RETTS Grundutbildning 2014

Rapid Emergency Triage and Treatment System RETTS Rapid Emergency Triage and Treatment System 9-Apr-17 Slide 2

Varför RETTS?

Syftet med att införa ett beslutsstöd Att minska ledtiderna på akuten: nej Att få bort patienter som ”söker fel”: nej Av ekonomiska skäl: nej Öka den medicinska säkerheten: ja Skapa ordning o reda i oredan: ja Minska interindividuell variabilitet: ja Starta akutprocessen direkt: ja Göra färdigt tidigt i processen: ja Av pedagogiska skäl: ja

Vitalparametrar enl. RETTS (Emergency Symtoms and Signs) Gående Ambulansöverlämning RETTS Vitalparametrar enl. RETTS (ABCDE) Akutprocessen Disciplin/ledtider Monitorering Provtagning Reevaluering/omprio Omvårdnadsrutiner ESS algoritmer (Emergency Symtoms and Signs)

Ambulansjournalen består av två delar: Akutjournal Ambulans där främst ambulanslogistiska uppgifter, men även kompletterande uppgifter, dokumenteras. Akutjournal enligt RETTS där bl.a. anamnes, status, bedömning, vidtagna åtgärder och läkemedel dokumenteras. Vissa uppgifter skall också skrivas in i ISPASS, se direktiv 90 ISPASS – uppdragsrapport.

Index

7. Ambulans, personal, ID, datum och medgivande. Amb.nr = sex sista siffrorna i RAKEL-numret. MA signerar alltid journalen. I de fall SL fört journalen signerar även SL för att man skall kunna se vem som fört journalen. Med ID-handling avses giltigt pass, körkort eller annat identitetskort. Signeras av legitimerad ssk.

7. Ambulans, personal, ID, datum och medgivande. Medgivande; Enbart en ruta skall kryssas. Om osäkerhet lämnas detta fält tomt. ”Nej” innebär att patienten har sekretess. SP = speciell person; enbart angiven person får ta del om uppgifter om att patienten men att det i övrigt råder sekretess. Rutan ”Akut ssk” ifylls ej av ambulans.

8. Patientidentitet Om kontrollerat svenskt personnummer skriv:

8. Patientidentitet Om kontrollerat svenskt personnummer saknas skrivs ärendenumret ovanför ”klistra patientetikett”. Detta för att ärendenumret om möjligt skall synas sedan etikett med patient ID klistrats på inne på akuten.

8. Patientidentitet I den händelse patienten får ett reservnummer på sjukhuset medan ambulansteamet är kvar bör teamet om möjligt klistra en etikett med reservnumret på den kopia som går till RSPE. Med reservnumrets hjälp kan ansvarig läkare på RSPE spåra patienten i sjukhusets Meliorjournal.

9. Aktuellt Här anges vilket eller vilka symptom som föranledde att man beställde ambulans och vilken tid de började. Hänvisa till Kompletterande uppgifter (fält 4) i Akutjournal Ambulans för kompletterande information.

10. Anamnes tidigare sjukdomar Med immunosuppression menas patient med cytostatika- eller kortisonbehandling eller känd immunbrist. Fråga om patienten har nedsatt immunförsvar.

Prioritering vid vissa tillstånd (1) RETTS 2014 Skåne Anvisningar Prioritering vid vissa tillstånd (1) Det är av största vikt att nedanstående tillstånd detekteras och noteras på akutjournalen. - Patient med primär (Addisons sjukdom) eller sekundär binjurebarksvikt skall alltid prioriteras till RÖD om sökorsaken är infektion, diarré, kräkning eller att patienten ej kunna ta sitt kortison av någon anledning. - Patient som är immunosupprimerad, dvs. har cytostatika-, kortison- eller annan immunosupprimerande behandling eller har annan känd immunbrist, skall alltid prioriteras till lägst ORANGE vid central eller perifer infektionsrelaterad sökorsak. Se ESS 51 för ovanstående tillstånd.

10. Anamnes tidigare sjukdomar Ökad blödningsbenägenhet skall efterfrågas och avser patienter som behandlas med: Waran ® eller annan p.o. koagulationshämmare t.ex. Pradaxa® (dabigratan), Xarelto® (rivaroxaban), eller Eliquis® (apixaban) alternativt, LMWH (lågmolekylärt Heparin t.ex. Fragmin®, Innohep®, eller Klexane®) ASA i kombination med annan p.o. trombocytaggregations-hämmare t.ex.Plavix®, Brillique®, eller Effient® med flera.

Prioritering vid vissa tillstånd (2) RETTS 2014 Skåne Anvisningar Prioritering vid vissa tillstånd (2) Det är av största vikt att nedanstående tillstånd detekteras och noteras på akutjournalen. Patienter med AK-behandling eller blödningsbenägenhet d.v.s. som behandlas med: - Waran®, eller annan p.o. koagulationshämmare t.ex. dabigatran (Pradaxa®) apixaban (Eliquis®) faktor Xa eller - LMWH (lågmolekylärt Heparin t.ex. Fragmin®, Innohep®, eller Klexane®) alternativt - ASA i kombination med annan p.o. trombocytaggregationshämmare, t.ex. Plavix®, Brillique® eller Effient® - har ökad blödningsbenägenhet av annan orsak. Dessa patienter skall alltid prioriteras till lägst ORANGE vid sökorsak relaterat till blödning, trauma, bortfall, huvudvärk, akut påkommen smärta i buk eller thorax/bröst.

