Tillgängliga Samordnade Individuella Planer Projektledare: Sofi Nordmark, leg sjuksköterska, FilDr Karin Sundström, verksamhetsutvecklare, biståndshandläggare

Syfte med dagen Grundläggande information om - projektet Min plan - nya lagen om samverkan vid utskrivning - förändrade processer och arbetssätt - chefens uppdrag inför breddinförande

www.norrbotten.se/minplan

Förbättringsarbete samordnad planering Varför? 2018 Ny lagstiftning ”Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård” Dålig följsamhet i dagens processer för samordnad planering vid utskrivning från slutenvård och samordning individuell planering i öppenvård. Vad? Två planer blir en, som följer den enskilde oavsett öppen- eller slutenvård samt socialtjänst Landstingets öppenvård får samordningsansvar, fast vårdkontakt ska utses Krav på samordnad planering alla veckans dagar Betalningsfria dagar ändras från 5 dagar till 3 dagar, om inte annan överenskommelse gjorts Nytt processanpassat IT-stöd Hur? Upprätta nytt samverkansavtal Upprätta förnyade samverkansriktlinjer Utveckla och implementera förbättrade arbetsätt - utifrån ny lagstiftning - genom implementering och användning av e-hälsa och välfärdsteknologi Testa och implementera nytt IT-stöd - Lifecare, notifieringar, integrationer Transparenta planer - tillgängliggöra SIP via 1177 Vårdguiden för den enskilde Vem? Berör all vård-, stöd och omsorgspersonal som är involverad i samordnad planering vid utskrivning från slutenvård respektive samordnad individuell planering i öppenvård och socialtjänst. 2017 utbildning i Lifecare, samverkansriktlinjer, lagstiftning, videokonferens och 1177 stöd- och behandlingsplattformen. Viktigt med stark förankring hos berörda chefer på alla nivåer!

Aktiviteter för att nå målen Utvärdera att målen nåtts Syfte/mål Uppnå bättre följsamhet i processerna Implementering av nya rutiner och flöden anpassade till nya lagen Säkra den enskildes delaktighet, vård och omsorg Aktiviteter för att nå målen Utbildning i nya processen och nytt IT-stöd Implementering av nya rutiner och IT-stöd Utvärdera att målen nåtts Enkäter till användare/utförare Individuella intervjuer med användare/utförare Fokusgruppsintervjuer med superanvändare/enhetschefer Statistikuttag

Aktiviteter Samordna aktiviteter Sammanställa processkartor Styrgrupp Samordna aktiviteter Sammanställa processkartor Ta fram informationsmaterial, utbildningsmaterial Verka för informationsspridning Projektgrupp Referensgrupp Patient/brukare Referensgrupp Operativa ledningen Referensgrupp Samverkansforum för hälso- och sjukvård i ordinärt boende Referensgrupp Arbetsgrupp informationsöverföring kommun/landsting IT Verksamhet Design, test , utveckling förvaltningsorg för Meddix/Lifecare Utvärdering intern Utvärdering extern Doktorand Senior forskning Utifrån kartläggningen arbeta med lösningar för 1177 Notifieringar Integrationer Kartläggning processer kopplat till IT-stöd och arbetssätt Stödja utveckling och implementering av IT-stöd och förnyade arbetssätt Utveckla, implementera IT-stöd och arbetssätt utifrån kartläggningen och ny lag Följa statistik, genomföra tidsstudier kopplade till kartläggningen Följa, stödja och utvärdera projektarbetet Studera delaktighet, behov och stöd under livets väg ur ett individperspektiv Studera förändrings-processen utifrån ett organisations-perspektiv på gruppnivå

