Material för socialtjänsten Ändamålsenlig och strukturerad dokumentation – för en god vård och omsorg Material för socialtjänsten Socialtjänsten har många olika kontakter med brukare och informationslämnare. Vid varje kontakt dokumenteras information som är relevant i förhållande till vad saken gäller som ska kunna återanvändas vid senare tillfälle. Den här presentationen handlar om hur digitaliseringens möjligheter kan användas för att skapa en mer ändamålsenlig och strukturerad dokumentation i socialtjänsten.

Vad menas med ändamålsenlig och strukturerad dokumentation i digitaliseringsarbetet? Att information om brukaren har dokumenterats i en överenskommen struktur, med enhetliga begrepp, termer och klassifikationer så att den kan återanvändas: återsökas delas tolkas entydigt sammanställas Ändamålsenlig och strukturerad dokumentation innebär att information om brukaren har dokumenterats på ett sätt så att den kan återsökas, delas, tolkas entydigt och sammanställas för de syften som den behövs. Det betyder att informationen har dokumenterats med enhetliga begrepp, termer och klassifikationer i en överenskommen struktur och därför kan återanvändas i verksamhetssystemen.

Vad ska dokumentationen kunna användas till? Den ska vara underlag för omsorg, stöd, vård, och behandling brukarens ställningstagande uppföljning på olika nivåer beslutsstöd forskning juridisk bedömning När dokumentationen är ändamålsenlig, strukturerad och kodad med bakomliggande koder utifrån en gemensam grund kan den användas som utgångspunkt för omsorg och vård av enskild individ, som underlag för brukarens ställningstagande, för uppföljning och rapportering på lokal, regional och nationell nivå, för att ta fram beslutsstöd, för forskning samt för juridisk bedömning av den enskilda processen. //Talaren bör göra egna exempel på de olika punkterna. Till exempel Brukarens ställningstagande handlar om att brukaren behöver kunna se och få det som dokumenterats om hen presenterat på ett sätt som hen förstår och önskar. Uppföljning handlar ofta om systematisk uppföljning för att följa föreskriften om ledningssystem. Denna information lägger grunden för verksamhetsutveckling och i förlängningen grund för evidensbaserad praktik. Beslutsstöd handlar om att evidensbaserad kunskap kan i verksamhetssystem användas som hjälp och stöd vid beslut om insats och utformning av aktiviteter. Det är ett sätt att uppnå evidensbaserad praktik. Forskning är ofta kopplat till den nationella statistiken och de uppgifter som samlas in till register och öppna jämförelser. Med juridisk bedömning menas att dokumentationen ligger till grund för rättslig prövning som ett överklagan eller granskning av Inspektionen för vård och omsorg, IVO.

Handläggning med brukardelaktighet Bilden visar en övergripande beskrivning av en handläggningsprocess där brukaren är delaktig genom att det är hens uppfattning, upplevelse och beskrivning som är i fokus. Med en strukturerad och ändamålsenlig dokumentation ökar brukarens delaktighet. Brukaren ska kunna vara delaktig samt följa och förstå det som dokumenteras och beslutas. Hen ska även kunna ge sitt samtycke. I början av processen är fokus på brukarens behov, resurser och mål. Informationen återanvänds och utvecklas mot beslut och aktiviteter som i nästa steg resulterar i ett genomförande som planeras av brukaren och utföraren tillsammans. Slutligen ska brukaren vara delaktig i uppföljningen av stödet där tidigare dokumenterad information återanvänds.

Hur ser det ut idag? Idag kan det vara svårt att få överblick över en brukares situation. Det kan vara svårt att hitta relevant information om brukaren och vara säker på att all information som behövs finns tillgänglig. Informationen kan vara spridd i olika delar av verksamheten eller vara svår att tolka om den inte dokumenterats entydigt. För att ta vara på digitaliseringens möjligheter behöver dagens fritext succesivt ersättas med mer strukturerad information, det vill säga information som är sparad i en överenskommen struktur samt med enhetliga begrepp, termer och klassifikationer.

