Förslag överenskommelse och riktlinje Samverkan vid utskrivningar från sluten hälso- och sjukvård Datum: 2017-05-19 Version: 1.0 Framtaget av: Ida Wernered & Viktor Storberg

Samverkan vid utskrivning Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård syftar till att personer som inte längre har behov av den slutna vårdens resurser så snart som möjligt ska kunna lämna den slutna vården på ett tryggt, säkert och effektivt sätt. Föreslås att träda i kraft 1 januari 2018. Omfattar personer som har behov av samordnade insatser och som ska skrivas ut från slutenvården. Gäller alla patientgrupper i alla åldrar. 2017-05-19 Strategiska beredningsgruppen

Vad är problemet och lösningen? Nuvarande vårdplaneringsflöde Den samordnande planeringen börjar för sent Kommun och öppenvård får bristfällig information Problem Brister i samordning Inskrivnings-meddelande Förplanering SIP Fast vårdkontakt Meddelande om utskrivningsklar Kallelse till SIP Information vid utskrivning Upprätta eller uppdatera SIP Följa upp Inskrivnings- meddelande Kallelse och underlag till vårdplanering Vårdplan Utskrivnings-meddelande Information vid utskrivning Framtida utskrivningsprocess Fast vårdkontakt i öppenvården samordnar och planerar tillsammans med berörda enheter Högre grad av krav på information vid utskrivning Den samordnande planeringen börjar vid inskrivningen Lösningar 2017-05-19 Strategiska beredningsgruppen

Var uppstår risker för vårdskador? Inskrivnings-meddelande Förplanering SIP Fast vårdkontakt Meddelande om utskrivningsklar Kallelse till SIP Information vid utskrivning Upprätta eller uppdatera SIP Följa upp Var uppstår risker för vårdskador? Personen/närstående vet inte vad som ska hända efter utskrivning och vem som ska göra vad eller vem de ska vända sig vid försämring etc. Otrygghet med risk för åter inskrivning. Informationen vid inskrivning är bristfällig till slutenvården. Olika tillämpningar om utskrivningsklar. Kommun och öppenvård får bristfällig information. Planerade insatserna är inte tillgängliga eller säkerställda att de blir tillgängliga. Brister i förplanering 2017-05-19 Strategiska beredningsgruppen

Överenskommelsen - vad är nytt? Rätten till en samordnad individuell plan. En enda plan i stället för flera. En initial planering i slutenvården och en fördjupad i personens hem. Planeringen för utskrivning ska starta när meddelande om inskrivning skickats till berörda parter. Den landstingsfinansierade öppna vården får ett utvidgat uppdrag som fast vårdkontakt. Det kan vara en vårdcentral eller en öppenvårdsmottagning. Utskrivning sker årets alla kalenderdagar. Villkoren för kommunens betalningsansvar blir ändrade. Nuvarande betalningsansvarslag upphör. 2017-05-19 Strategiska beredningsgruppen

Promemoria övergångsbestämmelser Övergångsbestämmelse från och med 2 januari 2018. Kommunen har betalningsansvar för personer som skrivs ut från sluten psykiatrisk vård från att slutenvården underrättar kommunen ett meddelande om utskrivningsklar med 30 dagar i stället för 30 vardagar. Huvudmännen ska komma överens om betalningsansvar för denna målgrupp inför 2019. 2017-05-19 Strategiska beredningsgruppen

Inskrivningsmeddelande När den behandlande läkaren bedömer att personen kan komma att behöva insatser från socialtjänsten, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppna vården efter det att personen har skrivits ut, ska den slutna vården underrätta de berörda enheterna om denna bedömning genom ett inskrivningsmeddelande inom 24 timmar. Detta kan ske utan personens samtycke. Innehåller beräknad tidpunkt för utskrivning. Inskrivningsorsak (kräver personens samtycke). 2017-05-19 Strategiska beredningsgruppen

Strategiska beredningsgruppen Förplanering SIP SIP-processen börjar efter att inskrivningsmeddelande är skickat. Alla berörda enheter ska börja sin planering utan dröjsmål även om fast vårdkontakt inte hunnit utses ( i de fall det saknas en sådan). 2017-05-19 Strategiska beredningsgruppen

Strategiska beredningsgruppen Fast vårdkontakt Verksamhetschefen vid mottagande enhet (av inskrivningsmeddelande) inom landstingsfinansierad öppen vård och/eller primärvård ska utse fast vårdkontakt för personen om hen inte redan har en sådan. Den fasta vårdkontaktens ansvar är att driva samordning och planering för att upprätta en SIP vid utskrivning eller uppdatera en befintlig SIP. 2017-05-19 Strategiska beredningsgruppen

Strategiska beredningsgruppen Utskrivningsklar Utskrivningsklar innebär ett ställningstagande för den behandlande läkaren om att personen inte längre har behov av slutenvårdens medicinska resurser och att behovet av insatser från öppen vård, kommunal hälso-och sjukvård och/eller socialtjänst är fastställda, att en förplanering ska vara påbörjad, att personens behov av samordnade insatser är tillgodosedda eller kommer att bli det. 2017-05-19 Strategiska beredningsgruppen