När ska vi göra? Utvärdering piloter Plan för patient/brukarmedverkan Min plan på nätet Utrullningsplan Q3-Q4 2017 Framtagande av e-learning Utbildning breddinförande Uppstart breddinförande Juni 2017 April-maj 2017 Kartlägga utb.behov inför piloter Inventera videoutrustning/enhet Identifiera och beskriva nya processen Anpassning Lifecare Identifiera behov av statistikuttag Lifecare Ta fram en gemensamma rutiner för piloterna Planera och boka utbildning piloter Lifecare, videokonferens, förbättrade samverkansriktlinjer Uppstart utveckling Min plan på nätet Uppstart förberedelser breddinförande Workshop chefer Mars 2017 Identifiera behov av notifieringar Identifiera behov av utveckling integrationer Tolkning lagrådsremiss Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Påbörja framtagande nytt samverkans-avtal Påbörja framtagande förnyade samverkans-riktlinjer Informations-kampanjer personal, Test videokonferens mellan öppenvård och kommun Workshop utförare Jan-feb 2017 Uppstart projekt Projekt-plan Tillsätta person-resurser Verksamheternas kartläggning av svp/SIP processer Samman ställning process kartor Planering av piloter i Luleå och Haparanda Q1-Q4 2016 Förbereda databas för utb Genomföra utb av piloter Uppstart piloter Lifecare, videokonferens , förnyade rutiner Uppstart utveckling barn och unga i Lifecare Information länet Vi behöver förbättra och anpassa processerna utifrån den nya lagstiftnigen och för att Projektet syftar till att stärka den enskildes roll genom ökat inflytande och medskapande i planeringsprocessen Projektet kommer också att belysa jämlikhet, likabehandling och icke-diskriminering och dessa kriterier kommer att löpa som en röd tråd genom de olika faserna. Barn och äldre ska ha lika möjlighet till SIP som andra vuxna och inte vara åldersberoende. Kvinnor och män, oavsett etniskt ursprung, religion, trosuppfattning, fysiskt eller psykisk funktionsnedsättning ska ha likvärdiga förutsättningar och möjliget till samordnade individuella planer utifrån individuella behov och resurser. De med så väl fysiska som psykiska funktionsnedsättningar och/eller behov ska känna delaktighet i den samordnade planeringen och ha tillgänglighet till sin SIP genom pappersutskrift eller digitalt via 1177 Vårdguiden. Breddinförande av videokonferens att använda när det så är lämpligt för den enskilde. Ger ett minskat resande, ökad tillgänglighet samt spar miljön. Tidseffektivt sätt att kommunicera. Utveckla och implementera notifieringar,. Uppnå ett flexiblare arbetssätt genom att kunna nyttja mobiltelefoner och plattor för att uppdatera sig eller kommunicera. Ex få avisering i mobilen att patienten blivit inskriven på sjukhus – kan avboka hembesöket och slippa åka ut i onödan. Utveckla integrationer mellan verksamhetssystem och Lifecare där det så är möjligt för att minska dubbeldokumentationen. Min plan på 1177; ska finnas i Journalen på nätet eller i stöd- och behandlingsplattformen? Intressant för fler i landet… Måste först se att vi har någon information att visa! Jobb på hemmaplan att öka användningen av ffa SIP

Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Betalningsansvarslagen ersätts av en ny lag Lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Syftet är en trygg, säker och smidig övergång från slutenvård till öppenvård och omsorg Befintliga bestämmelser i HSL och SOL om fast vårdkontakt och samordnad individuell plan, SIP ska tillämpas Slutenvården Primär- och öppenvård Slutenvården Kommunen Kommunen Patient

Gemensam målbild och syfte Åstadkomma en god vård, där ledtiderna mellan sluten vård på sjukhus och vård och omsorg i det egna hemmet eller i särskilt boende kan hållas så korta som möjligt och onödig vistelse på sjukhus så långt möjligt kan undvikas.

Huvuddrag lagen om samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Syfte: främja god vård och leda till trygg och säker utskrivningsprocess så snart som möjligt efter det att patienten är bedömd utskrivningsklar Berör: landsting/regioner, kommuner, privata aktörer med offentlig finansiering Träder i kraft 1/1 2018 Psykiatri lagrådsremiss, 30 dagar betalningsansvaret under 2018 Innebär förändrade roller och ansvar Innebär förändrad process Uttalat krav på patientendelaktighet

Förändringar Administrativa uppgifter kan utföras av alla yrkeskategorier, ej förbehållet läkaren med Ex att skicka inskrivningsmeddelande, meddelande om utskrivningsklar Det är dock läkaren som ska göra bedömningarna som föranleder meddelanden ovan Den enskilde ska - göras delaktig i beslut - samtycke ska inhämtas för informationsöverföring (undantagsregel finns för de som inte kan lämna samtycke) - ska vid utskrivning erhålla information om vård och behandling under vårdtiden, vem som är fast vårdkontakt, tidpunkt för samordnad individuell planering, uppgifter om befintliga planer för vård och omsorg efter utskrivning

Förändringar Man skiljer på egen planering och den gemensamma planeringen (samordnad individuell planering) Innebär att inskrivningsmeddelande ska skickas för den som bedöms behöva insatser från socialtjänst, den kommunalt finansierade hälso- och sjukvården eller den landstingsfinansierade öppenvården efter utskrivning. Då ska respektive enhet påbörja den egna planeringen av insatser som den enskilde bedöms behöva. Om patienten bedöms behöva samordnade insatser från hälso- och sjukvården och/eller socialtjänst efter utskrivning ska den fasta vårdkontakten kalla berörda enheter till samordnad individuell planering. Arbetet med den individuella planen ska då påbörjas utan dröjsmål genom gemensam planering mellan aktörerna.

Processen Slutenvården skickar inskrivningsmeddelande inom 24 timmar med patientens namn, personnummer, folkbokförd adress och beräknad tidpunkt för utskrivning Slutenvården ska skicka meddelande om när patienten bedöms vara utskrivningsklar Landstingsfinansierade öppenvården ska -utse fast vårdkontakt (patienten kan ha flera fasta vårdkontakter men en är samordningsansvarig) -inom 3 dygn kalla till samordnad individuell planering om patienten behöver insatser från hälso- och sjukvård (gäller inte alla patienter som skrivs in!) Slutenvården ska förse patienten med information vid utskrivning Slutenvården ska skicka utskrivningsmeddelande senast samma dag för utskrivning med nödvändig information Samordnad individuell planering kommer att ske i hemmet efter utskrivning eller i undantagsfall på sjukhuset.

Betalningsansvar kommunen Inträder efter 3 kalenderdagar efter det att meddelande om att patienten är utskrivningsklar har skickats och övriga kriterier är uppfyllda om inte annat är överenskommet (4 dagars frist om underrättelsen skickats efter kl 12.00) Beloppet motsvarar genomsnittskostnad i riket för ett vårddygn i den slutna vården om inte annat är överenskommet Norrbotten följer lagskrivningen och gör ingen övrig överenskommelse

Betalningsansvar kommunen Förutsättningar: 1.Inskrivningsmeddelande ska vara skickat 2.Underrättelse om att patienten är utskrivningsklar ska vara skickat Har patienten endast insatser från socialtjänsten inträder betalningsansvaret tre dagar efter det att slutenvården underrättat kommunen att patienten är utskrivningsklar 3. Om samordnad individuell planering ska genomföras måste den fasta vårdkontakten i öppenvården ha kallat till en samordnad individuell planering inom 3 dagar efter underrättelse om att patienten är utskrivningsklar för patienter som inte har behov av insatser från både kommunen och landstinget i form av hälso- och sjukvård eller socialtjänst eller att denne inte samtycker till planering ska inte kallelse skickas

Betalningsansvar kommunen Förbehåll: Om kallelse till samordnad individuell planering inte skickas från den fasta vårdkontakten i öppenvården till berörda enheter senast tre dagar efter det att underrättelse har skickats om att patienten är utskrivningsklar inträder inte betalningsansvaret Kan patienten inte skrivas ut pga av att den landstingsfinansierade verksamhetens insatser inte tillgängliga inträder inte betalningsansvaret

Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård Patientens samtycke och medverkan Inskrivn.medd Egen planering Fast vårdkontakt Utskr.klar Info vid utskr Kallelse till SIP Utskr. medd SIP-möte Uppföljning/utvärdering Skrivs av slutenvården Kvitteras av kommunen och öppenvården Kommunen och öppenvården startar sin egna planering direkt med plan att ta hem patienten datum för prel utskrivning Utses av landstingsfinansierade öppenvården som också får samordnings ansvar Skickas av slutenvården när pat är utskrklar Kvitteras av kommunen och öppenvården Ges av slutenvården till patient/ närstående i samband med utskrivning Landstings Finansierade öppenvården kallar till samordning (som oftast kommer att ske efter utskrivningen i hemmet) Skickas av slutenvården Kvitteras av kommunen och öppenvården (som är redo att ta hem patienten samma dag) Öppenvården leder mötet