10. Anamnes tidigare sjukdomar Om rutan ”Diabetes” kryssas skall man komplettera med ”Ins” och/eller ”Tabl” om patienten ej enbart är kostbehandlad.

11. Anamnes övrigt Med överkänslighet menas läkemedel som gett allergiska symtom i form av hudutslag, andningsbesvär eller cirkulationspåverkan. MRB (multiresistenta bakterier) misstanke - kryssa ”Ja” om patienten: Under de senaste sex månaderna utanför Sverige vårdats på sjukhus, behandlats polikliniskt för sårskada eller vistats på barnhem, alternativt i Sverige vårdats på sjukhus/vårdinrättning där okontrollerad MRSA-spridning förekommer (eller har tidigare känd MRSA eller VRE).

11. Anamnes övrigt GE -gastroenterit. ”Ökad fallrisk”: Hos patienter ≥ 65 år och andra vuxna med neurologiska eller med kognitiva tillstånd, oavsett ålder, finns en ökad fallrisk. Om det framkommer från patienten eller anhöriga att patienten trillat sista året eller vårdpersonal som känner patienten meddelar att fallrisk finns skall ”Ja”-rutan kryssas. Omvårdnadsbehovet bedöms bäst i hemmet. Om ”Ja”-rutan kryssas för omvårdnadsbehov kompletteras med lämpliga rutor under ”Autonomi: brister i”.

12. Triage Blå ruta används ej av ambulans – alla patienter triageras.

”Larm”-rutan kryssas om ambulansteamet förvarnar akutmottagningen.

Kryssa i om luftvägen är ofri eller stridor hörs.

Vitalparametrar - varför är de viktiga?

Vitalparametrarna i journalen. Skriv in de numeriska värdena från den första mätningen av vitalparametrarna.

Varför finns det ESS för dyspné men inte för KOL/astma, hjärtsvikt, pneumoni mm?

Andningsfrekvens Andningsfrekvensen är en parameter som tidigt kan avvika från det normala vid livshotande tillstånd. Därför prioriteras man snabbt till röd på denna vitalparameter om man går över eller under gränsvärdet (< 8 eller > 30 andetag/min).

D=CNS RLS 1-8 1 Alert Akut oklar 2 Slö, oklar, konfusion 3 Mycket slö och oklar, kraftiga tillrop krävs 4 Medvetslös men lokaliserar smärta 5 Medvetslös undandragande rörelser vid smärta 6 Medvetslös med stereotypa böjrörelser 7 Medvetslös med stereotypa sträckrörelser 8 Medvetslös utan reaktion

För över värdena för respektive parameter För över värdena för respektive parameter. (Blodtrycket förs bara in om det är under 90 mmHg systoliskt.) Syrgasbehandling utvärderas efter 2 minuter ”SPO2 <90% med O2”

Kryssa i ”EKG Ja” Om EKG tagits och sänts.

RETTS 2014 Skåne Anvisningar Prehospitalt EKG Principer för och på vilka ESS EKG skall tas framgår av RSPE Direktiv 76. Generellt gäller att EKG tas på samma indikation prehospitalt som på akutmottagningen om patienten inte förs till akutmottagningen. I de fall patienten förs till akutmottagningen tas EKG om hög risk för hjärtsjukdom eller om tidsvinst görs till definitiv vård. Rytmregistrering i form händelseresumé och EKG skall skrivas ut och lämnas hos den vårdgivare som tar som tar emot patienten.

ESS – Emergency Signs and Symptoms. Fångar allvarligt sjuka patienter som har normala vitalparametrar. T.ex. kan en ST-höjningshjärtinfarkt ha normala vitalparametrar. Uppgraderar patienter med riskfaktorer. Nedgraderar patienter utan alarmsymtom. Ger ett beslutstöd. Prioriteringen blir lika, oberoende av vem som gör den.

Anamnes Ta en övergripande anamnes innan ESS väljs. Det är en risk om man för tidigt väljer ett ESS och därefter bara ”bockar av ESS-rutorna”. Viktig information kan missas.

Kontaktorsaker kan sökas på två sätt:

1. I bokstavsordning

2. Grupperade

RETTS 2014 Skåne Anvisningar

RETTS 2014 Skåne Anvisningar

RETTS 2014 Skåne Anvisningar

ESS och vårdprogram

- Bröstsmärta/Bröstkorgsmärta UNS R07.4 5. RETTS - Bröstsmärta/Bröstkorgsmärta UNS R07.4 Faktaruta somatik Bröstsmärta är den vanligaste sökorsaken inom akutsjukvården. Ofta beskrivs bröstsmärtan som diffus och med oklar lokalisation. När började bröstsmärtan, var den andningskorrelerad, kom den vid ansträngning, kyla? Har tidigare bröstsmärta akut ändrat karaktär? Med vegetativa symtom menas blek, kallsvettig och kladdig hud samt illamående patient. Finns det riskfaktorer för ischemisk hjärtsjukdom som tidigare kardiovaskulär sjukdom (även Claudicatio intermittens, stroke, TIA), hypertoni, rökning, diabetes, hyperlipidemi, ärftlighet? Förekomst av en eller flera riskfaktorer ökar sannolikheten för att akut koronart syndrom kan föreligga och stärker indikationen för utredning vid akut bröstsmärta. Ett normalt EKG utesluter inte akut koronart syndrom. Ett patologiskt EKG bekräftar inte akut koronart syndrom. En vanlig orsak till patologiskt EKG är att det felkopplat. Är EKG felkopplat ??? - Nytillkommet vänstergrenblock ST-höjning - Utbredd thorakal plötsligt smärta med vegetativa symtom eller medvetandeförlust - Ischemitecken på EKG + pågående bröstsmärta - Nyligen/pågående brsm med vegetativa symtom - Brsm/bröstkorgssmärta + andnöd - Brsm som kommer i vila och/eller vid ringa ansträngning - Brsm + medvetandeförlust - Måttlig/lätt brsm men med normalt EKG Riskfaktorer Ej nytillkommen bröstsmärta -Inget av ovanstående Processåtgärd prehospitalt: Ref. Vårdprogram PHAVIS. Följ behandlingsriktlinjer. Kontakta närmsta HIA för destination. EKG: alla. Triageåtgärd: EKG RETTS© 2014

