Evidensbaserad Psykologisk Behandling ST Läkarutbildning MBCT Evidensbaserad Psykologisk Behandling ST Läkarutbildning Mats Jacobson Karin Hammarstrand Leg. Psykolog & Leg. Psykoterapeut Leg. Psykolog Certifierad Handledare UP Certifierad Handledare IPT www.verksampsykologi.com www.interagerapsykologi.se

Vad önskar du av denna utbildning? Presentation Namn Vad jag önskar av denna utbildning Vi använder era utvärderingar för att se till att ni får ut så mycket som möjligt av utbildningen!!!

Vad önskar du av denna utbildning?

Mindfulnessövning: vad kan jag göra för att få ut det jag vill av utbildningen? Privat övning: Vad brukar hindra mig från att få ut det jag vill? Hur kan jag hantera det, så att jag får ut så mycket som möjligt av utbildningen? Ett exempel från tredje vågens KBT

Kursupplägg ST-Läkarutbildning Evidensbaserade Psykologiska Behandlingsmetoder, Kombination med läkemedel 2/9, ???, 21/1 KBT: Unified Protocol (UP) 24-25/9, 15-16/10, 29-30/10, 19-20/11 Relationella metoder: Interpersonell Psykoterapi (IPT) 8-9/10, 5-6/11 Handledning eget patientarbete UP 21/10, 12/11, 25/11, 17/12, 20/1 Handledning eget patientarbete IPT 23/10, 13/11, 11/12, 15/1, 4/2

Evidensbaserad psykologisk behandling Riktlinjerna särskiljer psykologisk behandling, som primärt kan gälla patologi och behandling av specifika sjukdomstillstånd, från psykoterapi, som ofta fokuserar på anpassning och personlig utveckling och som inte alltid ryms inom hälso- och sjukvårdens ansvarsområde. Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010

Evidensbaserad psykologisk behandling Grundar sig i Aktuell evidens tex psychlitt, pubmed Forskningsöversikter tex SBU-rapporterna om depression (2004) och ångest (2005) Riktlinjer tex Socialstyrelsens nationella riktlinjer (2010, 2016), NICE

Evidensbaserad psykologisk praktik

Sammanfattning rekommendationer depression Depression B&U Svårighetsgrad Behandling Prio lindrig KBT 3 medel KBT + Läk 2 PDT 10 Depression vux Svårighetsgrad Behandling Prio lindrig KBT 3,4 IPT 4 PDT 5 Läk 10 medel 2 3 KBT + Läk

Sammanfattning rekommendationer ångest B&U Ångestsyndrom Diagnos Behandling Prio GAD, Separations-ångest, Soc. fobi KBT 1 KBT + Läk 3 PDT 9 Tvång Läk INTE PDT INTE Stressreduc. PTSD 2 10

Sammanfattning rekommendationer ångest vuxna Ångestsyndrom Diagnos Behandling Prio GAD, Panik, Soc. fobi KBT 1 Läk 2,3 PDT 10 INTE Benzo Tvång KBT + Läk PTSD EMDR 2 3 INTE Debriefing

Sammanfattning rekommendationer psykiatri Diagnos Behandling Prio Bipolär manisk Läk 1 Bipolär depressiv Bipolär återfallsprev KBT + Läk 2 Schizofreni Läk + multimod. Schizofreni kvarst KBT 3 PDT 10

Kritik mot socialstyrelsens riktlinjer KBT favoriserat i förhållande till PDT Fler studier med hög evidensgrad (dvs RCT studier) finns för KBT PDT har tidigare huvudsakligen använt kvalitativa/humanistiska forskningsmetoder till skillnad från tex. KBT och IPT som använder kvantitativa mått, söker replikerbarhet, använder DSM diagnoser och är lättare jämförbara med medicinsk forskning Behandlingsrelationen och patientens motivation viktigare än metoden Metastudier (Wampold mfl.) visar att de flesta seriösa metoder uppnår likartad effektstorlek, c:a 60% av patienterna förbättras signifikant. Det är större skillnader i utfall mellan olika patienter och mellan olika terapeuter med samma metod än mellan metoderna. Metastudierna har dock kritiserats för att genom sin design dölja faktiska metodskillnader. Ingen metod passar alla 40% av patienter uppnår inte signifikant förbättring oavsett metod, men de som inte förbättras av en metod borde få möjlighet att pröva en annan behandling, därför behövs ett flertal alternativ

Specifika tekniker v/s Gemensamma faktorer Lambert & Barley 2002, 2013 OBS! Denna fördelning är endast en kvalificerad uppskattning av Lambert och Barley, det finns inte något kvantitativt forskningsstöd!!!

