Andreas Liebenhagen GRUNDLÄGGANDE ANESTESIOLOGI Anestesisjuksköterska; Doktorand

Anestesiologi Läran om smärtlindring och bedövning Anestesi – Utan känsel / okänslighet Analgesi – Smärtfrihet

Professioner Anestesiolog: bedömer, ordinerar, ytterst ansvarig Anestesisjuksksöterska: implementerar, assisterar, övervakar

Faser Preoperativ Intraoperativ Postoperativ

Faser Preoperativa fasen

Preoperativ bedömning Anestesiolog gör slutlig medicinsk bedömning Identifiera riskfaktorer Kardiella Pulmonella Ålder + Allmänstatus Tidigare operationer Aktuell medikamentell behandling

Preoperativ bedömning - ASA ASA Physical Status Classification System ASA Physical Status 1 - A normal healthy patient ASA Physical Status 2 - A patient with mild systemic disease ASA Physical Status 3 - A patient with severe systemic disease ASA Physical Status 4 - A patient with severe systemic disease that is a constant threat to life ASA Physical Status 5 - A moribund patient who is not expected to survive without the operation ASA Physical Status 6 - A declared brain-dead patient whose organs are being removed for donor purposes

Preop.bedömning - Medicinering Digitalis Hypoxi, katekolaminfrisättning, hjärtop. = känslighet Lång halveringstid Antihypertensiva Betablockare, bra VO2 !! Svar på Atropin (antikolinergiska) Sympatikustonus ex. vid Hypovolemi Tricykliska Antidepressiva Ökad sympatikusaktivitet

Preop.bedömning - Medicinering Antikoagulantia Heparin / Waran sätts ut innan operation Eller trombosprofylax… Insulinbehandling Undvika hypoglykemi ex. 10% Gluc. m. Kalium i volympump samt ex. Actrapidinfusion i sprutpump enligt schema Premedicinering Sedativa Cortison

Preop.bedömning - Övrigt Allergiutredning Tidigare operationer Intubationssvårigheter RA / Bechtrew /

Preop.bedömning - Fasta Fasta (min. 6 tim/2 tim.) Finns inga fastande patienter! Kolhydrattankning Näringsdryck/Parenteralnutrition elektiva pat. Reducerar risk för insulinresistens  sämre upptag av glucos i muskelcellerna = stigande B-gluc. Påverkar välbefinnande och Återhämtning Kortare sjukhusvistelse MEN!! SFAI’s riktlinjer följs inte alltid…. Fastar för länge

Faser Intraoperativa fasen

Mottagandet  & Checklista Patientens upplevelser av er kommer att ligga till grund för hur de upplever och hanterar ett ev. nästa besök på op. Presentation & ”intervju” Identitet och Operationsområde Basuppgifter: Blodgr./BAS-test (finns blod??) , Hb, B-gluc. Elektrolytstatus, Blödningstatus, EKG Fasta Premedicinering (kan påverka uppvaknandet)

Mottagandet  & Checklista Längd & vikt (för att ställa in ventilator / TIVA pump) Tömt urinblåsan (KAD??) Läkemedel (har tagit / har inte?? Smycken Tandproteser, Hörapp., Linser/Glasögon Inspektera svalg (Mallampati classification)

Inspektera svalget - Mallampati

Working the Technology Uppläggning på operationsbord VIKTIGT! Förebygga nerv- tryckskador I.V. access (ev. undantag ex. barn) Vilken access (diameter) bedöms nödvändig för operationen?? Behövs mer än en access?? Lämplig infusionslösning Är patienten hypovolem?? Efedrin åtgärdar inte problemet men Du vinner tid!

