Att Förstå, Hantera och Förebygga utmanande beteende Föreläsning av Susanne Jessen Sunne v16 2018

Etiska begrepp Människosyn Människovärde Rättigheter Makt Ansvar Auktoritetsproblem Rättvisa Värdighet Integritet Autonomi Beroende/oberoende Frihet Livskvalitet Hälsa och välmående Respekt Mening Bemötande

Med ökad makt följer ökat ansvar ”Är man stor och stark måste man vara snäll ”

Tillämpad etik, Hur vi bemöter Hur vi talar om Hur vi förhåller oss till den andres rättigheter hur vi förhåller oss till begrepp som autonomi Hur vi väljer metod

Verbala begränsningar Begränsningar startar ofta som krav på ”säkerhet”med nya regler och rutiner vid en akut situation Ideér om uppfostran och lydnad Verbala begränsningar Leder till lägre entusiasm Lägre uthållighet Lägre koncentrationsförmåga Tillrättavisningar Utskällningar Om du inte gör som jag säger får du inte följa med på utflykten Exempel

Låsa rum, dörrar och skåp Förhindra kontakter Förhindra besök Sociala begränsningar Låsa rum, dörrar och skåp Materiella begränsningar Inlåsning, fasthållning bältesläggning Fysiska begränsningar

Medicinska begränsningar Lugnande och stämningsstabiliserande Sömnmedel Medicinska begränsningar Öppna samtal, kunskap, utbildning Motverkas bäst av Personalhandledning Etiska reflektioner

Viktiga insatser Insatser med högre resultat 1. Personalhandledning 2.utbildning 3 omgivningsförändrade arbeten Insatser med lägre resultat Medicinering Inlärning av alternativa ersättningsbeteende,belöningssystem, straff Utsläckningsmetoder insiktsmetoder Systematisk studie

Vad behöver vi ? Kunskap Professionalitet Tålamod Kollegialt stöd Kartlägga Flytta fokus från person till metod

ATT INTE GÖRA SKADA Den första och största etiska principen : Primum est non nocere Den första och största etiska principen : ATT INTE GÖRA SKADA

Utmanande beteende/problemskapande/utagerande eller utåtagerande Socialstyrelsen har valt att använda begreppet utmanande beteende: Aldrig meningsfullt att försöka att förstå beteendet isolerat från situationen Omgivningen som utmanas av beteendet Ska ses som signaler på att personen inte får sina behov tillgodosedda Lösningen ligger alltid i samspel med personen Omgivningens ansvar att hitta lösningar så att personen kan leva ett gott liv Källa: Att förebygga och minska utmanandebeteende i LSS-verksamheter:socialstyrelsen 2015

Utmanande beteende är inte en egenskap , tillstånd, eller en diagnos Kognitiva svårigheter Kravnivå Kommunikationssvårigheter Fysiska orsaker Känslotillstånd

Obegripliga eller oförutsägbara Handlar om att vi inte vet tillräckligt om det beteendet!

Lagar som medger fysiska ingripande LVU, LPT, LRV,LVM LAGLIGT OCH LÄMPLIGT? Lagar som medger fysiska ingripande LVU, LPT, LRV,LVM LSS,SOL, och Skollagen innebär ingen rätt till fysiska ingripande

Lagligt eller lämpligt? Vad är lämpliga metoder? Metoden måste vara laglig Effektiv Får inte vara skadlig Värdig Socialt accepterad Även i de fall där fasthållning är lagligt är det inte lämpligt!