Specifika tekniker Genom RCT studier vet vi att ett psykologiska behandlingspaket är verksamma på gruppnivå Vi vet däremot inte vilka som är de verksamma mekanismerna Evidensbaserade terapipaket kan ha väldigt olika teorier om de verksamma mekanismerna, och väldigt olika behandlingstekniker (KBT/PDT) Teknikfaktorn (effektstorleken) är större vid vissa diagnoser, tex Tvång Förhoppningar om att större metodstringens hos behandlare och evidenskrav också på teorin bakom metoden skall tydliggöra teknikfaktorn

Terapeutisk allians Patient och terapeut överens om mål och medel Patienten upplever att terapeuten förstår hens problem Patienten upplever att terapeuten bryr sig om henne Patienten upplever bra samarbete Viktigt att arbeta med alliansbrott oavsett metod OBS! Det är endast patientens bedömning av alliansen som förutsäger utfall!!

Förväntan/Placebo Patienten har tilltro till att förändring är möjligt och att behandlingen kommer hjälpa Beror på kultur och patientens kontext KBT effekt minskat över tid – beror det på att interventioner blivit ”kliche” och pat. därför inte engagerar sig i dem? Förmodligen en generell effekt, men har inte studerats då det endast finns tillräckligt många studier på KBT

Patientfaktorer Patientens motivation att göra konkreta förändringar Viktigt att arbeta med patientens motivation oavsett metod Patientens möjligheter att göra konkreta i förändringar i nuet (Sociala och ekonomiska förutsättningar, etc.) Patientens sårbarhet

KBT är inte en metod utan flera Teoriparadigm Fokus Metod Våg 1: Beteendeterapi Exponering med responsprevention, Funktionell analys Beteendeaktivering BT Våg 2: Kognitiv Beteendeterapi Kognitiv omtolkning, Kognitiv analys, Inre scheman KBT, Schematerapi Våg 3: Mindfulness och Kontextuell Beteendeterapi Mindfulness, Acceptans, Motivation, Utvidgat exponeringskoncept, Undvikande av känslor UP, DBT, ACT, MBSR, MBCT, CFT

PDT är inte en metod utan flera Teoriparadigm Fokus Metod Våg 1: Freuds driftpsykologi Fria associationer, Tolkning inre konflikter, Insikt Pykoanalys Våg 2: Objektrelationsteori Inre konflikter, Objektrelationer, Överföringstolkning PDT Våg 3: Interpersonell terapi Aktuella yttre relationer, Sociala färdigheter, Ändra faktiskt beteende IPT, Supportive-Expressive Våg 4: Anknytningsteori och mentalisering Anknytning, Mentalisering MBT Våg 5: Psykodynamisk Korttidsterapi Undvikande av känslor ISTDP

Trender inom psykologisk behandling Aktuella problem Känsloreglering Mindfulness Fokus på aktuella problem istället för historia Fokus på vad patienten konkret gör och de konsekvenser detta leder till Utvidgad exponerings-tillämpning Känslomässigt undvikande Känsloreglering Relationer Mentalisering Perspektivtagande Acceptans Förhållningssätt Medkänsla

Trender inom psykologisk forskning Integration Utvecklad evidens Transdiagnostik Ökad teoretisk integration Ökad tvärvetenskaplig integration Inte bara evidens av terapipaket (RCT) Ökad evidens för verksamma mekanismer Ökad evidens för de teoretiska modellerna Många diagnoser överlappar Ett behandlings-protokoll istället för hundratals Verksamma beståndsdelar i behandlingen likartade

