När det värsta har hänt - Fallbeskrivning av en lex Maria Birgitta Boqvist och Helena Engstrand

Lex Maria

Allvarlig vårdskada till följd av fall på vårdavdelning ”Donald T. är en äldre person med tilltagande minnesstörning samt balanssvårigheter som akut läggs in på sjukhus efter fall i hemmet. Donald är påtagligt orolig hela natten. Strax efter lunch faller Donald och drabbas av en högersidig höftfraktur. ”

Patientsäkerhet AT-läkarna 2018-01-27 *Med avvikelse menas negativ händelse el tillbud SOSFS 2011:9 En avvikelse* är rapporterad Avvikelsen tas om hand av enhetens avvikelseansvarig Gul avvikelse till analysteamet för ställningstagande Grön avvikelse till enhetens förbättringsarbete Röd avvikelse till verksamhetschefen Birgitta Boqvist

Patientsäkerhet AT-läkarna 2018-01-27 Verksamhets chef, chefläkare el annan chef har ansvar att initiera händelse-analys Vid allvarlig skada, sjukdom som patient drabbats av eller utsatts risk för att drabbas av ska en Lex Maria anmälan göras (SOSFS 2005:28) Målet är en säker vård för patienten Birgitta Boqvist

Bristande följsamhet till rutiner för riskbedömning och insättning av åtgärder. Oklart vilka bedömningar som gjorts och eventuella åtgärder som satts in, under förmiddagen, eftersom omvårdnads dokumentation saknas. Bristfällig planering och rapportering inför flyttning av Donald till annan avdelning. Andra upptäckta risker – Donald hade sömnbrist som ytterligare förvärrade oro/förvirring, vilket också kan ha varit en bidragen orsak till hans fall. 1 (P) Procedurer, rutiner och riktlinjer . Bristande följsamhet till rutiner för riskbedömning och insättning av åtgärder - Riskbedömning hade gjorts på tidigare enhet, men det sker ingen ny riskbedömning i samband med byte av vårdavdelning. - Åtgärdsinsatser från avsändande enhet var otillräckliga. Larmmatta, rollator och halksockar var insatta däremot hade ställningstagande troligen inte tagits till ev. följeslagare eller tät tillsyn. Tät tillsyn och följeslagare hade varit åtgärder som möjligen kunnat förhindra fallet. Vid förenklad fallriskbedömning är det inte rutin att göra utredning av fallriskfaktorer vilken försvårar individuellt anpassade åtgärder. (K) Kommunikation och information Bristande dokumentation (O) Omgivning och organisation Patienten var klar för överflyttning redan på förmiddagen och lediga vårdplatser fanns däremot fick personalen, på annan avdelningen, ingen vetskap om patienten förrän sent på kvällen. Överflyttning skedde vid midnatt vilket innebar att patienten väcktes upp och sov inget resten av natten pga. oro/förvirring. Bifynd / andra upptäckta risker Patienten har utöver sina besvär med balansnedsättning, minnessvikt och tidigare fall även sömnbrist som ytterligare förvärrade oro/förvirring, vilket också kan ha varit bidragen orsak till hennes fall.

Åtgärdsförslag Genomgång/utbildning i fallriskutredning för identifiering av fallriskfaktorer. Genomgång/revidering av tillgänglig rutin. Utbildning och implementering av ny dokumentationsrutin. Överflyttning bör i första hand ske dagtid. Åtgärdsförslag (P) Procedurer, rutiner och riktlinjer Genomgång/utbildning i fallriskutredning för identifiering av fallriskfaktorer. Genomgång och revidering av tillgänglig rutin kring fallrisk bedömning med fokus på identifiering av fallriskfaktorer och individanpassad åtgärdslista. (K) Kommunikation och information Utbildning och implementering av ny dokumentationsrutin för riskbedömning, med tydliga riktlinjer för hur och var dokumentation ska ske. (O) Omgivning och organisation Överflyttning bör i första hand ske dagtid, endast i nödfall ska detta ske nattetid. Om överflyttning nattetid är nödvändigt ska dokumentation ske och säkerhetstanke ska finnas med.

