Hysteroskopi GynOp Sekreterarmöte 2017-05-05 Stefan Zacharias, spec läk KK Hudiksvall Registeransvarig Hysteroskopi

Hysteroskopi 170505 Inledning – vad är hysteroskopi Instrument och Utrustning Varför gör man hysteroskopi Komplikationer Operationsmetoder Intrauterin kirurgi utan hysteroskop Exempel – film/bilder Hur ser det ut inom GynOp idag - årsrapport Framtida planer och önskemål

Livmodern - uterus

Hysteroskopi – vad är det? Metod för att undersöka livmodern (hystera – livmoder, skop – ”kikare”) Diagnostisk eller operativ metod Första gången 1805 (Bozzini) Dagens instrument vidareutvecklad cystoskop Vanlig metod sedan 80 talet med löpande nya tekniska möjligheter

Hysteroskopi

Vad behöver man? Hysteroskop (”kikare”) Ljus (Källa, ledare) Vätska (NaCl) in- och utflöde via ett öppet eller slutet system. Tryck! Kamera TV Något att operera med (sax, tång, elektroder, morcellator, spiral)

Slutet vätskesystem (Aquilex) Håller automatiskt rätt tryck i livmodern Mäter vätskeåtgång och vätskedeficit Inget läckage Samlar automatiskt upp vävnadsdelar vid resektioner

Hysteroskopi inom GynOp Ursprungligen för registrering av endometrieablation Äldsta delregister (tillsammans med hysterektomi) Används/kan användas idag för att registrera all intrauterin kirurgi

Varför utförs hysteroskopi? Minimalinvasiv metod Oftast dagkirurgi Snabb återhämtning Kan ofta utföras i lokalbedövning Billig - framför allt ”office hysteroskopi” Få komplikationer

Förr: Nu: Dilatation och curettage Hysterektomi Hysteroskopi med biopsi (diagnostisk) Hysteroskopi med extirpation (polyp, myom) Endometrieablation Myomablation Endometriedestruktion

Hysteroskopi – hur gör man? På något sätt letar man upp livmodertappen/yttre modermunnen. Kan se ut så: Eller så: …eller så hittar man den inte alls och ringer efter bakjouren…

Nu sonderar man – är det öppet? Eventuellt måste man forcera Använder man resektoskop måste man dilatera… Nu kan det bli FEL… oooops…!

Har man dilaterat för mycket blir man blöt i knäna…. Eller så tar man den här: Helst 2! (Schröder)

Komplikationer: Trubbig perforation – sker oftast vid dilatation/entry Skärande perforation – sker vid själva operationen – oftast när man inte har koll! Övervätskning – vid större ingrepp, kräver IVA-vård Blödning, infektion, ont, det vanliga…

Jobbigt värre – eller? Därför har någon kommit på ett par bra saker… Specialisering – inte alla kan allt, åtminstone inte särskilt bra Enklare metoder - vidareutveckling

”office” hysteroskopi Genomförs på mottagningen (eller som om man vore på en mottagning) Små instrument (5 Charriére / 5 French) Idag anges dock oftast diameter i mm Kamera med arbetskanal och små operationsinstrument

Användningsområden Diagnostisk hysteroskopi Ta ut främmande kropp/spiral Sterilisering Exstirpation av mindre polyper

Office hysteroskop (TROPHY scope)

Office hysteroskop (Versascope)

Versapoint elektroder Skär eller bränna bort förändringar i slemhinnan Twizzle-elektroden går att böja till lite

Resektoskop för större ingrepp Genomförs i regeln i narkos eller ryggbedövning på operation Större polyper Myomresektion Septumdelning Endometrieresektion Graviditetsrester Adherenslösning (Ashermans syndrom)

Resektoskop (STORZ)

Vilka ingrepp utförs idag? Diagnostisk hysteroskopi Spiraluttagning Sterilisering Polypexstirpation Myomenukleation/myomreduktion Endometrieresektion Endometriedestruktion Septumdelning Graviditetsrester

Diagnostisk hysteroskopi Man tar sig en ”titt” in i livmodern Möjlighet till provtagning inifrån Utförs normalt med office-teknik Kräver ingen/minimal bedövning Indikationer: - oklara blödningar - infertilitet Ifrågasatt - oftast räcker bra ultraljudsdiagnostik

Diagnostisk hysteroskopi: Endometriecancer Enkel hyperplasi

Spiraluttagning: Ibland misslyckas spiraluttagning eftersom tråden är borta. Man kan leta ett tag, men mera skonsamt är en hysteroskopi Kan ofta göras utan narkos, ev. med lätt sedering

Hysteroskopisk sterilisering – Essure Spiraler sätts in i äggledaren Ingen narkos Växer fast inom 3 månader (testas) https://www.youtube.com/watch?v=j1Rf1-XTknA

Polypexstirpation Vanligaste ingrepp i Sverige (ca 40% i GynOp) Polyper kan vara cancer (ca 3%) Små polyper kan tas med office-teknik Större polyper kräver resektoskop

Polyp - ST-arbete 2014 Zacharias S. Lofgren M. Endometrial polyps: Which patients Should Be Selected for Hysteroscopic Surgery? A Study Using Data from the Swedish National Quality Registry of Gynecologial Surgery Open Journal of Obstetrics and Gynecology Vol5. No.11, Pub.Date: September 18, 2015

Slutsatser från arbetet Premenopausala kvinnor med symptomgivande polyp bör opereras Postmenopausala kvinnor med blödning bör opereras Saknas symptom förfaller det säkert att avstå från operation Högt BMI är en riskfaktor som ska ingå i övervägandet

Myomexstirpation/myomenukleation Myom – godartade muskeltumörer Oftast multipla Orsakar ofta blödningar eller infertilitet Sitter i kaviteten eller i muskelväggen

Myomexstirpation/myomenukleation Storleken kräver oftast resektoskop Vid stora myom eventuellt flera behandlingar MEN: Ny metod: MyoSURE (morcellator)

Morcellator (MyoSURE)

Morcellator: Exstirpation av förändringar i livmoderhålan Polyper Myom ”Äter upp” förändringen och transporterar ut bitarna direkt Används med ett slutet vätskesystem Fungerar som office-procedure men kräver eget system

Användningsområden

Filmexempel MyoSure Multipla Myom i livmoderhålan: https://www.youtube.com/watch?v=vtdFgwaXNmc

Endometrieresektion Endometriedestruktion Med diatermislynga Man skär ut hela slemhinnan Ända in i muskelväggen Tar relativt lång tid Perforationsrisk Effektiv metod – blödningsfri Nöjda patienter Med kula eller rulle eller med värmedestruktion Man förstör slemhinnan under sikt eller blint Mindre komplikationsrisk Lite sämre resultat - småblödning förekommer Lika nöjda patienter

Värmedestruktion Förstör slemhinnan i livmodern med värme Minskar/stoppar blödningar Ingen graviditet efter behandlingen Tidigare mest ballong, idag är det vanligare med ”tält” Kombineras ibland med diagnostisk hysteroskopi

Värmedestruktion (NovaSure)

Hysteroskopi vid infertilitet Diagnostisk hysteroskopi Polyper/myom Septum Ashermans syndrom Ofta en del av utredning och ibland lösningen för problemet!

Septum Skiljevägg i livmodern Ofullständig sammanväxning av embryonala strukturer Framför allt problem att bli gravid Problem under graviditet

Septumdelning Bilder: dr Zsolt Kormanyos

Ashermans syndrom/adherenser

Hysteroskopi GynOP: Årsrapport 2016 Demografi - vem opereras och var? Operationsmetoder - fördelning Vårdtider Smärtlindring/narkos – hur gör man? Gör det nytta?

Framtiden? Diagnostiska hysteroskopier kvar? Spiraluttag kvar? Enklare uppföljning vid mindre ingrepp? Ingen 1-årsenkät? AR-grupp benign kirurgi - SFOG

TACK för uppmärksamheten!