12. RETTS Stroke I64.9 Neurologiskt bortfall/TIA G45.9 Faktaruta somatik AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling som påverkar trombocytfunktionen Stroke är en av de vanligaste frågeställningar hos patienter med neurologiska symtom som söker på akutmottagningen. Vid stroke finns ofta ett antal viktiga faktorer att ta hänsyn till vid prioritering, diagnostik och behandling. Det är särskilt viktigt att hitta patienten tidigt i förloppet vid misstanke om hjärninfarkt men också finna de som eventuellt kan ha en blödning för ställningstagande till åtgärd. Isolerade symtom som plötslig synrubbning kan vara tecken på stroke. Med blödningsbenägenhet menas känd koagulationsdefekt eller pågående AK-behandling (se ovan). - Patienten uppfyller kriterier för strokelarm - Huvudvärk - Kräkningar/illamående/yrsel Trauma - AK-behandling eller blödningsbenägenhet* - DBT >120 mmHg - Patient med intermittenta bortfall inom 7 dygn - Bortfall/stroke som ej uppfyller kriterier för strokelarm - DBT >110 mmHg - Transglobal amnesi Processåtgärd prehospitalt: Ref. Vårdprogram Stroke, följ behandlingsriktlinjer. Kontakta läkare närmsta akutmottagning för destination och prioritet vid strokelarm. Rytmregistrering alla, om arytmi EKG Patient som inte tas till akutmottagning: EKG: alla - Inget av ovanstående EKG RETTS© 2014

Underlivsbesvär hos kvinnor Graviditet Vaginal blödning 21. RETTS Underlivsbesvär hos kvinnor Graviditet Vaginal blödning Postpartum < 30 d Faktaruta somatik AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling som påverkar trombocytfunktionen Denna algoritm/ESS skiljer sig från Buksmärta ESS 6 då den skall fånga problem från retroperitoneala organ hos kvinnor. Viktigt att tänka på är att här prioriterar man också ett ofött barn hos gravida utöver själva patienten. Detta medför att RETTS med denna algoritm ger risk för mer övertriage än algoritm Nr 6. *Där ESS 6 ej används Följ lokala anvisningar kring hänvisning till förlossning eller gyn-mottagning. Blödning definieras: Stor blödning – blöder /koagler genom två stora bindor/timme i mer än två timmar utan tecken på på att avta. Måttlig blödning - kraftigare än en riklig mens - Plötslig debut med pågående smärta på allmänpåverkad patient - Hb <70 - Buksmärta av intervallkaraktär - Feber > 38,5o och frossa nu eller före inkomst - Riklig vaginal blödning Hb < 90 Post partum och anamnes på feber AK-behandling eller blödningsbenägenhet* Immunosupression - Måttlig vaginal blödning - Hb < 100 - Lindrig buksmärta* - Inget av ovanstående Processåtgärd prehospitalt: Ref. Vårdprogram Nytt Liv på Väg, följ behandlingsriktlinjer. Kontakta och förvarna alltid förlossningsavdelningen i aktuellt område, som kan ge råd om transportdestination. Triageåtgärd: Hb RETTS© 2014

34. RETTS Skada Höft/lår S79.9 Skada knä/underben S89.9 Skada fot S99.9 Faktaruta somatik Med långt rörben menas, femur medan fibula och tibia räknas som ett (1) rörben i skadesammanhang. Nedsatt distalstatus är om pulsar och eller känsel är påverkade bortom skadan. Kompartmentsyndrom uppstår när en muskel i benet svullnar så mycket att trycket påverkar muskel, blodflöde och nerver. Det kan även uppstå om ett gips är för trång och trycket på vävnaden därigenom blir för högt. Måste behandlas skyndsamt för att undvika bestående skador. Denna ESS avser handläggning av patienter som inte kommer via larm eller traumateamsaktivering. Detta hindrar förstås inte att handläggningen är standardiserad eftersom traumaanamnesen kan vara initialt fel både från patient och ev. medföljare/anhörig. AK behandling: Läkemedelsbehandling som påverkar koagulationssystemet. Blödningsbenägenhet: Påverkan på det egna koagulationssystem och/eller trombocyter. Eller läkemedelsbehandling som påverkar trombocytfunktionen - Amputation ovan fotled - Minst 2 frakturer på långa rörben - Pulserande blödning - Svår smärta, tecken till kompartmentsyndrom. - Infektionstecken och smärta vid flektion/extension - Kraftigt svullnad och konsistensökning - Fraktur/lux med kraftig felställning/öppen fraktur - Ak-behandling eller blödningsbenägenhet* - Nedsatt distalstatus - Misstanke om eller fraktur/ledluxation distalt fotleden - Djup sårskada som behöver sutureras - Misshandel kan bli lägst gul prio - Inget av ovanstående Processåtgärd prehospitalt: Överväg traumalarm vid röd och orange patient. Ref. Vårdprogram Höftfraktur, följ behandlingsriktlinjer. Meddela i dessa fall kontaktperson på akutsjukhus om ankommande patient. Överväg traumalarm RETTS© 2014

