Närvårdsamverkan 2014-09-26

Patientcentrerad vård i samverkan SkaS Medicin SkaS Kirurg Mobilt Närsjukvårdsteam Mobilt Palliativt team Basal kommunal hemsjukvård Mobil hemsjukvårdsläkare Bra patientkontinuitet Bra patientsäkerhet Hög samverkan Hög effektivitet Aktiva patienter

Team/Hemsjukvårds-läkare Ledningsgrupp Idegivare Faktainsamling Beslut Uppföljning Skapa förutsättningar Team/Hemsjukvårds-läkare Operativ verksamhet Koordinatorer Samordna Genomföra Inspirera Informera Stödja Kartlägga Analysera Politik Skapa möjligheter Beslut Synpunkter

FRÅN ”Patienten i fokus” TILL ”Patientens fokus” Sjukhus-vård Akut-besök sjukhus Mobilt palliativt team Närsjuk-vårdsteam Mobil hemsjukvårds-läkare Vård-central Hem-tjänst Direkt-inläggning sjukhus Hem-tjänst Korttids-plats Direkt inläggning korttid Hem-sjukvård Hem-sjukvård 4

Mobila palliativa teamet Västra Skaraborg Inskrivningskriterier Över 18 år Patientens önskemål Obotbar sjukdom, främst cancer Besvärande komplexa symtom Patienten ska vara informerad om sjukdomens obotlighet av behandlande läkare (Brytpunksamtal) Förväntad kort överlevnad   Kontakt: Remiss från patientens behandlande läkare Palliativa teamets arbetssätt Teamets läkare bedömer remissen utifrån inskrivningskriterierna. Sjuksköterska från teamet tar sedan kontakt med patienten och tidpunkt för hembesök planeras in tillsammans med patient, närstående, kommunens hemvårdssköterska, läkare och sjuksköterska från palliativa teamet. Läkare och sjuksköterska i palliativa teamet gör fortsatta hembesök utifrån patientens behov. Läkemedelsansvaret tas över av teamets läkare som ordinerar och skriver recept på läkemedel. Sjuksköterskan i palliativa teamet har kontinuerlig uppföljning och kontakt med patient, närstående och hemsjukvårdens personal. Då det uppstår behov av slutenvård har patienten möjlighet att komma till sin hemavdelning s.k. Öppen retur eller för symtomlindrande vård på Hospice Gabriel. Samarbetsavtal finns mellan Skaraborgs Sjukhus och Hospice Gabriel. Bemanning: Två läkare som delar på 1,0 heltidstjänst och 3 sjuksköterskor som delar på 2.0 heltidstjänst. Teamet klarar ca 45 patienter samtidigt.

Mobil Hemsjukvårdsläkare / Primärvårdsläkare Västra Skaraborg Syftet: Att förbättra den medicinska planeringen, läkemedelsbehandlingen, ge ökad trygghet för individen samt bättre och rättvisare bedömningar i individens hemmiljö. Noggrann och tillitsfull kommunikation med kommunens hemsjukvårdspersonal, vilket leder till ökad trygghet och flexibilitet för alla parter. Skapa en fungerande vardag – flexibel Trygghet i situationen kring individen Arbeta inne i hemsjukvården Inskrivningskriterier: Inskrivna i den kommunala hemsjukvården Ha ett sammansatt vårdbehov och nedsatt autonomi Ej självständigt vårdsökande Kontakt: Genom kommunens sjuksköterskor I planerna finns läkar-läkar kontakt sjukhus och PV ( plan.arbete startar 22/5 ) Bemanning: Lidköpings kommun – 2 läkare som delar på 75 % Vara kommun – 1 läkare f.o.m sept-14

Närsjukvårdsteamet Västra Skaraborg Närsjukvårdsteamet vänder sig till patienter med komplexa behov av medicinsk vård och omsorg, där vården kräver en samverkan mellan kommunens hemsjukvård, primärvård och slutenvård. Arbetssättet är symtomorienterat i stället för diagnosorienterat, vilket ska syfta till ett mer patientcentrerat arbetssätt. Syftet med närsjukvårdsteamet är att ge individanpassad, trygg och samordnad vård, där helhetssyn och generalistperspektiv är viktiga fundament som ska leda till att oplanerade vårdtillfällen i slutenvården minimeras. Teamet har minst en korttidsplats per kommun som man har rätt att belägga samt fyra vårdplatser på medicinkliniken vid SkaS Lidköping. Teamets inklusionskriterier är: • Tre eller fler kroniska diagnoser • Inlagd på sjukhus tre gånger eller mer de senaste tolv månaderna • Sex stående mediciner eller fler (exkl. ögondroppar, salvor etc.) • Klarar ej sin personliga vård • 75 år eller äldre • Inskriven i hemsjukvården Minst fyra av dessa kriterier måste uppfyllas för att bli inskriven i teamet. Kontakt: Varselblankett. All legitimerad personal inom sjukhus, primärvård och kommun kan skicka varselblankett. Bemanning: En geriatriker och två sjuksköterskor, samtliga heltidstjänster. Teamet klarar ca 24 patienter samtidigt. Närsjukvårdsteamet Västra Skaraborg

Vi vill Ge individanpassad, trygg, bred och samordnad vård Ge en vård där helhetssyn och generalistperspektiv är viktiga Minimera oplanerade vårdtillfällen i slutenvården

Vården i övrigt fungerar ofta så här: Sjukdomsorienterat arbetssätt Demens Cancer Höftfraktur Magsår Stroke

Närsjukvårdsteamet arbetar så här: Symptomorienterat arbetssätt Smärta Illamående Yrsel Läkemedels- biverkningar etc Symptomskala Trycksårsrisk Fallrisk Nutritionsstatus Läkemedelsrisk Livskvalitet

Ledord : Trygghet, samarbete Trygghet för Patient/närstående Trygghet för personal Trygghet för organisationen

Samarbete Framgångsfaktor Över gränser Sömlöst Tre parter ( kommun, närhälsa, sjukhus )

och framgångsfaktorer Kultur Vad kan jag bidra med Ekonomi Perspektivbyte Individens Behov Kontinuitet Beslutskraft Kärntrupp Uthållighet Mod Operativ lednings-grupp Verksamhets-nytta Koordinatorer / Motorer Vår resa och framgångsfaktorer

Projektorganisationen

Projektets olika roller Styrgrupp: Beslutande fattar alla avgörande beslut i projektet. Deltagare ska ha mandat att fatta beslut som kan röra organisation, ekonomi, start och slut av projekt, projektdirektiv mm Projektägaren ordförande i styrgrupp, äger projektet Projektledning: Projektägare, projektledare, kvalite´ Referensgrupp är ett stöd till projektet och projektledaren ex. fackliga Projektledaren styr och leder projektet rapporterar till projektägare och styrgrupp håller i projektgruppsmöten

Forts roller Projektgrupp: träffas regelbundet arbetar med de mål som finns i projektdirektivet tillsammans med projektledaren rapporterar om projektets status till styrgruppen Delprojektledare: Har regelbundna möten med sin grupp rapporterar till projektledaren gruppens resultat