Generell Anestesi Balanserad anestesi Inledning (analgetika/hypnotika i.v.) Relexantia (depolariserande eller icke depol.) Underhåll (Gas eller Intravenöst) Inhalation (Barn) Total-Intra-Venös-Anestesi

Generell Anestesi - Hyperpolarisering Depolarisering = Insidan av cellmembarnet blir mer positiv: Influx av Na+ till redan etablerad K+ joner När Na+ kommer in drar K+ och Cl– stömmar in. Neuronet blir mer och mer negativt laddat Hyperpolarisering Refraktärperiod – Tiden det tar för cellmembranet att nå sin vilopotential ca -70 mv. Summeringen av Excitatoriska-Post-Synaptiska-Potential skapar Aktionspotential (“nervsignal”). Anestesins syftar till att inhibera sensoriska nervbanor genom hyperpolarisering

Generell Anestesi – 4 komponenter Hypnos Penthotal 25mg/ml Anslagstid ca 30 sek Duration ca 15 min Sänker CMRO2 (Cerebral Metabolic Rate of Oxygen) Lämplig vid RSI (Rapid Sequence Induction) Propofol 10mg/ml Duration ca 10 min TIVA Informera om ev. sveda

Generell Anestesi – 4 komponenter - Ketalar 10mg/ml  Dissociativ anestesi inaktivering av excitatoriska banor i cingulate cortex och basala ganglia = patienten kan förstå vad som sker och sägs men saknar vilja att respondera på stimuli Analgetiska egenskaper Frisätter katekolaminer Inte till neuropatienter p.g.a. ökad ICP (Intra craniel Pressure) Central reflexdämpning Svalg-, host- och vagalreflex

Generell Anestesi – 4 komponenter Analgesi Fentanyl 50ug/ml (50 ug analgetisk effekt som 5 mg Morfin) Anslag ca 3.5 min Duration ca 20-30 min Alfentanil Anslag ca 1 min Duration ca 10 min Remifentanil 50ug/ml Duration drygt 2 minuter TIVA OBS!! Planera postop. Analgesi innan Du avvecklar TIVA

Generell Anestesi – 4 komponenter Relaxation Depolariserande = Succinylcholin Sätter sig på samma receptor som Acetylcholin och triggar en depolarisering. Lämnar receptorn långsamt varför längre refraktärperiod. Anslag ca 30 sek – någon minut - Varför det?? Duration ca 3 min RSI Muskelvärk Vid depolarisering frisätts Kalium i serum !! Ökar intra- abdominalla, craniella och oculara trycket

Generell Anestesi – 4 komponenter - Icke depolariserande Rocuronium (Esmeron) Anslag ca 2 minuter med duration på ca 30 min Blockerar receptorn för Acetylcholin Reverseras med Robinul-Neostigmin alt. Bridion Vercuronbromid (Neucoron) Cisatracrium (Nimbex) Atracrium (Tracrium) Hofman elimination (Ph och Temp.)

Generell Anestesi-Inhalationsanestesi O2 minst 30% Vit Luft = O2 + Kvävgas (N2) Svart/vit Dikväveoxid (N2O / Lustgas) Blå Diffunderar O2/N2O Entenox 50/50 % Tidigare 30/70 % Kan kombineras med propofol vid korta (5 min) ingrepp

Generell Anestesi-Inhalationsanestesi Sevoflurane Går att inducera med Lagras i fett vävnad Desflurane Luftvägsirriterande Låg löslighet i blodet = snabb effekt Isoflurane Mindre vanlig idag

Generell Anestesi-Inhalationsanestesi MAC = Minimal Alveolar Concentration MAC 1,0 = ligger 50% av patienterna stilla (utan avvärjande rörelser) vid incision i huden och räknas därför som tillräckligt medvetslösa för att kunna genomgå kirurgi. Potentieras även av iv. analgetika men det går ej att se då iv. koncentration avspeglas i plasma istället för alveolärt. MAC värde uppskattas end-tidalt där inhalerad färskgas-koncentration jämförs med den utandade färskgaskoncentrationen.

Generell Anestesi-Inhalationsanestesi Faktorer som höjer (högre koncentration av anestesimedlet fodras) MAC värdet: Låg ålder Hypertermi Faktorer som sänker (lägre koncentration av anestesimedlet fodras) MAC värdet: Neonatala Hög ålder Hypotermi

Generell Anestesi- Induktion Narkosapparat skall ALLTID vara kollad innan Undantag livshotande tillstånd Patienten ALLTID uppkopplad - vitala funktioner Undantag livshotande tillstånd– koppla upp under tiden Preoxygenera - O2 I.V. analgesi Varför börja med analgetikan?? Hypnotika Muskelrelaxerande Intubera – säkara Ställ in underhåll av anestesi – Gas/TIVA Stabilisera patienten

Generell Anestesi - Airway Mask - eftersträva spontanandning Larynxmask – eftersträva spontanandning Intubation – Kontrollerad andning Fråga: Patienten är medvetslös, Du har misslyckats med att intubera och har för tillfället ingen hjälp att tillgå! Vad gör du då?

