Några reflektioner kring psykoterapiers etik och filosofi Rolf Ahlzén Docent i medicinsk humaniora Läkare psyk öppenvården Karlstad

Dr Relling och livslögnen Det fanns skäl för Sigmund Freud att hålla Ibsens skådespel högt. Kraftmätningen mellan Gregers, Hjalmar, Gina och Hedvig i Vildanden. Är Rellings klarsyn en misantropisk cynism, eller en resignerad klarsynthet? Om behovet av ett mått av pessimism och moderation.

Insikt och/eller symptombefrielse En person med ”psykiskt” lidande söker hjälp att minska sitt lidande, att bli sig själv igen, att återfå hemmahörighet i det egna livet, att bli kvitt de jobbiga ”symptomen”. Krävs en djupare självinsikt för detta? Antingen tänker vi oss att insikten, så att säga, leder till symptombefrielsen (Freud), eller så tänker vi oss att symptombefrielse banar väg för insikten. I det senare fallet kan således även kemisk ”manipulation” vara insiktsskapande.

Descartes igen? Allt medvetandeinnehåll har ett materiellt korrelat. När medvetandeinnehållet – tankar, känslor, minnen, stämningar – ändras så motsvaras det av en materiell förändring, dvs joners och molekylers rörelser över membraner i elektromagnetiska fält. Psykofarmaka siktar primärt in sig på att kemiskt förändra hjärnans struktur, med därav följande ändring av medvetandeinnehållet. Psykoterapi arbetar via ord, intryck, tolkningar, associationer. Molekylära förändringar torde resultera.

Att tänka, känna och därmed handla annorlunda Syftet för en psykoterapi är alltså att, med utgångspunkt i en persons lidande, påverka hans/hennes medvetande, kort-och långsiktigt. Hur värdera utfallet? En möjlighet är att värdera det uteslutande i termer av ökad lycka, ökat välmående, minskat lidande – över tiden (hedonistisk utilitarism). En annan möjlighet är att fokusera på autenticitet, på självinsikt, på att med Greger Werles ord, ”leva i sanning”. Då blir välmående, lycka, en möjlig, men ingalunda självklar, ”biprodukt” av insikt.

Psykoterapi vs piller Låt oss anta att vi har en person med plågsamma symptom – som ångest, nedstämdhet, hopplöshet, ohanterlig impulsivitet, en upplevelse av ofrihet och inre tvång. Låt oss vidare tänka oss två personer med samma problem och samma önskan om hjälp. Den ena får psykoterapi och den andra mediciner. Båda förbättras lika mycket vad gäller de plågsamma symptomen. Hur ska då resp behandlingar värderas?

Frågor Hur bestående är symptomlindringen? Finns andra positiva effekter, som inte direkt har att göra med symptomens försvinnande? Har någondera av metoderna kort- eller långsiktiga biverkningar? Är någon av metoderna mer ”naturlig”, ”äkta”, ”autentisk”??

Substitutionstanken Det finns en rätt utbredd upplevelse hos personer som behandlas för t ex depressioner att medi- cineringen är en form av substitution, dvs att den ersätter något som fattas i hjärnan. Det kan vara en befriande tanke. Intressant nog kanske framgångsrik psykoterapi åstadkommer en mycket likartad kemisk förändring i hjärnan, men vi skulle väl inte gärna se den som en form av molekylär ersättningsterapi?

Etiska frågor kring psykoterapi Vad innebär samtycket? Vad samtycker man till om man inte vet ”var resan slutar”? Är de som går in i terapier klara över de potentiellt allvarliga biverkningar som finns? Evidens gäller metoder, men resultat beror av enheten patient/metod/terapeut. Betyder detta att terapier kommer att förbli vågspel? I högre grad än medicinering?

Brukarinflytande (patientautonomi) Idag läser många som söker hjälp för själsligt lidande om olika metoder/mediciner på nätet. Man läser också bipacksedlar. Många slutar, eller börjar inte, med t ex SSRI eller neuroleptika efter att ha läst biverkningslistan. Men psykoterapin har väl inga bipacksedlar? Den kan avbrytas, men den försvinner inte, som den farmakologiska substansen, ur kroppen. Man får leva med de effekter som uppstått, på gott och ont. Kanske sjunker de undan, snabbt eller långsamt, kanske inte.

Tuffa prioriteringar Om vissa former av psykoterapi kan visas vara något effektivare (i någon accepterad mening) än t ex medicinering, men samtidigt är avsevärt mer resurskrävande – hur ska vi då prioritera resurserna? Ska vi av prioriteringsskäl premiera en övergång till korta terapier, såsom exempelvis internetbaserade, som minimerar resursinsatsen men ändå kan bedömas ha hyggliga resultat på kort- och medellång sikt? Bör den som vill ha en tidskrävande terapi som inte primärt syftar till snabb symptomlindring själv bära kostnaden, med motiveringen att sjukvården är till för att förebygga och minska lidande, inte för att fördjupa människors självkännedom?

Medicinering som psykoterapi I RCT:s för att bedöma effekten av nya farmakologiska substanser prövas läkemedlet ibland mot placebo. I placeboarmen varierar utfallet markant och systematiskt i relation till behandlare. Vissa behandlare har till och med bättre utfall med placebo än genomsnittet i behandlingsarmen. Begreppet ”placeboeffekt” borde kanske ersättas med ”tillitseffekten”? Precis som psykoterapieffekten är den starkt personberoende och alltså resultatet av en unik interaktion människa-människa.

Några slutsatser Den förkättrade dualismen av Descartes typ kanske inte är så farlig ändå. Det är inte enkelt att säga vad som är mer eller mindre autentiskt, eller äkta, eller naturligt. Psykoterapier rymmer en rad känsliga etiska frågor som borde diskuteras mer. Vad som är evidens, dvs lämpliga utfallsmått, för värdering av psykoterapi torde i sista hans vara en normativt bemängd fråga, alltså i sista hand etisk.