Traumalarmsaktiveringsalgoritm 39. RETTS-T Traumalarmsaktiveringsalgoritm Faktaruta trauma Använd RETTS trauma journal (kan hämtas från www.predicare.se) Algoritmen används genom att larmssk erhåller rapport om vitalparametrar, skador* och skademekanismer från ambulans. Larmssk på AKM aktiverar larmnivå. *Skador definieras som kända/uppenbara eller misstänkta i röd ruta. Vid ankomst genomförs reevaluering på akutmott/sjukhus. Ett eller flera kriterier i röd ruta ger RÖD traumalarmsnivå. De som saknar uppenbara eller misstänkta kriterier för röd blir orange även om man inte finner lämpligt kriterium i orange ruta. Dessa blir orange traumalarmsnivå.  SpO2<90% med 02 eller ofri luftväg  AF >30 eller < 8/minut  Puls >130/min  Systoliskt BT < 90mmHg  RLS >3 eller GCS <12  Neurologiskt bortfall  Penetrerande våld på huvud, hals eller bål, proximalt om armbåge/knä.  Instabil bröstkorg  Minst 2 frakturer på långa rörben  Instabilt bäcken  Amputation ovan hand eller fot  Rökskada eller brännskada >18%  Drunkning och/eller nedkylning  Bilolycka, beräknad hastighet >60/h  Utlöst krockkudde  Fordonet voltat, personen fastklämd  Utkastad ur fordonet  Dödsfall i samma fordon  MC/moped/cykelolycka >30km/h  Fotgängare eller cyklist påkörd av motorfordon  Fall från höjd > 3 meter  Annat uppenbart högenegivåld Inget rött kriterium och ett eller flera i orange: Orange traumalarm (Nivå 2) (se faktaruta ovan) Ett eller flera uppfyllda kriterier: RÖTT traumalarm (Nivå1) Processåtgärd prehospitalt: Traumalarmet kan avblåsas till grön prio om patienten är konstaterad helt skadefri. Beslutet dokumenteras och verifieras av legitimerad vårdpersonal. RETTS© 2014

Prioritering vid vissa tillstånd (3) RETTS 2014 Skåne Anvisningar Prioritering vid vissa tillstånd (3) Vid trauma används ESS 39 för ställningstagande till om sjukhuset skall förvarnas. RETTS Akutjournal förs på sedvanligt sätt. Om patienten inte blir röd eller orange enligt ESS 39 görs därefter fortsatt triagering enligt det trauma-ESS som är mest tillämpligt.

ESS-nummer och ESS prioritet förs in. ESS signeras av MA.

13. Slutgiltig prioritet Högsta färg på A, B, C, D, E, eller ESS ger slutgiltig prioritet och process. Om MA anser att prioriteringen är för låg prioriteras patienten upp under ”omprio/reevaluering”.

RETTS PRIOGRUPPER: RÖD Livshot, omedelbar läkarkontakt ORANGE Potentiellt livshotande, läkarkontakt direkt GUL Ej livshotande, kan vänta utan uppenbar medicinsk risk GRÖN Vård inom rimlig tid

Omprioritering Prioritera upp 1. MA gör bedömningen utifrån klinisk blick och erfarenhet att patienten är för lågt prioriterad. 2. Vitalparametrar ändras och ger högre prioritering.

Omprioritering Prioritera ner Sjuksköterska kan prioritera ner om vitalparametrar ändras och ger lägre prioritering. (Om vitalparametrarna därmed blir lägre än ESS gäller prioriteringen för ESS) Sjuksköterska kan ej prioritera ner ESS.

Akutmottagningen skall inte prioritera patienter som inkommer med ambulans, bara omprioritera vid behov.

Budskapet aldrig avstånd eller tid. Bara patientens tillstånd kan vara en orsak till att patienten inte är färdigtriagerad vid avlämning, aldrig avstånd eller tid.

Bedömning av smärta enligt RETTS - Objektiv bedömning av sjuksköterska. - Smärtlindring enligt PM. - Smärtan i sig själv är ingen orsak till högre prio utan ger enbart prio i enstaka ESS.

SVÅR SMÄRTA Patienten ser uttalat smärtpåverkad ut, dvs ger tydliga objektiva tecken som kallsvett eller förhöjd puls. MÅTTLIG SMÄRTA Patienten ser smärtpåverkad ut men ger inga tydliga objektiva tecken på smärtpåverkan. LINDRIG SMÄRTA Patienten ser inte smärtpåverkad ut.

Fält i Akutjournal Ambulans

1. LARMDATA

2. Uppgifter om personal, tider, extrapersonal och RLS

4. Kompletterande uppgifter

5. Luftvägsåtgärder

6. Uppgifter för registrering av hjärtstopp

Journalhantering principer Originalet Lämnas vid den vårdenhet där man lämnar patienten om patienten inte medföljer ambulansen skickas originalet till RSPE. Kopia 1 till RSPE. Kopia 2 sparas på stationen.

Patient som transporteras från akutmottagning till annat sjukhus Akutjournalen som medföljer patienten från akutmottagningen märks . Den journal som påbörjas av ambulansen märks .