Vad kommer i de nya riktlinjerna 2016? Sannolikt Ökat stöd för Mindfulness och Tredje vågens KBT Ökat stöd för IPT vid Bipolär, Bulimi, (ev. PTSD) Ökat stöd för PDT vid depression, panik, social fobi …och längre in i framtiden ökad evidens för behandling av olika personlighetsstörningar

Fokus i denna utbildning Transdiagnostisk exponeringsbaserad KBT (UP) med fokus på känsloreglering Motivation & allians (MI Motiverande Samtal) Mindfulness Det nya exponeringsparadigmet med bäst evidens (Craskes expectancy violation teori) IPT som får ökande evidens inte bara för depression utan också för ångesttillstånd som PTSD (alternativ verkningsmekanism)

Skäl till fokus på kortare ångest och depressionsbeh. Praktiskt (hinna genomföra behandling, följa behandlingsprocess) Ångest och depression i stort sett alltid förekommande Avgränsad beh. av ångest eller depression oftast möjlig även vid personlighetsstörning och NP problematik Evidensen bättre för dessa behandlingar (bla pga ekonomiskt och praktiskt lättare genomföra studier) KBT och IPT kan antas ha delvis olika verkningsmekanismer Transdiagnostisk KBT (UP) pga praktiska skäl (hinner inte lära ut diagnosspecifik beh. för alla tillstånd, ingående betåndsdelar i diagnosspecik beh. likartade, hög komorbiditet)

Det egna patientarbetet Ångest- och depressionsstörningar utan samtidig personlighetsstörning, tex. enkel fobi, social fobi, panikångest, agorafobi, OCD, GAD, PTSD, och egentlig depression. Unified Protocol är avsett att behandla samtidiga dessa problembilder. IPT är speciellt framtaget för att behandla depression. Nyare forskning visar att IPT även tycks ha god effekt på ångestsymtom, men det är ändå lämpligt under denna utbildningsbehandling att du för IPT behandlingen finner en patient med egentlig depression som huvuddiagnos.

Mer information och material www.verksampsykologi.com

Rekommendationer – egentlig depression hos barn och ungdomar Vid depressiva symtom bör hälso- och sjukvården erbjuda • barn och ungdomar aktiv uppföljning i form av en stödjande kontakt och eventuell psykosocial intervention (prioritet 1). Vid lindrig egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda • barn och ungdomar psykologisk behandling med KBT, i grupp eller individuellt (prioritet 3 och 4). Vid medelsvår egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda barn och ungdomar läkemedelsbehandling med antidepressiva (SSRI) (prioritet 2) barn och ungdomar psykologisk behandling med KBT, individuellt eller i grupp (prioritet 3). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda ungdomar psykologisk behandling med familjeterapi (prioritet 8) barn och ungdomar psykologisk psykodynamisk korttidspsykoterapi (prioritet 10).

Rekommendationer – ångestsyndrom hos barn och ungdomar Vid symtom på ångestsyndrom bör hälso- och sjukvården erbjuda • barn och ungdomar aktiv uppföljning i form av en stödjande kontakt och eventuell psykosocial intervention (prioritet 1). Vid generaliserat ångestsyndrom, separationsångest och social fobi bör hälso- och sjukvården erbjuda • barn psykologisk behandling med KBT (prioritet 1) • barn och ungdomar kombinationsbehandling med KBT och anti- depressiva läkemedel (SSRI) (prioritet 3). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda • barn psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (prioritet 9).

Rekommendationer – tvångssyndrom hos barn och ungdomar Vid medelsvårt tvångssyndrom bör hälso- och sjukvården erbjuda barn och ungdomar psykologisk behandling med KBT (prioritet 1) barn och ungdomar läkemedelsbehandling med antidepressiva (SSRI, TCA) (prioritet 3). Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda • barn och ungdomar psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (icke-göra) • barn och ungdomar psykologisk behandling med stressreducerande psykoterapier (icke-göra).

