Patientsäkerhetskultur Rapportering av avvikelser skall ge upphov till förbättringar, ej bara rapporteras och sedan lämnas Att lyssna till den personal som arbetar nära patienten och deras förslag för att öka patientsäkerheten. Utvärdera vårdarbetet oftare i personalgruppen Att man gör utvärderingar av insatt arbete. Upplever att man gör och gör men vet inte resultatet av det som görs. I pratbubblorna återfinns några medarbetares synpunkter från patientsäkerhetskulturenkäten som genomfördes under våren 2013 i VGR. Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Disposition Vad avses med patientsäkerhetskultur Patientsäkerhetskulturmätning i VGR Utfall Förbättringsområden Öppna svar Återkoppling av resultat Handlingsplaner Frågor och diskussion Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Vad avses med patientsäkerhetskultur? En god patientsäkerhetskultur är en viktig förutsättning för att uppnå hög patientsäkerhet! Med patientsäkerhetskultur avses bl.a. förhållningssätt, normer och attityder hos individer och grupper som har betydelse för patientsäkerheten. Säkerhetskulturen genomsyrar allt arbete med patientsäkerhet, från ledning och styrning till hur medarbetarna och vårdteamen förhåller sig till risker i olika arbetsmoment Kultur utan syndabockstänkande? Vågar jag skriva avvikelser/berätta när något går fel/tillbud? Diskuteras patientsäkerhet/vårdskador på enheten? Hur ser chefers stöd ut avseende patientsäkerheten? Anses patientsäkerhet vara viktigt, hur ser man på vårdskador? Ses dom som undvikbara eller som komplikationer man får räkna med? Om en allvarlig vårdskada skett? Får personalen stöd? Får den drabbade stöd och information/ursäkt? Rapporteras avvikelser och tillbud? Återkopplas avvikelser? Hur påverkar bemanning, skiftbyten, arbetsbelastning, överrapportering och förflyttningar av patienter etc. patientsäkerheten? Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Patientsäkerhetskulturmätning Västra Götalandsregionen har mätt patientsäkerhetskulturen vid två tillfällen, år 2011 och 2013, som en del i den nationella satsningen för patientsäkerhet. Socialstyrelsen rekommenderar att mätning av patientsäkerhetskultur ingår som en del av den egenkontroll och uppföljning av verksamheten som vårdgivarna är skyldiga att genomföra enligt den nya patientsäkerhetslagen. Enkäten har skickats ut till all personal utom: >>personer som varit sjukskrivna en längre tid >>personer som är tjänstlediga eller föräldralediga >>personer som arbetat kortare tid än tre månader Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Patientsäkerhetskulturen mäts för att: kartlägga styrkor och svagheter i patientsäkerhetskulturen och därmed tydliggöra angelägna förbättringsområden öka insikten om förutsättningarna för god patientsäkerhet hos både medarbetare och ledare studera förändring i förhållningssätt och attityder som effekt bland annat av genomförda interventioner Resultatet ska utgöra grund för förbättringsarbete avseende patientsäkerhet och patientsäkerhetskultur. Inte i första hand avsedd för jämförelser. Bäst lämpat är det att arbeta med analys och förbättringar på klinik/enhetsnivå. Man ser dock vissa mönster på nationell/regional nivå som man bör agera utifrån. Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Enkäten Enkäten förvaltas av SKL och är en svensk version av en enkät utvecklad av AHRQ i USA, Hospital Survey on Patient Safety Culture. Indikator förvaltar den nationella databasen Ca 84 000 svar i jämförelsedatabasen Databasen påminner mycket om databasen för nationell patientenkät. Enkel att förstå. Alla chefer och kvalitetschefer/verksamhetsutvecklare har åtkomst till databasen. Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Svarsfrekvens VGR 2013 Utskickade: 29807 Inkomna: 19319 Svarsfrekvens: 69 % 2011 var svarsfrekvensen 64 % Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Svarsalternativ Stämmer mycket dåligt Stämmer ganska dåligt Varken eller Stämmer ganska bra Stämmer mycket bra 51 frågor Resultatet redovisas som ett indextal mellan 0-100 Varken eller viktas som negatvit Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Resultatredovisning <50 50-70 >70 14 dimensioner Dimensioner med ett index på 70 eller högre uppfattas som fungerande. Utfall mellan 50 och 70 anger att förbättringar kan vara aktuella men att de sannolikt har lägre prioritet än utfall på nivå 50 eller lägre. Dimensionsresultat < 50 anses fungera