Vad är tvångs och begränsningsåtgärd? Att göra något mot den enskildes vilja Att använda åtgärder som innebär begränsningar av den enskildes rörelsefrihet Socialstyrelsen oktober 2016

Tvångs och begränsningsåtgärder ska inte förekomma Alla som arbetar med stöd, vård och omsorg har ett ansvar att: Veta vad tvång och begränsningar är Lyfta fram dem när de förekommer Vara delaktiga i att hitta lösningar Socialstyrelsen 13 oktober 2016 konferens autism och aspergerförbundet

Tvång och begränsningar www.kunskapsguiden.se

Frågor att reflektera över ? ANSVAR: Tittar vi i första hand på vårt eget agerande och hur det har påverkat situationen? KONTROLL: På vilka sätt ger vi utrymme för den andres strategier för att bevara sin självkontroll? TILLIT: hur bidrar de metoder och material som förs in i verksamheten till ökad tillit? AFFEKTSMITTA: har vi kartlagt våra egna varningstecken och strategier för att behålla lugnet?

Utvärdering kräver ett professionellt klimat Alla människor gör rätt om de kan. Vi som professionella är de som behöver ta ansvar Vid stress minskar vår empati När vi misslyckas behöver vi vara förstående mot oss själva och andra samtidigt som vi har en öppen , konstruktiv dialog som leder till förändring. En bra början är att prata öppet om svåra situationer på jobbet .

För höga förväntningar och krav Ställ er frågan – vilka förmågor förutsätter kravet vi ställer ? Konflikter uppstår när vi ställer för höga krav i förhållande till personens förmågor

Problem lättdistraherad, rastlös, stör andra, drömmer sig bort, får ingenting gjort ensam, ledsen, deprimerad, Självskadande,självstimulerande Kletar med avföring Onanera på offentliga platser verbala och handgripliga konflikter, ilska Spottar, sparkar, skallar, river Skriker ihållande Utmanande beteende – olika definitioner Relationsstörning Relativt fenomen utifrån sociala förväntningar Obalans mellan krav och förmåga Avsiktligt agerande för att hämnas eller vinna fördelar Problembeteenden/utmanande beteenden fyller en funktion för den som uppvisar det Kommunikativa syften (protest, uppmärksamhet, begäran mm) Reaktion på något i miljön (understimulerad, överkrav, tristess mm) Sinnesupplevelse Bevara kontrollen Förlora kontrollen Problemskapande beteende /utmanande beteenden uppstår när man inte kan möta omgivningens krav ex • Att förstå konsekvensen av sina handlingar • Uthållighet • Impulskontroll • Sociala förmågor • Flexibilitet • Stresstålighet • Följsamhet Bristande flexibilitet, empati och föreställningsförmåga leder till svårigheter att skifta mellan aktiviteter/miljöer och svårigheter med nya, okända situationer. Lägre stresströskel – beteendet är en copingstrategi.

Människosyn/grundsyn Ross Greene vilken Alla som kan uppföra sig, gör det! Människosyn Alla gör rätt om de kan! ? Om de inte gör rätt saknar de några av de tankefärdigheter som behövs för att hantera livets utmaningar.

Några Synliga Stressreaktioner Svårt att varva ner och koppla av Blir lätt irriterad Några Är kantig i kontakten med andra Får lätt utbrott Synliga Trötthet Behov av att ha kontroll Ritualer Stressreaktioner Basala vardagsaktiviteter som sova, äta, gå på toa, ta på sig kläder, tvätta sig mm. Starten/slutet av dagen Samlingen/gruppaktiviteter Rasterna/fritiden Förflyttningar/åka färdmedel Oförberedda förändringar/specialaktiviteter Att vänta Att välja/eget planerat arbete Ute/Inne

Stressfaktorer Stressnivå Kaos Ljudkänslighet / Oljud i taxin “fel” jacka Ballong som smäller Svårt att se sammanhang/ bristande hjälpmedel Varningstecken Stressnivå Ljudkänslighet / Oljud i taxin Sömnsvårigheter

Belastningsfaktorer Förändringar Högtider Perceptionsstörningar Misslyckande Att inte förstå Personal Smärta Sömnbrist Mat bristande struktur Krav Upplevd utanförskap Upplevelse av orättvisor Konflikter

Kaos Låt personen kasta/skrika klart Ett genomsnittligt sammanbrott är sällan mer än 7 minuter om man inte förvärrar det. Om det är farligt ,avbryt med så lite kraft som möjligt Använd rörelse istället för fasthållning! Håll inte fast mer än några sekunder , släpp sedan

Kraven som ofta är orsak till problemskapandebeteende Sammanhang Kommunikationsförmåga Flexibilitet Uthållighet Empatisk förmåga Föreställningsförmåga Stresstålighet 28

Vems är problemet. Är det ett problem Vems är problemet? Är det ett problem? Hur ofta förekommer det och i vilken omfattning?