Rekommendationer – posttraumatiskt stressyndrom hos barn och ungdomar Vid posttraumatiskt stressyndrom bör hälso- och sjukvården erbjuda • barn och ungdomar psykologisk behandling med KBT (prioritet 2). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda barn och ungdomar psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (prioritet 9) barn och ungdomar familjeterapi (prioritet 10) ungdomar läkemedelsbehandling med antidepressiva (SSRI) (prioritet 10).

Rekommendationer – depression hos vuxna Vid lindrig egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda psykologisk behandling med internetbaserad KBT (prioritet 3) eller individuell KBT (prioritet 4) interpersonell psykoterapi (prioritet 4). Hälso- och sjukvården kan erbjuda • psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (prioritet 5). Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda • läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 10). Vid lindrig egentlig depression som tidigare krävt läkemedelsbehandling bör hälso- och sjukvården erbjuda • läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 3). Vid medelsvår egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda psykologisk behandling med KBT eller interpersonell psykoterapi (prioritet 2) läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 2) psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (prioritet 3). • kombinationsbehandling med antidepressiva läkemedel och psykologisk behandling (prioritet 10). Vid medelsvår egentlig depression med melankoliska drag bör hälso- och sjukvården erbjuda • läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 1).

Rekommendationer – egentlig depression under graviditet och efter förlossning Vid medelsvår egentlig depression under graviditet bör hälso- och sjukvården erbjuda • psykologisk behandling med KBT eller interpersonell psykoterapi (prioritet 2) • psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (prioritet 3) • läkemedelsbehandling med antidepressiva (SSRI) (prioritet 4). Vid medelsvår egentlig depression efter förlossning bör hälso- och sjukvården erbjuda psykologisk behandling med KBT eller interpersonell psykoterapi psykologisk behandling med psykodynamisk korttidspsykoterapi (prioritet 3) läkemedelsbehandling med antidepressiva (SSRI) (prioritet 3) personcentrerad counselling (prioritet 4).

Rekommendationer – tillfrisknande efter egentlig depression för vuxna För att förebygga återfall i egentlig depression bör hälso- och sjukvården erbjuda fortsatt psykologisk behandling med KBT (prioritet 1) fortsatt läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 1). För att förebygga återfall i egentlig depression kan hälso- och sjukvården i undantagsfall erbjuda • fortsatt elektrokonvulsiv behandling (ECT) (prioritet 10), under förutsättning att ingen annan lämplig behandling har hjälpt alternativt tolererats.

Rekommendationer – bipolär sjukdom hos vuxna Vid en manisk episod bör hälso- och sjukvården erbjuda läkemedelsbehandling med litium (prioritet 1) läkemedelsbehandling med antipsykosmedel (prioritet 1). Vid en depressiv episod bör hälso- och sjukvården erbjuda kombinationsbehandling med antidepressiva och antiepileptika eller antipsykosmedel (prioritet 4) läkemedelsbehandling med antipsykosmedel (prioritet 4). För att förebygga återfall efter en manisk eller depressiv episod bör hälso- och sjukvården erbjuda läkemedelsbehandling med tillägg av psykologisk behandling med KBT (prioritet 2) patientutbildning och närståendeutbildning som komplement till åter- fallsförebyggande läkemedelsbehandling (prioritet 3). Hälso- och sjukvården kan även erbjuda läkemedelsbehandling med antiepileptika (prioritet 5) läkemedelsbehandling med antipsykosmedel (prioritet 5).