Uppdatering av infoblad om sekundära transporter Informationsblad nr 16, Region Skånes Prehospitala Enhet   Skapat 2006-10-17 Reviderat 09010,110720,121101, 130910, 140121    Syfte Sekundära ambulanstransporter blir allt viktigare när specialisering av diagnostik och behandling samlas på färre sjukhus. För optimalt utnyttjande av Region Skånes vårdplatser är sekundära medicinska transporter viktiga. Genomförande Vid sekundärtransporter skall triage enligt RETTS alltid göras. Undantag tillsvidare för intensivvårdsambulansen. 1.Ordinär ambulanstransport. Patienten har ingen eller ringa pågående behandling, t.ex. syrgas och enkel intravenös infusion och transporten är ej akut. Transporten kan utföras av transportambulans med sjuksköterska som högsta medicinska kompetens eller med akutambulans med sjuksköterska med specialistutbildning som högsta medicinska kompetens. Ambulanserna dirigeras gränslöst i Region Skåne.

2. Urakut ambulanstransport 2. Urakut ambulanstransport. SOS Alarm AB bistår sjukhuset med akutambulans, oftast inom 15 minuter. Patienten transporteras direkt till annat sjukhus därför att fullständig stabilisering av patientens tillstånd ej kan göras på det första sjukhuset. Exempel: Patienter med snabbt stigande intrakraniellt tryck som kräver neurokirurgisk åtgärd, patienter i kardiogen chock som kräver PCI eller traumapatienter med stora bäckenblödningar som kräver radiologisk intervention. Patienten transporteras med enkla infusioner och handventileras med andningsballong om intubation gjorts. Ambulanserna dirigeras gränslöst i Region Skåne.    3. Semiakut sekundärtransport. Rekvirering av ambulans sker via SOS Alarm AB inom sjukhusets ambulansdistrikt. Ambulansen har passande hållare för det specifika sjukhusets ventilator och pumpar. Transporten erhålles i de allra flesta fall inom 15-45 minuter, vilket oftast är den tid som sjukhuset tar på sig för att få patienten färdig för transport. Ventilator och pumpar är batteridrivna och sjukhuset ansvarar för laddning, underhåll och service. Ambulanserna dirigeras ej gränslöst. SOS Alarm AB har aktuell förteckning över samtliga ambulansenheter i Skåne där ventilator och pumpar kan användas.    4. Intensivvårdsambulansen. Denna resurs användes för elektiva överflyttningar av intensivvårdspatienter. Ambulansen är stor och har flerdubbla system för gas och elektricitet. Ambulansen är också lämplig för patienter med aortaballongpump. Ambulansen utgår från Lund ,dirigeras gränslöst och har bemanning med minst en sjuksköterska med anestesispecialitet och en  ambulanssjukvårdare/sjuksköterska som förare.

Den fortsatta processen på akuten

RÖD Placeras på akutrum Kopplas på monitor Sjuksköterska på rummet PVK och provtagning enligt priogrupp och tillägg för vissa ESS. Läkarbedömning omedelbart

ORANGE Placeras på rum med övervakning Kopplas på monitor Tät tillsyn av sjuksköterska PVK och provtagning enligt priogrupp och tillägg för vissa ESS. Läkarkontakt snarast

GUL Placeras liggande i väntan på undersökningsrum Provtagning enligt priogrupp och tillägg för vissa ESS Tillsyn varannan timme, kontroll av den vitalparameter som föll ut Läkarkontakt inom rimlig tid, kan vänta

GRÖN Sittande i väntrum, om nödvändigt liggande i korridor på avsedd plats Enbart prover vid enstaka ESS Tillsyn var 4:e timme Läkarkontakt inom rimlig tid

”RETTS Familjen” RETTS (Vuxen) retts-p RETTS-psyk

RETTS-PSYK Är nu driftsatt på samtliga psykakuter i Skåne. Primärt till för att fånga somatisk sjukdom hos psykpatienter. Ännu ej bestämt när detta ska införas i ambulanssjukvården i Skåne. Hösten 2014??

retts-p

Bakgrund Är nu införd på samtliga barnakutmottagningar i Skåne. Utarbetat på Drottning Silvias barnsjukhus (Gbg), Örebro och Östersund. Barnversion av RETTS. Började användas under 2010. Är introducerat / håller på att introduceras i hela landet. Används även i Norge, kommer att översättas till engelska och börja användas i USA.

Skåne Under 2011/2012 har retts-p introducerats på alla akutsjukhus i Skåne. Vi startade med olika versioner – inte bra! Bildade en grupp – Barnmedicinsk akutgrupp Skåne, här är Maria Janson och Marie Juhlin från Ambulansverksamheten, med sedan nov 2012. Nu samma system, samma akutjournal.

Vitala parametrar Indelade i grupper baserade på ålder. Alla vitala parametrar skall tas på alla barn prehospitalt, om möjligt. 7 grupper = åldersindelningen till vänster på akutjournalen, alltså typ 0-2 månader, 3-5 månader osv. Passa på att undersöka alla barn, det ger en bra erfarenhetsbank!!! Barn med saturation över 90-92 % behöver inte alltid syrgas. Viktigare kan vara att göra något åt den dåliga andningen, inhalera, ventilera! Vid obstruktivitet hos barn under 1,5 år är det adrenalin i första hand som ska inhaleras, hos barn över 1,5 år är det ventoline. Man kan också ge barnet dess egen medicin, om de har hemma!

TIPS! Etablera först kontakt med barnet och föräldrarna. Allians med föräldrarna. Åldersanpassa, förklara vad som skall hända. Var i barnets höjd. Barnet nära föräldrarna. Tala lugnt, avled gärna (dagis? fotboll? nalle?). Undvik skrämmande saker, ex munskydd. Förklara vad vi ska göra, förvarna före något som känns. Gäller även till medvetslösa barn och spädbarn!