Vad hände sen?

Fallhändelser som lett till en lex Maria anmälan 2016 - 11 st. 2017 – till och med juni – fyra fallhändelser 2016 - 10 stycken inom Div. Närsjukvården och 1 st Div. Service). I fyra av 11 anmälningar avled patienten

Exempel på orsaker och skador på grund av fallskada Ramlat ur sängen fick flera revbensfrakturer Skallskador Fall, ådrog sig en sårskada på huvudet som måste sutureras. Ramlat ur sängen får en höftfraktur Ramlat på väg till toaletten Fallskada på grund av medicinering Yrsel hos patienten som inte observerades Alla patienter var 70 år och äldre

Förlängd vårdtid Patienter utan vårdskador/skador har en medelvårdtid på ca 6 dagar. Patienter som drabbas av fallskada har en medelvårdtid på 11 vårdagar. Patienter som drabbas av en vårdskada alla kategorierna har en medelvårdtid på 16 vårddagar. (resultatet från Markörbaserad journalgranskning)

Två nya föreskrifter trädde i kraft 1 september 2017 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF- FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete. Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria)

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2005:28) om anmälningsskyldigheten enligt Lex Maria upphör.

Trädde i kraft 1 september 2017 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete. Anpassa utredningens omfattning efter händelsens karaktär Utredning av en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada som inte är allvarlig En utredning av en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada som inte är allvarlig ska innehålla  uppgifter om händelsen samt analysen och bedömningen av den uppgifter om hur kunskap av händelsen och dess konsekvenser ska spridas i syfte att bidra till lärande och ökad patientsäkerhet de andra uppgifter som behövs för att bidra till att systematiskt och fotlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet uppgifter om de åtgärder som planeras med anledning av händelsen och när de ska vidtas, om händelsen inte föranleder någon åtgärd ska skälen till det anges Utredningen ska dokumenteras enligt rutiner i verksamhetens ledningssystem.  Utredning av en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada En utredning av en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada ska innehålla uppgifter om  händelseförloppet när händelsen inträffade, uppmärksammades och rapporterades vilka konsekvenser som händelsen har medfört eller hade kunnat medföra för patienten vårdgivarens analys och bedömning av bidragande och bakomliggande orsaker till händelsen vilka åtgärder som är beslutade och har vidtagits eller ska vidtas för att förhindra att en liknande händelse inträffar igen eller för att begränsa effekterna av en händelse som inte helt går att förhindra vem eller vilka som ansvarar för uppföljningen av åtgärderna hur hälso- och sjukvårdspersonalen har informerats eller ska informeras om vårdgivarens analys och bedömning av händelsen i syfte att bidra till lärande och ökad patientsäkerhet  Patientens beskrivning av händelsen Om händelsen har medfört en allvarlig vårdskada ska utredningen även innehålla uppgifter om  patientens beskrivning och upplevelse av händelsen  om patienten inte kan eller vill beskriva eller förmedla sin upplevelse ska det anges  Närstående bör erbjudas möjlighet att ge sin beskrivning och upplevelse av händelsen om patienten begär det eller själv inte kan beskriva sin upplevelse av händelsen. Innan en närstående erbjuds möjlighet så måste hänsyn tas till sekretess- eller tystnadspliktreglerna. Kunskapsåterföring och lärande Om en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada har inträffat är det centralt att lära av händelsen och se om något hade kunnat göras annorlunda. Kunskapsåterföring är därför en mycket viktig del i det systematiska patientsäkerhetsarbetet eftersom den bidrar till ett ökat lärande och till en större förståelse för vikten av avvikelserapportering. Genom att dra lärdom av inträffade händelser kan vårdgivarna och hälso- och sjukvårdspersonalen förbättra sitt förebyggande arbete och på så sätt minska risken för att patienter drabbas av vårdskador. Att få till stånd ett systematiskt lärande är därför en viktig del av det systematiska patientsäkerhetsarbetet.  