Utskrivningsprocessen klar Fast vårdkont Patient info Inskr Underlag Utskr Samordningsansv Gemensamt SIP upprättas Samtycke Kallelse Möte Uppföljning Utvärdering Avslut Öppenvårdsprocessen Samordningsansv Kart-läggning Fast vårdkont Underlag

Utmaningar Hur organiseras den landstingsfinansierade öppenvården för att möta upp ansvaret för att kalla till samordnad individuell planering? Hur anpassar verksamheterna sin personalbemanning för att planera och ta hem patienten 7d/vecka? Hur ska öppenvården få behövlig information om patienten för att kunna bedöma om kallelse ska skickas och till vem/vilka enheter? Hur ska den enskilde göras delaktig i planeringen? Hur ska öppenvården/kommunen få behövlig information från patienten för att kunna planera för insatser efter utskrivning? Hur ska slutenvården få information om bestämd tidpunkt för samordnad individuell planering och uppgifter om befintliga planer för vård och omsorg som ska ges efter utskrivning för att kunna delge patienten innan utskrivning? Vilka delar i lagen behöver förtydligas i samverkansriktlinjer? Tolkningar: samtycke per vtf eller vårdprocess

Tillgängliga Samordnade Individuella Planer Sofi Nordmark Karin Sundström Utvärdering pilot

Piloten Mål: Att testa förändrade arbetssätt, förbättrade rutiner samt ett nytt processanpassat IT-stöd för att nå så goda förutsättningar som möjligt inför ett breddinförande Att uppnå en god följsamhet till nya processen och att säkra den enskildes delaktighet i sin vård, stöd och omsorg Omfattning: 4 hälsocentraler 8 vårdavdelningar 2 kommuner 25 april – 9 juni 2017

Piloten Organisation och uppdrag: 2 projektledare Övergripande ansvar för planering och genomförande 6 delprojektledare Koordinera och stödja sina verksamheter Bistå med kunskap vid planering och genomförande 14 kontaktpersoner Samordna arbetet med tester vid sin enhet

Piloten utvärdering Datum för pilot framflyttad från januari till mars för att slutligen bli 25 april Försenade IT-leveranser innebar: Uteblivna manualer, lathundar och utbildningsmaterial Instabilt IT-stöd gav problem att logga in samt svårigheter att följa processen Support: 1:a hand kontaktperson, 2:a hand delprojektledare, 3:e hand projektledare Varierande kunskapsnivå hos delprojektledare innebar att även verksamhetsnära frågor landade hos projektledarna Avstämningsmöten: Delprojektledare med utförare 1ggr/v Delprojektledare med projektledare 1ggr/v Uppskattat av utförare, gav ett mervärde och dialog, frustrerande då IT-frågor ej löstes

Piloten utvärdering Kommunikation: Avsaknad av riktad information till berörda patienter/närstående skapade konflikter mellan vårdavdelningens personal och patient/närstående Ingen information till medborgarna gav sämre förståelse för förändring av processen Brister i den interna kommunikationen inom närsjukvården Luleå och Luleå kommun medförde oklarheter om vem som ska göra vad i processen och hur

Pilot utvärdering: Konklusion: Beroendet till IT-leverantören kom att påverka resultatet negativt Den sena leveransen av ett instabilt IT-stöd som ej hunnit anpassas till den kommande lagstiftningen gjorde att utförarna inte kunde genomföra en fullvärdig pilot. Utvärderingen av piloten visade den nya processens potential men utförarna var mycket tydliga med att de behöver få genomföra ny pilot när ett stabilt funktionellt IT-stöd finns på plats och att det finns framtagna samverkansriktlinjer, manualer och tydliga rutiner att ta del av. Alternativa utbildningsformer efterfrågas, så som e-learning för ett mer flexibelt lärande Tydliggörande av roller och ansvar i den nya processen behöver utformas och förankras för att nå en följsamhet och säker utskrivningsprocess för den enskilde Videomöten behöver utredas och beslutas om, vilken utrustning som ska gälla, vilken videolösning som ska användas, handhavande

