HIV idag Kristofer Soldan Specialistläkare infektionskliniken CVL

Lite bakgrund Retrovirus. HIV 1 (och HIV 2) Infekterar CD4+ T-celler, som gradvis minskar i antal Sjukdom orsakas av ett gradvis försämrat immunförsvar. Leder till död om behandling inte ges.

Disposition Epidemiologi Smittsamhet HIV-test Behandling Prognos

HIV i världen Antal människor som lever med HIV (unaids.org) Globalt 37 miljoner Östra och södra Afrika 19 miljoner Väst- och centrala Afrika 6,6 miljoner Asien och Stilla Havs regionen 5 miljoner Väst- och Centraleuropa och Nordamerika 2,4 miljoner

HIV i Sverige Totalt lever i Sverige ca 6800 personer med HIV idag (2014) År 2014 rapporterades 473 nya fall av hivinfektion. Majoriteten är smittade utomlands

Antalet fall av hiv 2005–2014 uppdelat på smittade i Sverige respektive utomlands (folkhälsomyndigheten)

Hiv-fall rapporterade 2014 per kön och smittväg (n=473) (folkhälsomyndigheten)

Antalet fall av hiv 2005–2014 som smittats i Sverige uppdelat på smittvägar (folkhälsomyndigheten)

Antalet utlandssmittade fall av hiv 2010–2014 uppdelat på smittvägar (folkhälsomyndigheten)

Antalet rapporterade fall av hiv 2014 per län (folkhälsomyndigheten)

HIV och smittsamhet Frågor att besvara Hur smittar HIV? Vad avgör smittsamhet? Hur smittar HIV inte? Hur påverkar antiviral behandling smittsamheten? Informationsplikten. Vad säger smittskyddslagen?

Hur smittar HIV? Vid oskyddade sexuella kontakter Anala och vaginal samlag Lägre risk vid orala sexuella kontakter Genom blod Injektionsmissbruk Blodtransfusioner Sticktillbud Mor till barn i samband med graviditet och förlossning

Vad avgör smittsamhet? Smittsamheten avgörs av hur mycket virus som finns i blodet. Hög nivå virus betyder högre smittsamhet. Hög nivå av virus (mäts som HIV RNA) ses kort tid efter smitta och senare stadier av sjukdomen Förekomst av andra könssjukdomar som klamydia, herpes och gonorré kan öka smittsamheten.

Förlopp obehandlad HIV- infektion

Hur smittar HIV inte? Sociala kontakter Beröring Toalettbesök Pussar Kramar Via använt porslin/bestick Myggor Avföring Urin Tårar Snor Blod på oskadad hud

Hur påverkar antiviral behandling smittsamheten? Definition välinställd antiviral behandling: Virusnivå kontinuerligt under 50 kopior/ml i blodplasma Minst två prov med 3-6 månaders mellanrum Patienten ska bedömas ha kontinuerligt god följsamhet. Uppföljning av virusnivå och följsamhet ska göras regelbundet (2-4 ggr/år) Får inte förekomma eller misstänkas förekomma annan sexuellt överförbar infektion

Hur påverkar antiviral behandling smittsamheten? The Swiss statement (2008) En HIV-smittad person som har välinställd behandling med virusmängd under detektionsnivå är inte sexuellt smittsam förutsatt att: Personen är helt följsam till behandlingen Virusnivå under detektionsgränsen under minst sex månader Personen har inga andra sexuellt överförbara sjukdomar

HPTN 052-studien Publicerades 2011 Randomiserad kontrollerad, två-arms multicenterstudie 1750 sero-diskordanta par. 97% heterosexuella, 3% manliga homosexuella Från 9 länder Randomiserades till omedelbar eller fördröjd behandling Alla fick rådgivning och gratis kondomer

HPTN 052-studien Gruppen som fick tidig behandling: Endast en HIV-överföring som kunde kopplas till partnern. Smittrisk på cirka 1/ sexuella kontakter Gruppen som fick fördröjd behandling: 27 fall länkade fall av HIV-överföring 96% reduktion av sexuell smittrisk med tidig behandling.

Hur påverkar antiviral behandling smittsamheten? Sannolikt reducerar HIV-behandling risken för smittöverföring vid anala samlag på motsvarande sätt. Det finns bara en fallbeskrivning där smitta skett mellan två män där den HIV-smittade varit välbehandlad. Finns inga kända fall av sexuell smitta i Sverige från patienter med välinställd behandling. Svårt att vetenskapligt bevisa att smittrisk inte existerar.

Slutsats HIV-behandling minskar smittrisken betydligt vid sexuella kontakter. Används även kondom är smittrisken minimal. Även utan kondom får smittrisken anses vara mycket låg. HIV-behandling bedöms minska risken påtagligt för smittöverföring mellan personer med intravenöst missbruk

Smittrisk från mor till barn under graviditet och förlossning Risk utan profylax och andra preventiva åtgärder: 15-25% om modern inte ammar Hög virusnivå hos modern är den viktigast faktorn för hög risk. Av de barn som smittas blir en majoritet smittade vid förlossningen. Av de som smittas intrauterint sker den absolut största delen i tredje trimestern Om profylaktisk behandling ges till barn och moder är smittrisken mindre än 0,5%.

Informationsplikten Du måste informera din sexpartner om att du är infekterad med hiv före varje form av sexuell kontakt som innebär en beaktansvärd risk för att hiv kan överföras (”informationsplikt”). Risk för överföring av hiv finns vid oralt, vaginalt och analt samlag.