Strategiska beredningsgruppen Följande ska vara uppfyllt innan en person kan bedömas som utskrivningsklar Personen fått muntlig och skriftlig information inför utskrivning. Personen har fått uppgifter om fast vårdkontakt i öppenvården. Nödvändig information har överförts till berörda enheter som har fått ett inskrivningsmeddelande. Nödvändiga läkemedel, specifikt förbandsmaterial, nutritionsprodukter, hjälpmedel och medicinskteknisk utrustning är tillgängliga för personen efter utskrivning. 2017-05-19 Strategiska beredningsgruppen

Upprätta eller uppdatera SIP SIP ska utgå från den enskildes behov och önskemål och pågående insatser – bedömningar kopplat till dessa behöver vara tillgänglig vid mötet. Vem som ska följa upp planen beslutas under mötet när man upprättat den samordnade individuella planen. Fast vårdkontakt behöver inte vara den som ska följa upp planen utan detta beslutas vid upprättandet eller uppdateringen. 2017-05-19 Strategiska beredningsgruppen

Strategiska beredningsgruppen Vad måste vi göra? Möjliggöra högre delaktighet för personer och närstående. Användning av teknik stödjer effektiva arbetssätt. Säkerställa informationsöverföringen i alla led i hela processen. Samverka i ett tidigt skede om gemensamma frågor, se över rutiner med mera. Utveckla arbetssätt i samverkan för ständiga förbättringar. Utveckla uppföljningen. Vi bygger en ny utdatalösning. 2017-05-19 Strategiska beredningsgruppen

Gemensamma handlingsplaner Titta på varandras underlag exempelvis följ upp utskrivningsprocessens effektivitet, kostnader och den enskildes upplevelse av trygghet med mera. Upprätta en handlingsplan med åtgärder/aktiviteter och vem som är ansvarig för vad. Uppföljning av gemensam plan och hur ofta. Rapportera en gång i månaden till ansvarig nämnd/styrelse/ledning. Vara transparanta. Lär av andra. 2017-05-19 Strategiska beredningsgruppen

Villkor för kommunens betalningsansvar Slutenvården ska ha skickat: ett inskrivningsmeddelande, meddelande om utskrivningsklar. Den fasta vårdkontakten ska ha skickat en kallelse till samordnad individuell planering. Om en enskild inte kan skrivas ut från den slutna vården på grund av att sådana insatser som den landstingsfinansierade öppna vården är ansvarig för inte är tillgängliga, eller det inte är klarlagt om sådana insatser är tillgängliga utfaller inget betalningsansvar. . 2017-05-19 Strategiska beredningsgruppen

Strategiska beredningsgruppen Ekonomisk reglering Beräknas på totalt antal dagar från utskrivningsklar till utskriven per månad. Inträder då genomsnittsvärdet överstiger tre kalenderdagar. Om genomsnittsvärdet överskrids ska en gemensam åtgärdsplan upprättas och genomföras. Om en kommun överskrider genomsnittsvärdet fortsatt efter tre månader i följd utfaller ett betalningsansvar till Västra Götalandsregionen. 2017-05-19 Strategiska beredningsgruppen

Strategiska beredningsgruppen Ekonomisk reglering Om en kommun överskrider genomsnittsvärdet tre månader i följd utgår betalningsansvar för kommunen. Betalningsansvaret faller ut tre dagar efter att slutenvården skickat meddelande om utskrivningsklar. 6000 SEK. Räknas om i enlighet med prisutvecklingen. För att komma ”in i värmen igen” måste en kommun visa på genomsnittsvärdet under tre kalenderdagar i tre sammanhållna månader. 2017-05-19 Strategiska beredningsgruppen

Back up-lösning - om parterna inte upprättat överenskommelse Om huvudmännen inte kommer överens ska kommunens betalningsansvar inträda tre dagar efter det att den slutna vården har underrättat berörda enheter i kommunen om att personen är utskrivningsklar. 6000 SEK/vårddygn. Meddelande om utskrivnings ska skickas före klockan 12:00, meddelande därefter startar kommunens betalningsansvar dagen därpå. 2017-05-19 Strategiska beredningsgruppen

Viktiga förutsättningar Uppbyggnadsår under 2018. Utveckla strukturer för ständiga förbättringar i samverkan. IT-tjänsten SAMSA. En datalösning för uppföljning. 2017-05-19 Strategiska beredningsgruppen

Överenskommelse och riktlinje Ett förslag till överenskommelse och en gemensam riktlinje har presenterats till Samrådsorganet (SRO). Remissperiod till och med 24 augusti. Justerat förslag till beslut kommer i september. Förväntat beslut av respektive fullmäktige i samtliga kommuner och Västra Götalandsregionen i november/december. 2017-05-19 Strategiska beredningsgruppen