otillfredsställande och ska leda till åtgärder. <50 50-70 >70 Varje dimension innehåller 2-4 frågor Och sammantagen säkerhetsmedvetenhet Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Utfall VGR 2013 Bäst: Samarbete inom vårdenheten Min närmst chefs agerande kring patientsäkerhet Öppenhet i kommunikationen En icke straff och skuldbeläggande kultur Information och stöd till personal Och till patient Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Viktigaste förbättringsdimensionerna i VGR Benägenhet att rapportera avvikelser Återföring och kommunikation kring avvikelser Överlämningar och överföringar av patienter och information Högsta ledningens stöd Samarbete mellan vårdenheter Arbetsbelastning och personaltäthet De röda har vi valt ut som områden att arbeta med på regional nivå Nätverk med av förvaltningarna utsedda kontaktpersoner för patientsäkerhetskultur Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Förändring jämfört med 2011 Försämring Återföring och kommunikation kring avvikelser Öppenhet i kommunikationen Förbättring Information och stöd vid vårdskada Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Större personalgrupper Chefer högre index Läkare lägst framförallt överlämningar av information och patienter mellan vårdenheter, benägenhet att rapportera avvikelser, återkoppling av avvikelser Sjuksköterskor Lägst Högsta ledningens stöd, lärandeorganisation Undersköterskor Något mer positiva Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Den öppna frågan Ge gärna förbättringsförslag och synpunkter på patientsäkerheten och patientsäkerhetsarbetet på din arbetsplats. Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Öppna svar 19% av respondenterna har använt möjligheten att lämna öppna svar Andelen är relativt jämt fördelad mellan förvaltningar och de större yrkeskategorierna Personal som arbetar patientnära har skrivit kommentarer i högre utsträckning Respondenter som i enkäten skattat verksamhetens patientsäkerhet som låg har i större utsträckning lämnat öppna svar Aprå på sista punkten så är synpunkterna mer negativa i sin natur Dock MÅNGA förbättringsförslag Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Fördelning av öppna svar SSK USK och läkare flest MÅNGA läkare! Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Övergripande kod Beskrivning Antal Andel 18,7% Kommunikation och information Omfattar kommentarer som beskriver dokumentation, medicinsk ansvarsfördelning, kommunikation. 1442 18,7% Utbildning och kompetens Omfattar uppfattningar kring organisationen och medarbetarnas kompetens och behov av utbildning för att genomföra arbetet 543 7,1% Omgivning och organisation Omfattar medarbetarnas kommentarer av den fysiska och psykiska arbetsmiljön 2048 26,6% Teknik, utrustning och apparatur Omfattar kommentarer kring tekniska hjälpmedel och apparatur så som IT-system, medicinskutrustning, apparatur och transporter 382 5,0% Procedurer/rutiner & riktlinjer Omfattar reflektioner kring ledningssystem, organisationens förmåga att lära, följsamhet till medicinska riktlinjer och de regler som finns i verksamheten. 730 9,5% Patientrelaterade kommentarer Kommentarer som omfattar hur patienten påverkas av verksamhetens säkerhetskultur och verksamhetens strukturer. 1023 13,3% Förbättringsförslag Enskilda medarbetares förslag på förbättringar för att göra arbetet mer patientsäkert och effektivare. 1534 19,9% Totalt 7702 100% Utifrån en deduktiv innehållsanalys av svaren skapades ett kodningsmönster som i stor utsträckning påminde om de kodningar som används i den nationella handboken för risk och händelseanalys (Socialstyrelsen, 2011). Många kommentarer kring Kommunikation och information Omgivning och organisation Patientrelaterade kommentarer Förbättringsförslag Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Kommunikation kring mål, resurser och uppdrag Det skulle vara bra att det lyssnades mer på "oss som jobbar på golvet" för det är ju vi som är närmast patienterna. Det uttrycks från ledningshåll ingen reflektion över hur ökade produktionskrav eller upprätthållen produktion med reducerad personalstyrka, påverkar patientsäkerheten! Det stora problemet för patientsäkerheten är för högt arbetstempo och hög arbetsbelastning för personalen som därför hela tiden balanserar på gränsen till att göra att suboptimalt arbete En välfungerande sjukvårdsorganisation bör stå upp och stötta sin personal genom tillräckliga resurser, en god organisation, goda rutiner och riktlinjer som de anställda kan luta sig mot. Exempel, ett axplock Avvikelser som rapporteras hör man aldrig något om. I och med det slutar man rapportera. Förbättringsförslag verkar ingen vara intresserad av. Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Återkommande latenta fel Största patientsäkerhetsriskerna på min avdelning är kopplade till läkemedelslistorna som för ett par år sedan lades in i ett datasystem. Detta fungerar mycket dåligt och fel upptäcks DAGLIGEN! Brist på vårdplatser utgör den största patientsäkerhetsproblemet. Trots avvikelser angående undermålig anestesiutrustning händer det fortfarande ingenting. Det "skall" kollas på MTA om det finns utrustning att komplettera med, vilket det inte gör. Ingen ny utrustning eller lösning på problemet har presenterats. Beakta kunskapen hos medarbetarna, vilken person som helst kan inte ersätta en erfaren! Stora risker när oerfarna utan kompetens inom ämnesområdet anställs. Risker Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Förbättringsförslag och synpunkter Vi måste skapa tid för eftertanke och reflektion tillsammans innan vi går hem. För att medvetandegöra patientsäkerhetsarbetet på kliniken borde man rapportera om händelser som inträffat för att medvetandegöra riskerna för oss som arbetar. tex på APT Ordna upp alla dokumentationskrav och datasystem som ständigt krånglar stjäl oerhört mycket tid från patientarbetet. Avvikelsesystemet Med Control under all kritik, ingen återkoppling då jag själv gjort avvikelseanmälan. Många avvikelser blir ej gjorda då systemet är för "besvärligt". Som sagt detta är några exempel. Förvaltningarna har fått alla sina kommentarer till respektive dimension Har helt klart givit mer förklaringar till resultaten Många bra förbättringsförslag! Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Återkoppling Återkoppling till och inom respektive förvaltning, i det regionala nätverket för patientsäkerhetskultur samt i chefläkarnätverket under våren/hösten 2014 Både muntligen och via rapporter Den kvantitativa delen av enkäten och de öppna svaren samtidigt Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Handlingsplaner Utifrån analysen av enkäten har handlingsplaner tagits fram i respektive förvaltning samt på regional nivå. Flertalet förvaltningar har skrivit handlingsplaner i hela organisationen Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Mål 2013 Resultatmål Processmål En procentuell höjning med 10 % i dimensionerna: Benägenhet att rapportera avvikelser Överlämningar och överföringar av patienter och information. Processmål En svarsfrekvens i nästa mätning av patientsäkerhetskulturen =>65 % Regionens mål Förvaltningarna har egna Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Utfall Processmålet en svarsfrekvens =>65 % uppnåddes då regionens utfall blev 69 %. Utfallet för dimensionen benägenhet att rapportera avvikelser var oförändrat jämfört med 2011. Anmärkningsvärt är dock att index för dimensionen återföring och återkoppling av avvikelser har försämrats med – 15. Utfallet i dimensionen överlämningar och överföringar av patienter och information blev + 2 jämfört med förra mätningen. Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Exempel på genomförda aktiviteter: Regionala nätverksträffar med av förvaltningarna utsedda kontaktpersoner för patientsäkerhetskultur Utbildning och erfarenhetsutbyte med särskilt fokus på benägenhet att rapportera avvikelser och överlämningar och överföringar av patienter och information Riktlinjer för avvikelsehantering har tagits fram Rutiner för rapportering av avvikelser och återföring har blivit en del i introduktionsprogram för nyanställda. Mer regelbundna genomgångar av avvikelser i ledningsgrupper och på arbetsplatsträffar Patientsäkerhetsronder, patientsäkerhetsdialoger. Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

Exempel på genomförda aktiviteter Ökat systematik för sammanställning och återkoppling av patientsäkerhetsdata, samt uppföljning av handlingsplaner Ökad användning av kommunikationsverktyget SBAR. Säker vård/patientsäkerhetskultur som en stående punkt på mötesagendor. Patienter bjuds in mer systematiskt för att delta i händelseanalyser i flertalet förvaltningar. Gröna korset på SÄS Patientsäkerhetsombud på t.ex. SKAS Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF

TACK för er Uppmärksamhet! Hälso- och sjukvårdsavdelningen/Område patientsäkerhet/HF