Risker Beroende till leverantör Förskjuten tidsplan - lokaltillgång utbildning - personalplanering utbildning Förankring av förändringsarbetet hos chefer och verksamheter Chefernas interna arbete med att säkerställa roller och ansvar Personresurser för planering 7d/v Bristande kommunikation, bruten kommunikationskedja Bristande förankring, den enskildes delaktighet

Rutiner att tänka på Videomöten - tillgång till utrustning - rutiner Bemanning -kvittenser -planering röda dagar Tydliggöra roller och ansvar - vem ska planera - var ska mötet äga rum, - vilka ska delta - leda ett SIP-möte Tillhandahålla tider för SIP-möten Se över interna brevlådor Eventuell koordinatorns roll

Nuläge aktiviteter Utvärdering pilot genom enkäter och intervjuer Samverkansriktlinjer Kartläggning utbildningsbehov inför breddinförande Boka utbildningslokaler E-learning Informationsturné E-learning som stöd för SIP-möten Informationsfolder patient/närstående Film till medborgare Workshop 1177 genomförd, utvecklingsförslag klart Workshop dubbeldokumentation genomförd Workshop notifieringar genomförd Workshop psykiatri

Aktivitetsplan Steg 1 Utbildning superanvändare 12 oktober 2017 lag, samverkansriktlinjer 2 steg Utbildning superanvändare Lifecare Utbildning användare November 2017, Kalix, Gällivare, Kiruna Januari-februari 2018 Luleå, Boden, Piteå Drift 11 december 2017 27 februari 2018

SPÅR Känd/okänd patient Endast behov av insats/er från socialtjänsten Känd patient Har insatser sedan tidigare som vid utskrivning är oförändrade Om SIP saknas ska sådan upprättas efter utskrivning Om SIP finns ska denna uppdateras efter utskrivning Kräver ingen akut samordning efter utskrivning. Samordnad individuell planering kan ske i hemmet 1-3 veckor efter utskrivning. Känd/okänd patient Endast behov av insats/er från socialtjänsten Inget behov av samordning = ingen SIP Känd eller okänd patient Behov av nya/förändrade insatser/åtgärder Med eller utan tidigare upprättad SIP Upprätta eller följa upp SIP i nära anslutning till hemgång, inom en till sex dagar. Känd eller okänd patient Behov av omfattande och/eller nya förändrade insatser/åtgärder Med eller utan tidigare upprättad SIP Behov av att inleda SIP i direkt anslutning till hemgång eller på sjukhus innan hemgång

Fördela ordet beroende på patientens behov och mål Det goda mötet Hälsa alla välkomna Presentationsrunda, alla deltagare inkl patient/närstående - vem är jag och vad är min roll Förklara syftet med mötet och informera om tänkt mötesupplägg - varför möts vi - hur går mötet till - vem som ansvar för vad Inbjud patienten att ge sin berättelse Hjälp patienten genom att ställa frågor - vill du berätta varför…. - vill du berätta hur… - vad är viktigt för dig… - kan du ge exempel….. - kan du förklara….. Fördela ordet beroende på patientens behov och mål

Det goda mötet Sammanfatta vad ni kommit överens om - vilka är patientens huvudmål och delmål - vilka insatser har ni kommit överens om - vem ansvarar för vad - när i tid ska ni göra en uppföljning av insatser och utvärdering av huvudmål/delmål - vem är fortsatt samordningsansvarig Kontrollera med patienten att ni har uppfattat samma saker och att denne är nöjd med planeringen - känner du dig trygg i det vi nu har planerat och kommit överens om… - är det något mer du funderar över… - vet du var du kan vända dig med frågor om…. Avsluta mötet Dokumentera i SIP och ge till patienten