Lättare problemskapande beteende är oftast strategier för att bevara självkontrollen. Våldsamt problemskapande beteende handlar oftast om att man förlorat kontrollen.

Kravanpassa, öka begripligheten Val Vi - känsla Förberedelsetid Att bli redo Snooze Begripliggöra Promptar Skapa överblick Skapa orsak Bli färdig

Alla som kan uppföra sig gör det! Ansvarsprincipen Alla som kan uppföra sig gör det! Vår chans att påverka är genom att ändra på vårt sätt att bemöta. Vi måste ändra förutsättningarna för personen. Vad är det han/hon inte kan/förstår i de situationer som problemskapande beteende uppstår? ”Den som tar ansvar kan påverka” Det är inte barnet eller föräldrarna det är fel på, utan våra metoder som är olämpliga. Det är en god idé att först ändra på miljön, kraven eller vårt sätt att bemöta barnet på – det ger en känsla av att kunna påverka. Vi får inte dumpa ansvar på eleverna genom att använda oss av ord som: • Envis • Omotiverad • Ouppfostrad • Våldsam, farlig • Kravavvisande • Oppositionell, trotsig Dessa synsätt tar bort möjligheten att påverka! Vi måste använda oss av ord som ger möjlighet att påverka!

Kontrollprincipen Man måste ha kontroll över sig själv för att kunna samarbeta Målet med vårt arbete att ge personen kontroll över sig själv Att personen uppnår självkontroll så fort som möjligt i svåra situationer Vi ska använda oss av metoder som gör det lätt för personen att lämna över kontrollen till oss

Att förlora kontrollen är läskigt våldsam ångest Slag Sparkar Bett Skadegörelse Våldsam självskada Verbala hot

Tillit Två pedagogiska grundsyner: -Den socialpedagogiska Om relationen är bra är metoden oviktig Den specialpedagogiska Om metoden är bra kan vem som helst arbeta Båda är sanna Traditionellt har vi av praktiska orsaker satsat på den pedagogiska inom autism En bra metod ökar tilliten till föräldrar och personal. En dålig metod minskar ….välj den som är bra

Nyckel = kravanpassning Alla har rätt att säga nej! Den pedagogiska uppgiften är att ställa kravet på ett sätt som innebär att den andra säger ja Struktur: Förstå varför och är begriplig Vi –metoden kom så går vi och börja gå istället för att säga ut genom dörren nu! Förbereda i tid vi ska gå om tio minuter svårare gå från spännande till tråkigt Vi ska gå när du spelat detta avsnitt eller nu ska vi äta frukt eller val lättare säga ja när man får säga nej till en sak. Ex här är två matte tal de är tråkiga bägge men du behöver bara räkan det ena vilket väljer du? Vänta till barnet är redo behöver längre tid för att bli redo påminna flera gånger ej irriterat Gammaldags muta är en bra metod och mer effektivt än belöningar. SKILLNADEN MELLAN MUTA OCH BELÖNING ÄR ETT VILLKOR. För att få en belöning är man tvungen att genomföra något. Det innebär att man inte får belöningen om man inte gör det man ska. Det innebär också att man inte behöver göra det den andre ber en om ifall man inte vill ha belöningen. Det lägger allt ansvar på den som ska utföra uppgiften, I krav situationer innebär det att en belöning gör personal eller föräldrar maktlösa. Ansvaret att utföra ligger helt på barnet. Och att bestämma om han vill spela med eller inte. En muta fungerar annorlunda. Så en muta ställer inte villkor för att ngt ska uppnås och det lägger inte ansvar på den som betalar mutan. Fungerar den inte kan vi inte ge barnet skulden, vi får tänka ut vad vi ska göra nästa gång för att det ska fungera bättre. EX klassisk muta om ni arbetar bra läser jag sista 10 min. En del arbetar bra o andra inte men läraren läser. Belöning skulle innebära att läraren inte läste . För de flesta arbetade bättre och mutan skulle inte fungera nästa gång om läraren lät bli att läsa om hon i barnens ögon hade lovat det.