Vitalparametrar – små barn Tänk på att mäta AF först, gärna med barnet i förälders famn. Ta sedan puls och SaO2 medan barnet är lugnt i famnen. Temperaturen mäts prehospitalt med örontemp. Klä om möjligt av barnet. RLS: bedöm medvetandegraden. Rektaltemp har vi inte prehospitalt! Vi får använda vår örontemp och så får de kontrollera tempen rektalt på akuten, rektal temperatur är nämligen mest tillförlitlig. Tips: passa på att räkna AF medan den andra i teamet ändå pratar med föräldrarna och före ni alltså hunnit börja undersöka barnet. Bra uppgift för SL. Ta aldrig ett barn från föräldern. Låt föräldrarna själva klä av barnet. Viktigt att ni får se hudkostymen, leta petekier, blåmärken, etc Titta noga på barnet, se deras ögon, och le, trots stressen! (tänk på svanen som elegant glider fram över vattenytan, till synes lugn och oberörd, men under vattnet paddlar fötterna på utav bara den) RLS: lita på vad föräldrarna säger, om de tycker barnet inte är sig lik, lugnare än vanligt, stökigare än vanligt, ”jag känner inte mitt barn”

Feber Barn med feber får högre puls. Pulsen skall räknas ner 1 slag / 0.1 grad över 38°C – korrigerad puls. Både puls och korr.puls antecknas! Man bedömer och prioriterar efter den korrigerade pulsen. Febern ger högre puls i sig. För att få en jämförbar puls så görs en korrigering på barn, med 1 slag per 0.1 grad, vid temperaturer över 38. Den omräknade pulsen är den som används vid bedömningen av barnet. I akutjournalen finns två rutor för puls, PULS resp PULS KORR. Vi tänker oss att i rutan för PULS skriver man den faktiska puls som uppmättes och i den andra rutan, PULS KORR, skriver ni den omräknade pulsen, som då ska vara lägre än den andra Det är enbart vid feber >38,0 som man korrigerar pulsen.   Om barnet skriker noterar vi pulsen men skriver vid sidan om den att barnet skriker och att vi inte har använt oss av pulsen vir triageringen. I praktiken får de alltså inget kryss för puls utan den bara noteras tillsammans med "skrik". OBS! Om pulsen är >200 får man inte låta bli att använda den (trots skrik) eftersom det då kan stå för en arytmi! FEBERKRAMP kommer då febern ändras snabbt, inte av hög feber i sig! Därför förebygger man inte kramper, eller stoppar dem, genom att ge barnet febernedsättande. Dock om man har barn med feber som vi kör i ambulansen, så ge paracetamol, för det underlättar bedömningen sedan inne på barnakuten! Feberkramper hos barn (från 1177.se) Allmänt En del barn som får feber, vanligen 39 grader eller mer, kan få feberkramp. Det innebär att barnet förlorar medvetandet, blir stelt och får ryckningar i armarna och benen. Huden blir blek och ibland blåaktig. Även om feberkrampen kan se dramatisk ut är den inte skadlig för barnet. Det är främst barn mellan sex månader och fem år som får feberkramp. Risken är högre om någon av föräldrarna eller ett syskon haft det. De flesta som får feberkramp får det bara en gång men en del barn kan få det vid flera tillfällen. Behandling Det går inte att förebygga eller behandla feberkramper genom att ge barnet febernedsättande läkemedel. Inte heller avkylning, genom till exempel att badda barnet med svala fuktiga dukar, är effektivt för att förhindra anfall. Dessa metoder kan ändå sänka kroppstemperaturen och göra att barnet känner sig bättre. När ska man söka vård? Första gången ett barn får ett krampanfall i samband med feber ska man söka vård direkt på en vårdcentral eller akutmottagning. Detta är viktigt för att utesluta andra orsaker till febern och krampanfallet. Man ska också söka vård direkt vid senare feberkrampstillfällen om det inträffar flera gånger under samma dygn och om det varar längre än ungefär fem minuter, eller om barnet inte snabbt vaknar till och är fullt vaket efter ett anfall. Man kan alltid ringa sjukvårdsrådgivningen för råd.

Pulskorrigering vid feber Fiffig liten tabell att använda som lathund. I akutjournalen finns två rutor för puls, PULS resp PULS KORR. Vi tänker oss att i rutan för PULS skriver man den faktiska puls som uppmättes och i den andra rutan, PULS KORR, skriver ni den omräknade pulsen, som då ska vara lägre än den andra

SKRIK För att undvika överprioritering p.g.a. hög puls hos ett upprört barn skall följande hänsyn tas: Puls < 200 hos barn som är mycket upprört och skriker kan inte användas för prioritering. Pulsen skall dock registreras men kommenteras med ”skrik”. (Puls över 200 skulle kunna vara arytmibetingad). För säker bedömning av C kan man kontrollera att barnet är rosigt och varmt, har goda pulsar och kapillär återfyllnad < 3 sek.. Alltså tas det mer hänsyn till en puls hos barn på över 200 än en puls på 190 hos skrikande barn….