16-okt 23-okt 30-okt 06-nov 13-nov 20-nov 27-nov 04-dec 11-dec 18-dec 25-dec 01-jan 08-jan 15-jan 22-jan 29-jan 05-feb 12-feb 19-feb 26-feb 05-mar 12-mar Bygga HSA struktur och skapa användare i Lifecare Eli kap slutfört senast 3 nov för hela länet Test av leveranser Eli Kap Utbildningsmaterial, lathundar klart etapp 1 senast 16/10, etapp 2 27/10 Utbilda teknikakuten Eli Eli utb? Utbilda delprojektledare Eli Kap Kalix sjh, Haparanda 27/10 Eli+Kap utb superanv supera utb anv Eli Kap med som stöd supera utb anv drift I   KO+HC,mott, OBSplatser Överkalix, Kalix, Övertorneå Eli+Kap utb superanv 27/10 drift II Gällivare sjh, Privat HC, KO+HC Gällivare, Jokkmokk, Pajala, Eli+Kap utb superanv 6/11 drift IV Kiruna sjh, Privat HC, KO+HC Kiruna Eli+Kap utb superanv 7/11 drift V Sunderby sjh 31,35,42,43,46,61, KO+HC Stadsviken, Bergnäset, Örnäset Sof+Kar utb superanv Sti,Ing,Ann,Kar utb pilot 1 verksamheter Sti,Ing,Ann,Kar utb pilotverksamheter drift Sunderby sjh internmed/ger, specmott, samtliga HC inkl Norra hamn + hela Luleå kommun Sofi+Kar utb superanv superanv med och lyssnar Drift VI Sunderby sjh kir/hjärt/gyn, specmott? Psykiatri KO Boden, HC Sanden, Erikslund, Björknäs, Harads Piteå sjh, KO+HC Piteå, Älvsbyn, Arjeplog, Arvidsjaur, Privat HC Eli+Kap utb superanv 30/10

Uppdrag superanvändare Tillsammans med förvaltningsledare bygga HSA-katalog i Lifecare, klart 19 oktober Tillsammans med förvaltningsledare skapa och säkerställa behörigheter, medarbetaruppdrag, klart 19 oktober Upprätta en införandeplan för sitt område, tillsammans kommun/region Hjälp att testa av Lifecare i fullskala 23 oktober, samt före 22 november 2017 Rensa Meddix ÖV och avsluta pågående SIP som ej är aktuella, klart 30 november 2017 Rensa Meddix svp, klart 5 februari 2018 Utbilda användarstöd, användare och chefer i lag, samverkansriktlinjer och IT-stöd Support till verksamheterna vid införandet och över tid i förvaltning * Synergi avvikelsehantering RN, ny process (SIP utskr, SIP öppenvård, system Lifecare)

Visa: Checklistor på ”Att göra” Stöd för ”Det goda mötet” Lathundar videomöten Manual Lifecare kopplat till lag och samverkansriktlinjer Utrullningsplan Avstämningsmöten superanvändare, delprojektledare och projektledare 1ggr/v FAQ/Hemsida E-learning

Behov Vilket stöd behöver ni för att implementera de förändrade arbetssätten och rutinerna i er verksamhet? Vilket stöd behöver ni för att få en hållbar förändring över tid? Kommunikationskanaler? Checklistor på ”Att göra” Stöd för ”Det goda mötet” Lathundar videomöten Manual Lifecare kopplat till lag och samverkansriktlinjer Utrullningsplan Avstämningsmöten superanvändare, delprojektledare och projektledare 1ggr/v FAQ/Hemsida E-learning

Vilken länk i kedjan vill Du vara? Vi är 10 000 användare inom vård och omsorg som skall göra rätt insats vid rätt tillfälle. Vad kan Du göra för att stödja processen för personer med behov av stöd? Vad är just Din roll? Vilken länk i kedjan vill Du vara? Vad blir Din uppgift och vilka förändringar måste just Du göra för att vi ska få processerna normaliserade så den enskilde ska känna delaktighet och trygghet? Kedjan är inte starkare än dess svagaste länk!

Tack för er uppmärksamhet! Projektledare sofi.nordmark@norrbotten.se karin.sundstrom@kfbd.se Delprojektledare Annika Wikström, socialförvaltningen, Luleå kommun Carina Kapraali, socialförvaltningen, Haparanda kommun Elisabeth Hjelm, Kalix närsjukvård, Region Norrbotten Ingela Johansson, länssjukvården, Region Norrbotten Karin Granbom, socialförvaltningen, Luleå kommun Stina Ek Folkesdotter, närsjukvården Luleå-Boden, Region Norrbotten