Beaktansvärd risk Faktisk smittrisk som inte är alltför obetydlig Vid välinställd behandling och avsaknad av andra omständigheter som ökar smittrisk kan man bedöma att det inte finns en beaktansvärd risk. Informationsplikten kan omprövas av behandlande läkare.

HIV test När ska man misstänka HIV? Vem ska man testa? Hur går ett HIV-test till? Hur fungerar HIV-test?

Indikatorsjukdomar Rekommendationen är att HIV-testa patienter som söker vård med symtom på så kallade indikatorsjukdomar Dessa sjukdomar har en förväntad HIV- prevalens > 0,1 % i europeisk population För svenska förhållanden tillkommer även tuberkulos

Indikatorsjukdomar STI; klamydia, gonorré, syfilis, genitalt sår Lymfom, alla typer Cervix- och analcancer/dysplasi Herpes zoster vid ålder < 65 år Hepatit B och C Mononukleosliknande symtom Anemi, trombocytopeni och leukopeni med duration över fyra v. Seborroisk dermatit/oral Candida

Indikatorsjukdomar STI; klamydia, gonorré, syfilis, genitalt sår Lymfom, alla typer Cervix- och analcancer/dysplasi Herpes zoster vid ålder < 65 år Hepatit B och C Mononukleosliknande symtom Anemi, trombocytopeni och leukopeni med duration över fyra veckor. Seborroisk dermatit/oral Candida

HIV-test Bör erbjudas alla som önskar genomföra ett sådant test Tänk på indikatorsjukdomarna! Man kan testas anonymt Finns olika typer av test Noaks ark erbjuder HIV test med snabbsvar (”snabbtest”)

Lite virologi

HIV-test: Hur fungerar det? Laboratorietest (som genomförs på mikrobiologen) Kombinationstest som påvisar HIV-antigen och antikroppar av IgM och IgG typ Kan detektera hivinfektion mycket tidigt efter smittotillfället (3-7 dagar) Uppföljningstid 6 veckor gäller för att kunna utesluta hivinfektion vid negativt resultat.

HIV-test HIV-tester med snabbsvar Utförs patientnära med snabbt svar Detekterar huvudsakligen antikroppar Sämre förmåga att upptäcka tidig infektion. Blir positivt ungefär 2 veckor efter de vanliga testerna. Ska inte användas om man misstänker primär HIV eller tidig infektion 8 veckors uppföljningstid gäller för att man ska kunna utesluta hivinfektion vid ett negativt svar

HIV-behandling Effektiv behandling har funnits sedan 1996 Kallas ofta ART (antiretroviral terapi) Principen är att kombinera olika läkemedel med olika mekanismer Ofta 1-3 tabletter per dag Oftast få och lindriga biverkningar

När ska man börja behandla? Rekommendationer för behandlingsstart har ändrats genom åren Behandling bör påbörjas tidigt. Potentiella fördelar med tidig behandling: Starkare immunförsvar Mindre inflammation Minskad risk för sjukdomar kopplade till HIV Minskar risk för smittspridning.

Antiretroviral terapi (ART) Oftast en kombination av tre olika läkemedel Tre olika alternativ i första hand 2 NRTI + 1 NNRTI Ofta en tablett per dag T.ex. Atripla, Eviplera 2 NRTI + 1 PI/r 2-3 tabletter per dag T.ex Truvada + Prezista 2 NRTI + integrashämmare 1-3 tabletter per dag T.ex. Kivexa + Isentress

2. Omvänd transkription (utförs av reverse transcriptase, RT) Viruspartikeln: Enkelsträngat RNA Integrerat i cellen: Dubbelsträngat DNA (Provirus) Replikationscykel HIV inträde i CD4+ värdceller CCR5 4. Proteas klipper prekursorsproteiner till aktiva proteiner HIV integras enzym HIV dsDNA Patient cell DNA Integrerat HIV provirus 3. HIV integration i värdgenomet Verkningsmekanismer för HIV-läkemedel HIV Förhållandet mellan läkemedel och virusets replikationscykel Skapad 2014 av A Wimmerstedt och J Albert, uppdaterad

Vad bör man tänka på vid val av behandling? Resistensmutationer Förväntade biverkningar Andra sjukdomar, exempelvis njursvikt och kardiovaskulär sjukdom Patientens förväntade följsamhet Hepatit B status Patientens önskemål Kostnader för samhället

Behandling i speciella situationer Postexpositionsprofylax (PEP) HIV-behandling för att minska risk för smitta Kan vara indicerat: Vid sticktillbud där HIV-kontaminerat instrument penetrerat huden Vid oskyddat samlag med obehandlad/icke- framgångsrikt behandlad HIV-infekterad individ. Om spruta delats med HIV-positiv narkoman Kan övervägas om infekterat blod kommit i kontakt med slemhinna eller skadad hud.

PEP Bör insättas snarast möjligt, även jourtid. Om mer än 36 timmar förflutit ska behandling inte ges. Bättre att sätta in behandling tidigt och sedan omvärdera. Behandling ges under fyra veckor med två preparat (Truvada + Isentress)

Behandling i speciella situationer PrEP Preexpositionsprofylax HIV-läkemedel tas innan sexuell aktivitet av person som inte är smittad Minskar risk för att smitta överförs IPERGY: 18 personer behövde behandlas ett år för att förhindra en infektion. (numbers needed to treat) PROUD: NNT 13 Studier genomförda på en population som utsätter sig för stor risk att smittas med HIV.

Prognos Obehandlad HIV: leder till död hos >99 procent av fallen efter i snitt 12 år. Välfungerande ART Livslängden beräknas vara i det närmaste samma som en matchad hivnegativ normalbefolkning. Sent upptäckt infektion Högst dödlighet Ungefär 10% första året

Tack