Blodtryck & kapillär återfyllnad Inga blodtrycksgränser i retts-p. Blodtryck är en smärtsam/obehaglig åtgärd för barn, framförallt under 3 års ålder. Sternum, tryck 5 sek, ska återfå färg inom 3 sek. Ange sen hur många sekunder det tog för att ”det vita” skulle försvinna och huden se normal ut igen, anges i journalen under ”Kap Å” Kapillär återfyllnad bra vid bedömning av dehydrering

Vitalparametrarna viktigast? Initial Prio Vuxen Vitalparametrar ESS Grön 0% 100% Gul 13% 87% Orange 55% 45% Röd 91% 9% Initial Prio Barn Vitalparametrar ESS Grön 0% 100% Gul 12% 88% Orange 32% 68% Röd 42% 58% AF och puls Röda patienter Dyspné, feber och buksmärtor. Alltså: det är viktigt att inte bara gå på vitalparametrar vid bedömning av barn. Barn kompenserar länge för blodförlust till exempel och först sent I förloppet kan vitalparametrarna påverkas. Viktigt är att se hela barnet. Färg? Kontaktbarhet? Aktivitet? osv “Är barnet sig likt?”, viktig fråga till föräldrarna.

Andningspåverkan – indragningar visa film 1 visa film 2

Andningspåverkan – stridor visa film 3

Andningspåverkan – näsvingespel visa film 4 Näsvingespel förekommer långt upp i åldrarna

ESS – Emergency symtoms and signs 41 stycken. Väljs utifrån besöksorsak. Om ett barn söker för ex buksmärtor och huvudvärk måste man titta på båda ESS-korten och se vilken som ger högst prio. Båda ESSerna antecknas. Börja uppifrån (röd) och gå nedåt. På varje kort finns vägledning och faktaruta – LÄS DESSA!! Detta gäller inte för vuxna, med två eller flera ESS. Där gör ni som tidigare. Finns tre rutor att fylla i på ambulansjournalen, för ESS ”börja uppifrån (röd) och gå nedåt”, det är ju så vi redan använder ESS för vuxna

Barn under 3 månader kan inte bli gröna! ESS Barn under 3 månader kan inte bli gröna! Det gäller även prehosp att man inte kan bli grön i sina vitalparametrar om man är < 2 mån men det finns ingenting som säger att alla "gula pat" skall till sjukhus. I triagen säger man att man skall ÖVERVÄGA hänvisning till egenvård/primärvård på gröna och gula barn. Barn undersöks vid 24 timmars ålder, därefter sker nästa läkarundersökning vid 8 veckors ålder. Under denna tid kan en del hjärtfel visa sig. Detta är del i förklaringen till varför barn under 2 månader inte kan bli gröna!

ESS 160 Vi ska, i möjligaste mån, ta vitalparametrar på alla barn prehospitalt, för att inte missa något. Även om det till synes rör sig om - ytlig lokal skada - isolerad ortopedisk extremitetsskada Samtidigt måste vi vara pragmatiska. Ett helt opåverkat barn med brutet ben, sårskada på hand o dyl, ska vi inte hantera annorlunda imorgon än vi gör idag.

ESS 142 - Barnmisshandel Är inget vanligt ESS-kort. Skall betraktas som vägledning/stöd när misstanke om misshandel uppkommer. Alla som gör en medicinsk bedömning skall ha denna i bakhuvudet. Hänvisas till i flera andra ESS-kort där besöksorsaken kan vara en följd av misshandel. Använd alla våra 5 sinnen när vi gör bedömningar av patienten! Få en så bred bild av situationen, av läget, av familjen etc, som möjligt.

Barn som far illa Anmälningsblankett på RSPE:s hemsida  Blanketter/checklistor Sociala jouren går att nå via SOS Alarm

Akutjournal Akutjournal enligt retts-p (se worddokument) Kontaktorsak: Lämna denna tom, den används på akuten. Vi har ju ”SOS utlarmningsorsak” som står på fliken, där fyller ni i. Datum: dagens datum Ankomst: Lämnas tom Medgivande: ”Får vi tala om att du finns här i ambulansen/på sjukhuset?”. Fråga föräldrar om de är med. Fråga ungdomen bara om du vill ha ett svar, för om barnet säger NEJ måste du följa detta. Inbetalningskort: strunta i denna Ambulansnummer: precis som på vuxenakutjournalen Larmtid: precis som på vuxenakutjournalen MA RSid: precis som på vuxenakutjournalen SL RSid: precis som på vuxenakutjournalen Akut SSK RSid: precis som på vuxenakutjournalen Medföljes av: skriv namn och relation, exempelvis ”Kalle Svensson, mattelärare” ID-kontroll: på dem det går, både patient och medföljande: här finns utrymme för tolkning, vi återkommer! Patient-ID: namn och personnummer, alternativt lämna tom om ej har några fakta här. På akuten får ni reservnummer som då klistras hit. Viktigt att även RSPC får reservnumret, så sätt det även på kopiorna Anamnes/Bedömning: relevant information, skriv tydligt och läsbart Rutorna längst upp till vänster, med 0-2m, 3-5 m etc, här kryssas det vilken åldersgrupp barnet bedömts efter Rutorna längst till höger: Tidigare frisk: kryss om detta gäller Vacc enl prog, kryss om det gäller Remiss: kryss om det gäller Fasta från: fyll i klockslag, gäller även dryck SVP: standardvårdplan, rör det intrahospitala, fylls ej i av ambulans Blodsmitta: kryss om det gäller Rutorna i nästa stycke: de rödmarkerade är obligatoriska Triage klockan: tiden vi tar vitalparametrarna Ssk/sign/RSid: den ssk som ansvarar, dvs MA igen SpO2 på luft: exempelvis 98% AF: Puls: den ni mäter upp Pulskorr: den uppmätta pulsen minus feberkorrigeringen BT: om ni tagit detta, annars sätt streck Kap Å: i sekunder (den tid det tar efter vi släppt tills huden är helt genomblödd igen RLS/GCS: skriv en siffra, men markera enligt vilken skala ni bedömt genom att stryka över den ni inte använt Pupiller vä hö: skriv för varje öga, typ ”u a” om den reagerar normalt på ljus, skriv ”trög” om den är trögreagerande för ljus, etc VAS Temp Distalstatus Tid vikt Akutell vikt Viktförlust Längd ESS kort Sökt vård>2 ggr senaste 2 v: sätt kryss i rätt ruta, dvs ja, eller nej Överkänslighet: om känd, så skriv mot vad, exempelvis: penicillin, ägg, hund, MRSA/ESBL/VRE risk: fråga och kryssa i ja eller nej! Sätt kryss i de färgade rutorna (röd, orange, gul och grön) på precis samma sätt som i vuxen journalen. Obs: vid bedömning av medvetandegrad, hör nogsamt med föräldrarna om barnet är som det brukar, är det sig likt. Kontroller: fylls i som på vuxenjournalen. Gör omprio precis som hos vuxen Åtgärder: nålsättning (var och vilken), skena, halskrage, spineboard, KED väst etc Läkemedel: allt som är givet, inklusive EMLA-kräm Lab: Inte aktuellt prehospitalt.