Rekommendationer – ångestsyndrom hos vuxna Vid symtom på ångestsyndrom bör hälso- och sjukvården erbjuda • snar förnyad kontakt (aktiv expektans) (prioritet 1). Vid lindrigt ångestsyndrom bör hälso- och sjukvården erbjuda råd om egenvård i form av fysisk aktivitet (prioritet 3) råd om egenvård i form av självhjälpslitteratur eller textbaserad behandling med behandlarstöd (prioritet 3). Vid generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom och social fobi bör hälso- och sjukvården erbjuda psykologisk behandling med KBT (prioritet 1) läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 2 och 3). Vid paniksyndrom med eller utan agorafobi bör hälso- och sjukvården också erbjuda tillämpad avslappning (prioritet 4) avspänning som tillägg till sedvanlig behandling (prioritet 4). Vid paniksyndrom och social fobi kan hälso- och sjukvården under vissa förutsättningar erbjuda • läkemedelsbehandling med lugnande medel (bensodiazepiner) (prioritet 10). Den bör dock inte väljas som ensam åtgärd och behandlingen bör endast pågå under en mycket begränsad tid. Vid generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom och social fobi kan hälso- och sjukvården i undantagsfall erbjuda • psykologisk psykodynamisk korttidspsykoterapi (prioritet 10). Vid generaliserat ångestsyndrom bör hälso- och sjukvården inte erbjuda • läkemedelsbehandling med lugnande medel (bensodiazepiner) (icke- göra).

Rekommendationer – förebygga och behandla posttraumatiskt stressyndrom hos vuxna Vid akut stressreaktion och risk för posttraumatiskt stressyndrom bör hälso- och sjukvården erbjuda • psykologisk behandling med KBT (prioritet 2). Hälso- och sjukvården bör inte • erbjuda engångsinsatser med individuell psykologisk debriefing efter traumatiska händelser för att förebygga posttraumatiskt stressyndrom (icke-göra). Vid posttraumatiskt stressyndrom bör hälso- och sjukvården erbjuda psykologisk behandling med KBT (prioritet 1) psykologisk behandling med EMDR (prioritet 2) läkemedelsbehandling med antidepressiva (prioritet 3).

Rekommendationer – psykosociala insatser vid schizofreni Riktlinjerna tar upp följande områden: tidiga åtgärder för nyinsjuknade personer åtgärder för att öka individens deltagande i vård och omsorg åtgärder för att öka individens inflytande och delaktighet i vård och omsorg psykopedagogiska åtgärder för att ge kunskap om sjukdomen familjeinterventioner för att minska stressen i familjen och förebygga återfall stöd i föräldraskap för personer med schizofreni psykologisk behandling mot kvarstående symtom kognitiv träning för att förbättra funktionsnedsättningar åtgärder för att förbättra sociala färdigheter åtgärder för ökad delaktighet i form av arbetslivsinriktad rehabilitering och sysselsättning boende och åtgärder i form av anpassat stöd samordnade åtgärder för att tillgodose kontinuitet i vård och omsorg.

Rekommendationer – psykosociala insatser vid schizofreni Riktlinjerna tar upp följande områden: tidiga åtgärder för nyinsjuknade personer åtgärder för att öka individens deltagande i vård och omsorg åtgärder för att öka individens inflytande och delaktighet i vård och omsorg psykopedagogiska åtgärder för att ge kunskap om sjukdomen familjeinterventioner för att minska stressen i familjen och förebygga återfall stöd i föräldraskap för personer med schizofreni psykologisk behandling mot kvarstående symtom kognitiv träning för att förbättra funktionsnedsättningar åtgärder för att förbättra sociala färdigheter åtgärder för ökad delaktighet i form av arbetslivsinriktad rehabilitering och sysselsättning boende och åtgärder i form av anpassat stöd samordnade åtgärder för att tillgodose kontinuitet i vård och omsorg.

Rekommendationer – psykosociala insatser vid schizofreni Att man har flera sjukdomar samtidigt (samsjuklighet) är vanligt förekommande vid schizofreni precis som inom all hälso- och sjukvård. Det gäller både vissa somatiska sjukdomar, andra psykiska problem (särskilt depression och ångest) och missbruk eller beroende av alkohol, narkotika och andra droger. Även livsstilsfaktorer som dålig kosthållning, brist på motion och rökning tillhör de vanligt förekommande problemen. Socialstyrelsens nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård (www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerformissbruks-ochberoendevard) tar upp åtgärder för missbruk och beroende men inte särskilt för personer med schizofreni. Ur riktlinjerna