Låg-affektivt bemötande Metod Kravanpassning Låg-affektivt bemötande Avledning

Kartläggning och Plan Definiera/ringa in problemet: Är det något problem? För vem? (förekommer försignaler?) Kartläggning: Var? När? Vem? Hur ofta? I vilken aktivitet? Vad är förväntningarna? Omgivningens reaktioner, När händer det inte? FILMA Leta efter triggers/utlösande faktorer: Situationsberoende stressfaktorer Stresstänkande: Grundläggande stressfaktorer. Energibalans! Strategier, lärande, hjälpmedel och anpassningar, kravanpassning, förändrat bemötande, kan vi förändra situationen? Tillvägagångssätt vid utmanande beteenden och efter! Välbefinnande först! Förebygga stress. Fokusera på personens perspektiv. Minska graden av stress Fokusera på personens perspektiv – inte på beteendet. Förändra beteendet genom att förändra personens situation.

Kartlägga Kartlägga och beskriva Analysera Planera Genomföra Utvärdera Kartlägg och analysera Lösningsförslag vad ska vi göra För in i genomförandeplanen genomför Utvärdera Kartlägga och beskriva Analysera Planera Genomföra Utvärdera Införa eller ompröva

Utan Spaning Ingen aning Att förebygga Omgivningen har kunskap och förståelse Kompenserar för funktionsnedsättningar Utan Lågaffektivt bemötande Gemensam problemlösningsmodell (CPS Spaning Reflekterande förhållningssätt Energibalans Ingen aning

Vad Gör Gott Uppskattning istället för fostran Nyfikenhet istället för att veta bästa Gott Tillit istället för kontroll Vi har inte facit

Avledning Enkel avledning tex vänta och upprepa förslag, hänvisa till schema Aktiv avledning t ex skoja, byt ämne och prata om något personen gillar, visa något på telefonen, växla till en välkänd aktivitet som personen tycker om , Växla personal Kraftfull avledning t ex fysisk aktivitet, springa utomhus, dansa , mat eller mellanmål

Kroppsspråk Undvik att markera dig fysiskt istället bör du Aldrig kräva ögonkontakt Backa – skapa avstånd Ställ dig snett emot personen Slappna av i kroppen Om personen tar tag i dig –bli mjuk i kroppen Följ med i personens rörelse Undvik att ta tag i personen som är frustrerad eller arg

Regeringsformen Högsta nivå i lagstiftningen , del av grundlagen Varje medborgare är grundlagsskyddad mot frihets berövningar och andra frihetsinskränkningar .Frihetsinskränkningar eller tvång får inte företas, dessa handlingar är straffbelagda enligt brottsbalken

Observera Nödrätten får emellertid inte ligga till grund för rutinmässiga ingripande! Det innebär Att vi inte får beskriva nödrätt som standard metod vid utmanande beteende Att vi inte får utföra samma nödrättshandling två gånger i liknande situationer

Att vara steget före/ skyddande faktorer Balans i vardagen Sanera miljön perceptuellt Kravanpassa Anpassa efter dagsform Lugn plats Att vara bra på något Känna tillit Mötas av kunskap/förståelse Mötas av positiva människor Mötas av en lågaffektiv omgivning