Akutjournalen punkt för punkt - Kontaktorsak: Lämna denna tom, den används på akuten. Vi har ju ”SOS utlarmningsorsak” som står på fliken, där fyller ni i. - Datum: Dagens datum. - Ankomst: Lämnas tom. - Medgivande: ”Får vi tala om att du finns här i ambulansen/på sjukhuset?”. Fråga föräldrar om de är med. Fråga ungdomen bara om du är beredd på ett nej, för du måste följa svaret! - Inbetalningskort: Strunta i denna. - Ambulansnummer: Precis som på vuxenakutjournalen. - Larmtid: Precis som på vuxenakutjournalen. - MA RSid: Precis som på vuxenakutjournalen. - SL RSid: Precis som på vuxenakutjournalen. Dessa kanske ska ligga bara i pappersformat, också för att variera undervisningsmomenten, skit i dessa slides Och det är nog bra att åhörarna bara har själva ambulansjournalen medan undervisaren har manualen, och går igenom denna, blir friare så Ge ambulanspersonalen det att barn-retts ambulansjournalen inte ännu är lika genomarbetad för det prehospitala arbetet. Där finns klara förbättringsutrymmen. Viktigt därför att förmedla att vi måste få in användarnas åsikter och kommentarer rörande detta instrument.

- Akut SSK RSid: Precis som på vuxenakutjournalen. - Medföljes av: Skriv namn och relation, exempelvis ”Kalle Svensson, mattelärare” Ta id-kontroll på medföljande och signera sen. - ID-kontroll: På dem det går, både patient och medföljande. - Patient-ID: Namn och personnummer, alternativt lämna tom om ej har några fakta här. På akuten får ni reservnummer som då klistras hit. Viktigt att även RSPE får reservnumret, så sätt det även på kopiorna. - Anamnes/Bedömning: Relevant information, skriv tydligt och läsbart. Rutorna längst upp till vänster, med 0-2m, 3-5 m etc, här kryssas det vilken åldersgrupp barnet bedömts efter.

Rutorna längst till höger: - Tidigare frisk: Kryss om detta gäller. - Vacc enl prog: Kryss om det gäller. - Remiss: Kryss om det gäller. - Fasta från: Fyll i klockslag, gäller även dryck. - SVP: Standardvårdplan, rör det intrahospitala, fylls ej i av ambulans. - Blodsmitta: Kryss om det gäller. Provisoriska, gör dessa snyggare

Rutorna i nästa stycke: de 5 understrukna är obligatoriska Triage klockan: Tiden vi tar vitalparametrarna. Ssk/sign/RSid: Den ssk som ansvarar, dvs MA igen. SpO2 på luft: Exempelvis 98%. AF: Som hos vuxna. Puls: Den ni mäter upp. Pulskorr: Den uppmätta pulsen minus feberkorrigeringen. BT: Om ni tagit detta, annars sätt streck. Kap Å: I sekunder (den tid det tar efter vi släppt tills huden är helt genomblödd igen). RLS/GCS: Skriv en siffra, men markera enligt vilken skala ni bedömt genom att stryka över den ni inte använt.

Pupiller vä/hö: Skriv för varje öga, typ ”u. a Pupiller vä/hö: Skriv för varje öga, typ ”u.a.” om den reagerar normalt på ljus, skriv ”trög” om den är trögreagerande för ljus, etc. VAS Temp Distalstatus Tid vikt / Akutell vikt / Viktförlust / Längd ESS kort: Ringa in det som gav högsta prioritet. Sökt vård >2 ggr senaste 2 v: Sätt kryss i rätt ruta, dvs ja, eller nej. Överkänslighet: Om känd, så skriv mot vad, exempelvis: Penicillin, ägg. MRSA/ESBL/VRE risk: Fråga och kryssa i ja eller nej!

Sätt kryss i de färgade rutorna (röd, orange, gul och grön) på precis samma sätt som i vuxen journalen. Obs: vid bedömning av medvetandegrad, hör nogsamt med föräldrarna om barnet är som det brukar, är det sig likt?   Kontroller: Fylls i som på vuxenjournalen. Gör omprio precis som hos vuxen. Åtgärder: Nålsättning (var och vilken), skena, halskrage, Spineboard, KED-väst etc. Läkemedel: Allt som är givet, inklusive EMLA-kräm. Lab: Här fylls B-glukos i.