Generell Anestesi - Intubation Syfte med Intubation Fri luftväg, minska aspirationsrisk, Kontrollerad andning Indikationer för intubation Muskelrelaxantia, ingrepp i huvud- halsregion, lång op tid, intrathorakal ingrepp Kontraindikationer Yrkessångare, övreluftvägsinfektion Komplikationer Skada läppar, tänder,Tracheal- / nasalslemhinna, stämband Vagusretning Cuff-trycket

Generell Anestesi - Respiration Resp.frekvens vuxen 10-14/min Andningsljud hur låter patienten & orsak Andningsmönster Kontrollera: Tubläge, LMA läge Auskultation bilateralt Varför då? Cuff på LMA/Endotracheal tub

Generell Anestesi – Orsaker till… Hypoventilation Anestesipreparat påverkar Medulla  resp.centrum Muskelrelax.  pat. orkar inte andas adekvat eller för liten Vt (Tidalvolym) Högt intraabdominellt tryck Ileus, gravid, bukdukar Risk Co2 retention Hypoxi Respiratorisk acidos

Generell Anestesi – Orsaker till… Hyperventilation Rädsla, Ångest, Smärta – Obehag Hyperglykemi  Insulin Risk för repiratorisk alkalos Laryngospasm P.g.a. vagusstimulans vid sövning/manipulering av luftväg Cyanos Auxillär andning – indragning av diafragma Vad göra? Övertrycksventilation eller muskelrelaxera

Generell Anestesi – Orsaker till… Bronkospasm Kontraktion av muskulatur i broncher P.g.a. vagusretning Kronisk bronchit Aspiration  vagusretning Vad göra? Cortison Bronchdilaterande Xylocain i tuben

Generell Anestesi - Väckning Är patienten stabil respiratoriskt & cirkulatoriskt? Har du planerat för analgesi efter uppvaknande? Stäng underhåll av hypnotika! (Vädra ut inhal.gas) Hyperventilerad patient tar längre tid att väcka! Finns spontanandning? Har svälj- och hostreflex återkommit? Har patienten nacktonus? Har du reverserat patienten? Du har stått och väckt i 10 minuter, varför vaknar hen inte?

Faser Postoperativa fasen

Rapportering till Postop.avd. Patientansvaret är ditt tills du rapporterat över Preoperativ status Diagnos och typ av operation Anestesiform och anestesimedel Vätskeförlust Blödning Urin Förlust från V-sond Vätskeersättning

Rapportering till Postop.avd. Kolla förbandet tillsammans med personal på postop. Problem intraoperativt Prover och undersökningar som skall ske postop. Ordinationer Barn Ringa till barnavd. då du kör till postop. Allt kom ihåg meddela personal på postop.

Regional Anestesi Informera patienten om: Tillvägagångssätt Läge under operationen Efterförlopp Ytanestesi Infiltartionsanestesi Ledningsanestesi

Regional Anestesi - Ledningsanestesi Perifer Axillär eller Supra clavicular plexus blockad  Plexus brachialis Hand eller distala delen av armen Intercostal blockad Öppen cholecystecktomi Femoralis blockad

Regional Anestesi - Ledningsanestesi Central Epidural blockad Thoracal som komplement till generell anestesi Lumbal, ex. förlossningsanalgesi Sacral för analgesi uretra, urinblåsa, perineum Testdos ex. Carbocain med adrenalin Kontraindikation EDA Chock Antikoagulationsbehandling Infektion vid insticksstället

Regional Anestesi - Ledningsanestesi Central Spinal blockad Analgetika direkt i spinalkanalen OBS! Hypotension God idé att ge patienten volym innan och under spinal anläggs Andningen! Mycket vanlig analgesiform i samband med ortopedi och subakut C.sectio