Samordnad vård- och omsorgsplanering i öppen- och sluten vård I samarbete mellan Region Östergötland och länets 13 kommuner Camilla Salomonsson och Anette Grahn, oktober 2017

Bakgrund Vård och omsorg behöver samordnas bättre Resurser används ineffektivt, t ex genom att utskrivningsklara personer inte kan lämna sjukhus Den enskildes möjlighet att vara aktivt medskapande i planering av insatser behöver förbättras Samordningsbehovet är stort. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys beräknar att ca 1 000 000 personer tillhör en utsatt grupp som behöver samordnade insatser. Ca 43 000 personer i Östergötland MYVA rapport 2016:1

Ny lag om samverkan vid utskrivning från sluten hälso-och sjukvård gäller från 1 januari 2018 Alla verksamheter som möter personer med behov av samordade insatser berörs Nya arbetssätt krävs och tidig planering Lagen gäller för alla åldrar och både somatik och psykiatri. Psykiatri med övergångsbestämmelse

Syfte med den nya lagstiftningen Genom bättre samordning och tidig gemensam planering kan vi undvika onödig vistelse på sjukhus, sjukhus bara när sjukhus är bästa plats. Minska oplanerade återinläggningar. Ledtider ska förkortas.

Den nya planeringsprocessen Slutenvården skickar inskrivningsmeddelande inom 24 timmar, Alla berörda parter meddelas personuppgifter, inläggningsorsak och beräknad utskrivningsdag Beakta samtycke Öppenvård utser skyndsamt fast vårdkontakt. Meddelar slutenvård Slutenvårdsläkare bedömer personen som utskrivningsklar Den fasta vårdkontakten skickar kallelse till samordnad individuell planering (SIP) senast 24 timmar efter underrättelse om utskrivningsklar SIP genomförs i hemmet, på mottagning eller vid komplexa behov på sjukhus Tidpunkt för SIP avgörs av personens samordningsbehov Partsgemensamt ansvar i hemmet tills SIP har upprättats I den uppdaterade riktlinjen finns vägledning för bedömning om samordningsbehov. Dessa vägleder medarbetares planering och tydliggör behov av samverkan och planering. Betalningsansvar inträder tre dagar efter att personen är utskrivningsklar Inom psykiatri inträder betalningsansvaret efter 30 dagar t o m 181231.

Några av de viktigaste förändringarna Inskrivningsmeddelande startar planering skickas inom 24 timmar efter inskrivning i sluten vård ska innehålla beräknat datum för utskrivning alla parter påbörjar sin planering vid inskrivningsmeddelandet Fast vårdkontakt utses i öppenvård och ansvarar för att kalla till planering (4 kapitel 3 §) Politisk överenskommelse tydliggör att kallelse ska skickas inom 24 timmar från att meddelande om utskrivningsklar har skickats Ny planeringsprocess resulterar i en samordnad individuell planering för alla som behöver samordnade insatser Kallelsen ska skickas senast tre dagar efter det att en underrättelse enligt 3 kap. 1 § om att patienten är utskrivningsklar har lämnats. 5 kapitel Kommunens betalningsansvar 3 § Kommunens betalningsansvar förutsätter att den slutna vården har 1. underrättat kommunen om att patienten har skrivits in i enlighet med 2 kap. 1-3 §§, och 2. underrättat berörda enheter i kommunen om att patienten är utskrivningsklar i enlighet med 3 kap. 1 §. I de fall en samordnad individuell planering ska genomföras enligt 4 kap. 1 och 2 §§ är kommunen betalningsansvarig endast om den fasta vårdkontakten i den landstingsfinansierade öppna vården har kallat till samordnad individuell planering i enlighet med 4 kap. 3 §. Öppen vård kan vara både primärvård och annan mottagningsverksamhet!

Film om Annas väg genom vårdkedjan 15 min https://www.youtube.com/watch?v=iJGtzoWLluM&feature=youtu.be

Stöd från projektet samordnad vård- och omsorgsplanering Uppdaterar riktlinjen för samordnad vård- och omsorgsplanering Erbjuder utbildning för instruktörer, anmälan i kompetensportalen. Utbildningsstart 15 november Tar fram standardiserat utbildningsmaterial som instruktörer får disponera fritt Uppdaterar vårdgivarwebben

Processkartor som stöd Visar hur samordnad vård- och omsorgsplanering ska gå till, steg för steg Klickbar karta med all information som behövs Länkar till andra viktiga dokument

Startbild i processkartan

Vägledning för bedömning av samverkans- och planeringsbehov Källa: Utklipp från processkarta i riktlinje för samordnad vård- och omsorgsplanering

Exempel från processkartan Annas väg genom vårdkedjan

Partsgemensamma utbildningar på Clinicum i november-januari Målgrupp och platser Anmälan Instruktörer utbildas Halvdagsutbildningar Clinicum LiM/US/ViN Omfattning 4,5 timme 16 platser i varje grupp Utbildning är kostnadsfri fram till 15 januari 2018. Anmälan i kompetensportalen, via länk som skickas separat till ansvariga chefer för vård- och omsorgsenheter Platserna begränsas till max 2 deltagare/enhet

Utbildningsmål Kunskap om Förståelse för Vikten av en god samverkan Nya lagen Uppdaterad riktlinje Meddix– rutiner som möjliggör följsamhet till gällande lagstiftning Skype/lync Vårdgivarwebben Förståelse för Vikten av en god samverkan Följsamhet till gällande riktlinje Personcentrerad vård och omsorg Olika aktörer och huvudmäns roller Lokalt blir det viktigt att ni i era verksamheter välja ut rätt medarbetare att delta - personer med förmåga att sprida kunskap till andra, som arbetar med samordnad vård- och omsorgsplanering och får tid avsatt.

Plats Kontaktuppgifter Clinicum LIM 15 nov 20 nov 15 dec 18 dec (reservdatum) Clinicum US 21 nov 24 nov 7 dec 8 dec Clinicum ViN 27 nov 1 dec 4 dec 11 dec Lasarettet i Motala (LiM) Ingång B, Plan 10, Föreläsningssal Administrativ ledare Jenny Silvén Tele: 010-1048285 Universitetsjukhuset i Linköping (US) Ingång 24, plan 11, Uppvaket Tina Erlandsson Tele: 010-103 78 67 Vrinnevisjukhuset i Norrköping (ViN) Vingården, entré 10, våtlab, rum 10 Erika Sahlén Tele: 010-1041613

Chefsansvar Inför utbildning med start 15 nov: Utse instruktörer som deltar i utbildning Frigör tid/schemalägg deltagande på utbildningar så fort datum för utbildningar sprids Frigör tid för medarbetar inför utbildning, inläsning ca 2 timmar. Möjliggör kunskapsspridning i den egna verksamheten Möjliggöra implementering av nya arbetsätt Inför årsskiftet: Säkerställ individuella planer som grund för samordnad individuell plan. Utse fast vårdkontakt för alla som behöver det Läs styrande dokument på vårdgivarwebben Individuella planer kan finnas både inom region och kommun. Några exempel är vårdplan, rehabplan, habiliteringsplan, genomförandeplan

Mer information: Kontakt med projektet samordnad vård- och omsorgsplanering: camilla.salomonsson@regionostergotland.se anette.grahn@regionostergotland.se