SJSD 22 Sjuksköterskeprogrammet HT 2015 Karin Hermansson Vårdplaner

Varför ska vi formulera vårdplaner?  Patientdatalag (2008:355) En patientjournals innehåll 6 § En patientjournal ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård av patienten. Om uppgifterna finns tillgängliga, ska en patientjournal alltid innehålla 1. uppgift om patientens identitet, 2. väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, 3. uppgift om ställd diagnos och anledning till mera betydande åtgärder, 4. väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder

När ska en vårdplan upprättas? En vårdplan beskriver vad som ska göras för patienten som föranleder annat än en engångsinsats! 1. från och med ankomst till vårdavdelning, 2. inom ett dygn eller två efter ankomst till ett sjukhem, 3. direkt i samråd med patienten vid hembesök eller annat polikliniskt besök Vårdplanen är tvärprofessionell och prospektiv, vilket innebär att alla journalföringspliktiga yrkesgrupper tillför och ansvarar för sin del i den gemensamma vårdplanen

Syftet med vårdplanen: Är att alla personer som är involverade i patientens vård ska arbeta mot samma mål och gemensamt genomföra de åtgärder som beslutats och därmed skapa en säker vård. En vårdplans struktur:  Diagnoser ( problem, risker, möjliga, resurser hälsofrämjande och syndrom)  Mål  Åtgärder/ordinationer

Diagnoser Beskrivning av medicinska diagnoser och tillstånd: ICD-10 Beskrivning av omvårdnadsdiagnoser NANDA-I Beskrivning av funktion och begränsningar och hälsa: ICF NANDAexempel: Smärta (b280–b289) Smärtförnimmelse Förnimmelse av obehaglig känsla som tyder på tänkbar eller faktisk skada i någon del av kroppens struktur b28011 Smärta i bröstkorgen Förnimmelse av obehaglig känsla som tyder på möjlig eller faktisk skada i någon kroppsstruktur som känns i bröstkorgen

Omvårdnadsdiagnoser(OVD) Ligger till grund för kvaliteten av omvården som SSK planerar. OVD är resultatet av analys och bedömning av patientens tillstånd. Enligt NANDA: …en klinisk värdering av en individs, familjs, grupps eller samhälles erfarenhet eller reaktion på verkliga eller potentiella hälsoproblem eller livsprocesser. En omvårdnadsdiagnos är grunden för valet av omvårdnadsåtgärder för att nå resultat som ligger inom sjuksköterskans ansvarsområde (NANDA s.620)

Diagnostiskt resonemang Skaffa bakgrundsinformation Ex. tidigare medicinsk diagnos - hjärtsvikt Bestäm inriktning och börja samla data Aktuell kontaktorsak: andnöd Gruppera och sök samband, se mönster baseras på statusanteckningar Aktivera hypoteser, möjliga diagnostiska förklaringar Rädsla/oro, ineffektivt andningsmönster, nedsatt rörlighet tex Undersök observationsområdet utifrån hypoteserna Utgå från patientberättelse,mätvärden och observationer Prova om hypoteserna stämmer Beskriv för patient, närstående och/eller kollega

Olika typer av OVD Problem- definierat ett hälsoproblem där OMVÅRDNAD kan hjälpa patienten Risk- potentiellt hälsoproblem – med ökad risk om snar framtid Möjlig- patienter har kanske ett hälsoproblem men det saknas tillräckligt underlag – mer information behövs – behöver dock agera redan nu Resurs- vilka resurser patienten har för att klara sig Hälsofrämjande – förbättring av hälsonivå till en högre nivå Syndrom- Komplex samling av hälsoproblem

PES-modellen Uppger sig ha svårt att sova R/T oro L/T ständig trötthet (VIPS) Uppger sig ha svårt att sova R/T oro manifesteras som ständig trötthet (NANDA) Risk för sömnbrist R/T oro och stöd nattsömn Undvik NANDAdiagnoser som du som SSK inte får ordinera omvårdnadsåtgärder till tex: Minskad hjärtminutvolym

Rekommendationer vid formulering av OVD Använd PES Kortfattad och värdeneutral OVD Precisera Ange ett problem i taget men flera orsaker och konsekvenser Undvik medicinska diagnoser Formulera uttalandet logiskt och symmetriskt så att inte båda delarna har samma innehåll dvs. Sömnstörning R/T smärta i ryggen L/T sömnbrist

Felkällor vid OVD Saknas relevant och konkret information pga: språkliga hinder tidsbrist distraherande faktorer SSK:s bristande kunskap och erfarenhet

Mål Målen ska formuleras som ett förväntat resultat, det vill säga hur ska patientens status se ut när målet är nått. Målet ska formuleras så att det går att utvärdera, det vill säga:  realistiska  mätbara  tidsangivna

Åtgärder/Ordinationer  Med ordination menas en sakkunnig instruktion om en viss behandling eller åtgärd.  Ska dokumenteras och signeras så att den som ska utföra ordinationen förstår precis vad som ska göras och hur det ska göras.  Den som har utfört en åtgärd ska dokumentera att det är gjort.  Läkaren ordinerar medicinska åtgärder,  Sjuksköterskan ordinerar omvårdnadsåtgärder,  Arbetsterapeuten ordinerar arbetsterapi,  Sjukgymnasten ordinerar sjukgymnastik