Informationsskyldighet Vårdgivaren ska informera hälso- och sjukvårdspersonalen om deras skyldighet enligt PSL att rapportera risker för vårdskador och händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.  Vårdgivaren ska också informera om resultatet av utredningar av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada och de lärdomar som har dragits med anledning av händelserna. Vårdgivaren får bedöma i varje enskilt fall vilken hälso- och sjukvårdspersonal som ska informeras. Utgångspunkten för bedömningen är syftet att hindra att liknande händelser inträffar igen.  Vårdgivaren ska ge information till berörd hälso- och sjukvårdspersonal om anmälningar till och beslut från IVO.  Händelser i annan vårdgivares verksamhet Om utredningen av en händelse som har medfört en vårdskada visar att den helt eller delvis har sitt ursprung i en annan vårdgivares verksamhet ska den vårdgivaren underrättas om det inträffade. Innan en annan vårdgivare informeras så måste hänsyn tas till sekretess- eller tystnadspliktreglerna. Den vårdgivare som får information från en annan vårdgivare har sedan, under förutsättning att även den vårdgivaren bedömer att det rör sig om en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada, att utreda och eventuellt anmäla till IVO enligt bestämmelserna i PSL, HSLF-FS 2017:40 och HSLF-FS 2017:41.  Anmälningsansvarig  Den som är anmälningsansvarig i verksamheten bör ha en position i organisationen så att hen har möjlighet att överblicka och påverka det systematiska patientsäkerhetsarbetet.   Utredningar kopplade till självmord och försök till självmord SOSFS 2005:28 innehöll en bestämmelse om obligatorisk anmälan vid självmord. HSLF-FS 2017:40 saknar en sådan bestämmelse. Definitionen av vårdskada i PSL kräver att det inträffade sker efter någon form av kontakt mellan en patient och någon form av hälso- och sjukvårdsverksamhet. Det krävs också att lidandet, skadan, sjukdomen eller dödsfallet skulle ha kunnat undvikas vid patientens kontakt med vården. Med andra ord krävs det ett orsakssamband mellan den givna vården (eller den vård som inte gavs) och konsekvensen (lidandet, skadan, sjukdomen eller dödsfallet).  Självmord eller försök till självmord som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården ska alltså även fortsättningsvis utredas och anmälas till IVO i enlighet med bestämmelserna i PSL, HSLF-FS 2017:40 och HSLF-FS 2017:41. I dessa fall finns inte heller längre någon tidsbegränsning på fyra veckor. 

Integrera det systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete Integrera det systematiska kvalitets- och patientsäkerhetsarbete Öka lärandet, kring händelser som har eller hade kunnat medföra en vårdskada, och spridningen av kunskapen Förstärka systemperspektivet Att vårdgivarna ska kunna anpassa utredningarna av händelser som har eller hade kunnat medföra en vårdskada, efter händelsens karaktär Vårdgivare ska utreda händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Omfattningen på utredningen ska anpassas efter händelsens karaktär. Vid händelser som medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada är vårdgivaren skyldig att göra en anmälan till IVO. I en sådan anmälan ska det också finnas uppgifter om patientens och i vissa fall de närståendes upplevelse av händelsen.

Ny lex Maria föreskrift Från och med den 1 september 2017 kan vårdgivare göra lex Maria- anmälan via en e-tjänst på IVO:s webbplats. Möjligheten att anmäla via blankett finns kvar. Den obligatoriska lex Maria- anmälan vid självmord (4 kap. 2 § SOSFS 2005:28) har tagits bort. Självmord och självmordsförsök ska dock även fortsättningsvis anmälas till IVO om det bedöms röra sig om en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada.