Riskanalys i patientsäkerhetsarbete Stöd och behandling Riskanalys i patientsäkerhetsarbete

Bakgrund Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska vården bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Kvaliteten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Ett grundläggande kvalitetskrav är att vården är säker och att patienter inte drabbas av skador eller lidande som hade gått att förhindra. I det arbetet spelar riskanalys en väsentlig roll. SOSFS (2011:9) Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 5 kap. Systematiskt förbättringsarbete Riskanalys 1 § Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhetenligt LSS ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet.7 För varje sådan händelse ska vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS 1. uppskatta sannolikheten för att händelsen inträffar, och 2. bedöma vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden av händelsen.

Varför Riskanalys? Syftet är att identifiera risker, riskernas orsak, föreslå åtgärder som tar bort eller minskar riskerna för vårdskada och tillbud. Riskanalyser ger kunskap om vilka åtgärder som behövs för att öka patientsäkerheten. Analysarbetet ska bidra till en hög riskmedvetenhet hos alla medarbetare i verksamheten - att tänka efter före Analys utifrån systemsyn ej individsyn MTO (Människa-teknik-organisation) risker orsakas av samspel mellan de tre faktorerna

Riskanalys när då? När det finns behov av att identifiera risker i en verksamhet som kan medföra försämrad kvalitet eller patientsäkerhet. Det kan vara risker i den befintliga verksamheten eller risker som uppstår vid förändringar. Förändringar Ny teknik ska implementeras, ex nya IT-stöd Ny medicinsk metod, medicinteknisk produkt, ny process som ska implementeras etc. Organisationsförändringar Bör starta i samband med att man planerar en process och finnas med under processens hela livscykel

Handbok Riskanalys och Händelseanalys Ny reviderad upplaga från mars 2015 Tydlighet kring uppdragsgivarens roll och ansvar Mer fokus på riskanalys än händelseanalys Patienters och närståendes delaktighet i analysarbetet Metod riskanalys ”Healthcare Failure Mode and Effect Analysis” Tillgänglig här: SKL Hanbok och material riskanalys - Även alla mallar för genomförande av metod

Vem och hur genomföra? Uppdragsgivaren Ska kunna ha befogenheter och ansvar att genomföra åtgärder inom det område som analysen gäller.

Analysområdet Vid förändring: Sammanställa fakta om hur det nya arbetssättet är tänkt att utformas I befintlig verksamhet: Utgå ifrån det faktiskta arbetssättet Ta fram grafisk bild av analysområdet , ex. utgå ifrån tjänsteresan, bygg på med processbeskrivning. Process som beskriver helhet och delar Hänvisa till Lisa och Tjänsteresa

Identifiera risker Vad kan gå fel i detta steg? Analysteamet ställer följande frågor utifrån analysområdet Vad kan gå fel i detta steg? Vilka konsekvenser leder det till för patienten?

Bedöm riskerna Hur allvarlig är risken? Vad är sannolikheten att konsekvensen inträffar?

Riskpoäng Allvarlighetsgrad x Sannolikhet = Riskpoäng Riskpoäng 8 eller mer - Gå vidare med att anlysera bakomliggande orsaker - Utarbeta åtgärdsförslag Riskpoäng 1-6 Analysteamet beslutar om fortsatt analys ska göras

Identifiera bakomliggande orsaker Analysteamet ställer följande frågor för riskerna: Varför kan denna risk uppkomma? Därför att? Varför? Därför att? …….

Åtgärder och uppföljning Föreslå åtgärdsförslag Bestäm om åtgärden ska utföras omedelbart, kortsiktigt, långsiktigt Bestäm vad åtgärden gör med de bakomliggande orsakerna - eliminerar - begränsar och/eller bevakar - kan inte göras något åt (måste accepteras, synliggöras) Ge förslag på prioritering Bestäm metod för att följa upp åtgärder

Slutrapport, beslut och uppföljning Analysledaren sammanställer slutrapport Uppdragsgivaren beslutar om vilka åtgärder som ska genomföras och när samt om resultatet ska spridas Uppdragsgivaren ser till att uppföljning sker utifrån bestämd tidpunkt (ca.6-8 månader) Har beslutade åtgärder genomförts och fått avsedd effekt? Finns risker kvar? Nya risker? Uppdragsgivaren beslutar om att sprida resultatet - användas i lärande syfte.