Termer och begrepp Rutinerna för dokumentation av patientuppgifter ska säkerställa att uppgifterna så långt möjligt dokumenteras med hjälp av nationellt fastställda begrepp, termer och klassifikationer. Statistik som kan användas till kvalitetssäkring av vården, forskning och utveckling av metoder Dessutom kan statisktiken användas till bemannings- och kostnadsberäkning på såväl lokal som regional och nationell nivå. Klassifikationsexempel: VIPS-modellen – för dokumentation av omvårdnad utifrån hela vårdprocessen

Patientfall En kvinna på 18 år, läser sista året på gymnasiet, rökare sen tre år tillbaka, söker till vårdcentralen för tilltagande huvudvärk. Har sedan tidigare migrän, men denna gång har smärtstillande inte hjälpt. Har även senaste tiden mått illa och varit väldigt trött. Mamman som är med på besöket har upplevt dottern slö och förvirrad det senaste dygnet. Hennes mamma tycker att symtomen liknar de som hennes man hade vid sin TIA-attack för tre år sedan och oroar sig för det. Det framkommer även att patienten ramlade av cykeln för en vecka sen och slog i huvudet då hon inte hade någon hjälm. Anledning till att hon inte sökt vård tidigare är att hon inte haft ont till en början samt att hon känner sig obekväm i sjukhusmiljö. Vårdcentralpersonalen tar vitala parametrar samt vikt och längd. De upplever även att det är svårt att kommunicera med patienten och får ofta vända sig till mamman.

Patientfall NEWS:  BT: 127/75  Puls: 53  AF: 25  Spo2 96% ( O syrgas)  Alert men oregelbunden CNS: nytillkommen förvirring  Temp: 37,1 Läkaren på vårdcentralen rekommenderar att patienten tar sig till akuten snarast för vidare undersökning. På akuten görs en ny bedömning enligt A-E. A - fri luftväg B - oregelbunden andning, AF 27, ångestladdad, SpO2 96% C - BT 130/75, palperbar men svag puls D - förvirrad, tilltagande huvudvärk, yrsel E - Inflammerat sår sedan fallet på armbågen, varigt och misskött Patienten skickas på CT-skalle.

Anamnes Kontaktorsak: Tilltagande huvudvärk, illamående och yrsel sedan en vecka efter fall med cykel utan hjälm. Hälsohistoria: Migrän, rökare, ringa intag av alkohol. Överkänslighet: Patient förnekar allergier. Social bakgrund: Bor hemma med föräldrar. Livsstil: Tränar handboll 3 gånger i veckan, går sista året på gymnasiet.

Ankomststatus enligt VIPS Kommunikation: Något svår att kommunicera med – ter sig trött men inte oklar, svara trögt på tilltal, RLS 2 Kunskap: medveten om att hon är på sjukhus Andning/Cirkulation: Andningsfrekvensen upplevs som lite oregelbunden med frekvens på tag/min. Puls 70 känns ngt svag. BT 140/70

Nutrition: Inte haft ng aptit sista tiden – tendens till illamående men inte kräkts Elimination: Ingen känd avvikelse Smärta: Huvudvärk som tilltagit Sexuellt: Sexuellt aktiv. P-stav. Hud: Sår på armbåge som är rött och inflammerat Aktivitet: Ingen funktionsnedsättning Psykosocialt: Gillar inte sjukhusmiljö

Andligt/kulturellt: ej penetrerat. Välbefinnande: känner oro över sjukhusvistelsen. Sammansatt status: Kontroll av pupiller påvisar en oliksidighet. Diklofenak för behandling av migrän. Smärtskattningsinstrument VAS-skala. Eventuell insättning av niktionplåster.

Omvårdnadsdiagnoser med tillhörande mål Förslag på Nandadiagnoser och mål  Akut förvirring (00128) Mål: Återfå så mycket av den kognitiva funktionen som är medicinskt möjligt.  Ängslan/Oro (00146) Mål: Minskad oro och ångest. Känna sig trygg i sjukhusmiljön och med vårdpersonalen.  Risk för infektion (00004) Mål: Hel hud.

OVD: Akut smärta (00132)  Mål: Tillsammans med patienten kommer sjuksköterskan fram till att målet är VAS < 3.  Planerad utvärdering: 4 ggr/dagligen.  Vårdåtgärder: Medverkan: Ge adekvat information till patienten och närstående. Göra delaktig i vårdplan och utvärderingar.

Information/undervisning: Informera om smärtbehandling och vad den innebär. Information om övriga undersökningar, behandlingar och åtgärder. Stöd: Samtala för att identifiera patientens svårigheter och behov av stöttning. Bekräfta lidande, aktiv lyssnade men framförallt närvaro.

Miljö: Skapa en lugn miljö, bekvämt, diskutera tillsammans med patienten om musik, mörker, sittande eller liggande skulle underlätta. Skötsel: Stöttning eller hjälp med ADL. Identifiera eventuella svårigheter som smärtan medför. Träning: Uppmuntra till fysisk, psykosocial träning när patienten kan öka mobilisering och aktivitet.

Observation: Uppskatta smärta med VAS-skala två gånger dagligen samt före och efter insättning av åtgärder. Observera om patienten ter sig smärtpåverkad. Speciell omvårdnad: NEWS-kontroller enlig ordination och vid förändring Läkemedelshantering: Analgetika enligt ordination Samordning: Ev. kontakt med smärtteam

Janne Florin Omvårdnadens fackspråk SKwQ&feature=youtu.be