrd. Vi har individen med sina symtom och sin situation. Vilka kompetenser behöver vi för att möta upp detta och hur förmedlar vi vård och omsorg på bästa sätt? För oss är det mestadels I hemmet för dom som önskar detta. Sist försöker vi organisera oss

Hemsjukvårdsläkare Team tillsammans med professioner från kommunal hemsjukvård Kontinuitet och personcentrerat arbetssätt Mestadels planerade hembesök Proaktivt arbetssätt, SIP, Medicinska vårdplaner, läkemedelsgenomgångar Ansvarar för hemsjukvårdspatienter (ca 250-300 per heltid) Utgår från Vårdcentralen

Arbetssätt - Hemsjukvårdsläkare Ovan beskrivna arbetssätt är framtagna av hemsjukvårdsläkarna gemensamt på en nätverksträff för Mobila hemsjukvårdsläkare. Vanja animerar 

Mobilt Närsjukvårdsteam Arbetssättet är symtom- och situationsorienterat i stället för diagnosorienterat, vilket syftar till ett personcentrerat arbetssätt.   Syftet med närsjukvårdsteamet är att ge individanpassad, trygg   och samordnad vård, där helhetssynen är viktig. Teamet består av specialistläkare, sjuksköterskor och kurator. Ca 25-30 patienter inskrivna samtidigt i teamet Rutiner finns för snabb inskrivning i slutenvård och ökade kommunala insatser i hemmet eller korttidsvistelse I västra Närsjukvårdsteamet är arbetstrapeut och fysioterapeut knutna till teamet och är en länk till kommunrehab och/eller Primärvårdsrehab. Ser patienten med "dessa glasögon" och bidrar till helhetsbedömningen..  I Söder och Norr arbetar teamet tillsammans med kommunrehab och/eller Primärvårdsrehab. (Beroende på om patienten har kommunal hemsjukvåreller inte) Vägledande inskrivningskriterier NSVT Patienten bör ha hemsjukvård. Minst tre av följande kriterier bör vara uppfyllda: - tre eller fler kroniska diagnoser - inlagd på sjukhus tre gånger eller mer de senaste tolv månaderna - sex stående mediciner eller fler (exkl. ögondroppar, salvor etc.) - klarar ej sin personliga vård - 75 år eller äldre.

Palliativt team Specialiserad palliativ vård i hemmet i samverkan med kommunens hemsjukvård. Ca 150 patienter inskrivna samtidigt i palliativa teamen i Skaraborg Teamet består av läkare, sjuksköterskor och kurator med specialistkunskap inom palliativ vård och omsorg. Inskrivningskriterier: - Patientens önskemål - Progressiv obotlig sjukdom främst cancer - Besvärande komplexa symtom eller andra särskilda behov - Informerande samtal mellan ansvarig läkare och patienten om att vårdens mål ändras till symtomlindring och bästa möjliga livskvalité (brytpunktsamtal) - Förväntad kort överlevnad - Över 18 år Kontakt: Remiss från behandlande läkare

Arbetssätt för Mobil närvård Arbetar tillsammans med den kommunala hälso- och sjukvården i patientens hem Gemensamma hembesök tillsammans med kommunens personal  Individens fasta vårdkontakt  Kontinuitet Trygg individ – trygg hemsjukvård Möjlighet till direktinläggning på specialistavdelning inom SkaS. I väster även på Hospice

Att lyckas tillsammans! Vad kan jag bidra med ?