Socialstyrelsen stödjer utvecklingen av dokumentationen Myndigheten tillhandahåller… För att personal och system ska förstå varandra genom informationen som dokumenteras tillhandahåller Socialstyrelsen olika verktyg. De används tillsammans för att beskriva sammanhanget och specificera informationsinnehållet i personakten. Samlingsnamnet för verktygen är Gemensam informationsstruktur. Verktygen används för att strukturera informationen som dokumenteras med enhetliga begrepp, termer och klassifikationer samt bakomliggande koder. Socialstyrelsen ansvarar för att tillhandahålla, vidareutveckla och förvalta Gemensam informationsstruktur samt ge användarstöd till huvudmän och andra intressenter. Nationell informationsstruktur (NI) beskriver en grundläggande struktur för information som dokumenteras i brukarens process. NI fungerar som en gemensam referensmodell för att identifiera, beskriva och strukturera information inom olika områden. Hälsorelaterade klassifikationer används för att kunna beskriva hälsorelaterad information, t.ex. behov, resurser, mål, insatser och aktiviteter. Exempel på klassifikationer är ICF (Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa) och KSI (Klassifikation av socialtjänstens insatser och aktiviteter). Socialstyrelsens termbank innehåller termer och definitioner av begrepp inom området vård och omsorg. Det gäller främst begrepp av administrativ karaktär. …som tillsammans kallas Gemensam informationsstruktur

Användning Gemensam informationsstruktur används som referens för att ta fram informationsspecifikationer Verktygen i Gemensam informationsstruktur används som referens för att ta fram detaljerade beskrivningar av hur information ska struktureras och ges bakomliggande koder, så kallade informationsspecifikationer. Dessa kan omfatta olika stora informationsmängder. De kan beskriva information inom hela områden, men de kan också specificera mindre informationsmängder som behöver dokumenteras enhetligt. Resultatet blir en informationsspecifikation som kan ses som ett recept eller beställning att realiseras i ett verksamhetssystem. Exempel på informationsspecifikationer som har tagits fram av Socialstyrelsen är BBIC, Barns behov i centrum och IBIC, Individens behov i centrum.

Det krävs utveckling i flera steg för att nå målet om en ändamålsenlig och strukturerad dokumentation i socialtjänsten. Många aktörer behöver vara involverade, framförallt måste verksamheterna vara engagerade i utvecklingsarbetet. Utvecklingen handlar inte bara om informationen och verksamhetssystem med tekniska lösningar utan lika mycket om förändrade arbetssätt och verksamhetsutveckling. Den gemensamma informationsstrukturen används som referens för att ta fram informationsspecifikationer. Dessa implementeras/integreras i verksamhetssystemen och skapar förutsättningar för ändamålsenlig och strukturerad dokumentation.

Nyttan för brukare och verksamhet Genom att använda ändamålsenlig och strukturerad dokumentation uppnås stor nytta både för brukaren och verksamheten. Den största gemensamma nyttan är en ökad rättssäkerhet. //Här bör den lokala talaren lägga till egna tankar och funderingar och låta åhörarna diskutera kring egna tankar och erfarenheter. .

Hit vill vi Vision e-hälsa 2025 ”År 2025 ska Sverige vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-hälsans möjligheter i syfte att underlätta för människor att uppnå en god och jämlik hälsa och välfärd.” Regeringens och Sveriges Kommuner och Landstings mål är att Sverige ska vara bäst i världen på att använda digitaliseringens och e-hälsans möjligheter år 2025. Med hjälp av e-hälsa ska individen vara i centrum och verksamheter ska få hjälp att utvecklas. Vården och omsorgen ska vara jämlik, effektiv, tillgänglig och säker. Detta är Vision e-hälsa 2025.   Socialstyrelsens arbete för en ändamålsenlig och strukturerad dokumentation ingår i ett av visionens insatsområden och kallas Enhetligare begreppsanvändning. Visionens beskrivning av området: ”När det gäller enhetligare begreppsanvändning handlar det om att koder, begrepp, termer och strukturer som används ska vara giltiga och användbara i huvudmännens arbete för att möjliggöra det informationsutbyte som behövs för att säkerställa kvalitet och säkerhet. Struktureringen av uppgifterna ska vara sådan att verksamheterna kan analysera och dra slutsatser om insatsernas resultat över tid, mellan olika aktörer och mellan olika processer och behandlingsformer. Regeringen ska verka för att tillhandahålla huvudmännen nationellt stöd i arbetet. SKL ska verka för att huvudmännen där det är påkallat samarbetar sinsemellan, och med berörda statliga aktörer i arbetet med att omsätta t.ex. gemensamma begrepp, termer, och klassifikationer eller strukturer i verksamheterna.”

Använd digitaliseringens möjligheter Använd digitaliseringens möjligheter! Se även filmen om ändamålsenlig och strukturerad dokumentation

Mer information finns på: www.socialstyrelsen.se >>>Ändamålsenlig och strukturerad dokumentation i socialtjänsten Mer information finns på: www.socialstyrelsen.se