Rekommendationer – psykologisk behandling vid schizofreni Rekommendationer om psykologisk behandling mot kvarstående symtom Hälso- och sjukvården bör • erbjuda personer med schizofreni med kvarstående symtom individuell kognitiv beteendeterapi (prioritet 3). Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för vetenskapliga studier • erbjuda personer med schizofreni med kvarstående symtom kognitiv beteendeterapi i grupp (FoU). Hälso- och sjukvården kan erbjuda personer med schizofreni med kvarstående symtom musikterapi, när behov av icke-verbala terapiformer finns (prioritet 4) erbjuda personer med schizofreni med kvarstående symtom bildterapi, när behov av icke-verbala terapiformer finns och musikterapi inte är lämplig (prioritet 8). • i undantagsfall erbjuda personer med schizofreni med kvarstående symtom den ursprungliga metoden för psykodynamisk psykoterapi (prioritet 10). • i undantagsfall erbjuda stödterapi i syfte att minska kvarstående symtom vid schizofreni (prioritet 10).

Rekommendationer – kognitiv träning för att förbättra funktionsnedsättningar vid schizofreni Rekommendation om kognitiv träning för att förbättra funktionsnedsättningar Hälso- och sjukvården bör • erbjuda personer med schizofreni som har kvarvarande psykossymtom, kognitiva funktionsnedsättningar och nedsatta sociala färdigheter Integrerad psykologisk terapi – kognitiv träning (prioritet 1).

Rekommendationer för missbruks och beroendevård Riktlinjerna ger rekommendationer om åtgärder inom följande områden: • bedömningsinstrument • medicinska test • läkemedelsbehandling • psykologisk och psykosocial behandling • psykosociala stödinsatser • behandling vid samsjuklighet • psykologisk och psykosocial behandling för ungdomar.

Rekommendationer – missbruk eller beroende av alkohol Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör • erbjuda MET till personer med missbruk eller beroende av alkohol (prioritet 1) • erbjuda KBT eller återfallsprevention, CRA, tolvstegsbehandling eller SBNT till personer med missbruk eller beroende av alkohol (prioritet 2). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan • erbjuda psykodynamisk eller interaktionell terapi till personer med missbruk eller beroende av alkohol (prioritet 4). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör endast inom ramen för forskning och utveckling • erbjuda webbaserad behandling till personer med missbruk eller beroende av alkohol (FoU).

Rekommendationer – långvarigt bruk av bensodiazepiner Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör • erbjuda KBT som tillägg till nedtrappning av bensodiazepin till personer med långvarigt bruk av bensodiazepiner där sedvanlig utsättning inte är möjlig (prioritet 2).

Rekommendationer – missbruk eller beroende av cannabis Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör • erbjuda KBT eller återfallsprevention med tillägg av MI eller MET till personer med missbruk eller beroende av cannabis (prioritet 3).

Rekommendationer – missbruk eller beroende av centralstimulantia Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör • erbjuda tolvstegsbehandling, MATRIX-programmet eller CRA med tillägg av förstärkningsmetod till personer med missbruk eller beroende av centralstimulerande preparat (prioritet 3) • erbjuda KBT eller återfallsprevention till personer med missbruk eller beroende av centralstimulerande preparat (prioritet 4).

Rekommendationer – missbruk eller beroende av opiater Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör • erbjuda KBT eller återfallsprevention till personer med opiatberoende i läkemedelsassisterad behandling (prioritet 3) • erbjuda CRA till personer med opiatberoende i läkemedelsassisterad behandling (prioritet 4). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan • erbjuda förstärkningsmetod eller psykodynamisk terapi till personer med opiatberoende i läkemedelsassisterad behandling (prioritet 5).

Rekommendationer – missbruk eller beroende av opiater Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör • erbjuda KBT eller återfallsprevention till personer med opiatberoende i läkemedelsassisterad behandling (prioritet 3) • erbjuda CRA till personer med opiatberoende i läkemedelsassisterad behandling (prioritet 4). Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan • erbjuda förstärkningsmetod eller psykodynamisk terapi till personer med opiatberoende i läkemedelsassisterad behandling (prioritet 5).