Att vara steget före/ skyddande faktorer Kognitiva hjälpmedel/struktur Tid Att bli färdig/redo Val/inflytande/delaktighet Glädje Motiverande handlingar

Begränsad förmåga att se och förstå sammanhang & mening Kompensations tratten Begränsad förmåga att se och förstå sammanhang & mening Begränsad förmåga att föreställa sig (inre bilder, läsa av situationer) Annorlunda sinnesbearbetning Styrka i det visuella Styrka i systematisering .... Hjälpmedel och anpassningar, verktyg för förståelse och lärande. 48

Rekommendationer för att förebygga och minska utmanande beteende Kunskap om individens funktionstillstånd,funktionsnedsättningar och kommunikativt förhållningssätt Utesluta hälsoproblem Kognitiv tillgänglig miljö utan onödiga stressorer Alternativ och kompletterande Kommunikation (AKK) som funktionellt kommunikationsstöd Fysisk aktivitet Tydliggörande pedagogik - pedagogiskt arbetssätt Sociala berättelser och seriesamtal Lågaffektivt bemötande Positivt beteendestöd Konsekvenspedagogik socialstyrelsen 2015 Grön –bör-de flesta personer med intellektuell funktionsnedsättning bör erbjudas åtgärden Blå –kan – Kan erbjudas åtgärden under vissa förutsättningar Orange Bör inte- personer med intellektuella funktionsnedsättningar bör inte erbjudas åtgärden

Konsekvenspedagogik bör inte användas!! Kräver att man förstår orsakssamband, att man kan reglera sina affekter, beteenden och impulser. Man förväntas också kunna tolka och förstå sina reaktioner. Ingen av dessa förutsättningar kan vi ta förgivna

Lågaffektiv nanoversion Jag deltar i samspelet som skapar problembeteende. Jag ändrar samspel och miljö = beteende ändras!! Personen bråkar-ändra på det som utlöser bråken. Om personen har ett problem är det nog jag som måste hjälpa personen att lösa det. Det är mitt jobb. Om jag har ett problem med personens lösningar är det nog jag som måste erbjuda personen en lösning som är bättre för oss båda. Problem uppstår bara när kraven är större än förmågan HUR jag ställer krav är ofta viktigare än vilka krav jag ställer Tina Wiman

”Alla som någon gång har försökt poppa popcorn i ett kylskåp vet att det inte riktigt fungerar. Det behövs rätt temperatur för att det ska bli riktiga popcorn som ”poppar”. Samma sak gäller för oss människor tror jag. Det behövs rätt temperatur och omgivning för att vi ska ”poppa”.” Jonas Helgesson; (grabben i kuvösen bredvid, 2007)

Referenser Problemskapande beteende, Hejlskov Jörgensen, studentlitteratur, 2009 Utvecklingsrelaterade funktionsnedsättningar och psykisk sårbarhet – om annorlunda barn, Hejlskov Elvén, Veje, Beier, 2012 M Forster Fem gånge mer kärlek forskning och praktiska råd för ett fungerande familjeliv Omsorg utan våld, Råberg, 2008 Gerland, Gunilla Arbeta med Aspergers syndrom, Pavus 2010 Vad betyder det? Av Faherty, RFA, Utbildningscenter Autism, 2002 Ten Things every child with autism wishes you knew av Notbohm, Future Horizons, 2005 Challenging behaviour prinipels and practices av Hewett, David Fulton publishers, 1998 Explossiva barn av Ross Greene, Cura, 2003 Vilse i skolan Ross Greene 2009 Managing Family Meltdown av L Woodcock and A Page, Jessica Kingsley Publishers 2010 Att möta beteendeproblem bland barn och ungdomar, T Nordahl, M-A Sörli, T Manger, A Tveit, Liber 2007 Utmanande beteenden Utmanande verksamheter , FoU-dokument 2012:2

Mer information: www.susanne.jessen@ucatism.se