Missbruk och beroende ur ett primärvårdsperspektiv Luleå 2013-04-23 Mats Weström Medicinskt sakkunnig Beställar- och analys-enheten

delar av Hippokrates ed Efter förmåga och omdöme skall jag vidtaga dietetiska anordningar till gagn för de sjuka, och vad som kan skada eller göra dem ont skall jag söka avvärja. Jag skall icke ge någon gift, om man ber mig därom, ej heller råda någon till dylikt

500 000 har missbruk eller beroende 80 000 alkoholberoende BD: 2100 300 000 skadligt bruk av alkohol BD: 8000 29 500 tungt narkotikamissbruk BD: 800 250 000 tillvanda eller beroende av läkemedel BD: 6600 10 000 frekventa användare av dopingmedel BD: 250 fritt från Missbruksutredningen 2010

Missbrukets konsekvenser 2 200 alkoholrelaterade dödsfall/år (BD: 60 !?) 400 narkotikarelaterade dödsfall/år (BD: 10 !?) 8 av 10 våldsbrott begås under påverkan 60% inom kriminalvården har drogproblem 17-18 miljarder/år i i utgifter för kommuner och landsting för missbruksvård (BD: 475 mkr?) Därtill stora socialförsäkringskostnader och kostnader för arbetsgivare för missbruksrelaterad ohälsa Samhällsekonomiska kostnader – 30-120 miljarder/år Missbruksutredningen 2010

Fördelningen av olika problem på olika nivåer – i Svea Rike – och Norrbotten Sverige BD Insatser Beroende med stor problemtyngd 50 000 1300 specialistvård – stöd, omvårdnad Beroende med låg-måttlig tyngd 250 000 6600 återfallsprevention, insatser över tid,ev specialistvård Skadligt bruk/missbruk 300 000 7900 Högkonsumtion utan akt problem 450 000 12 000 tidig upptäckt, rådgivning, enkel intervention Inga alkoholproblem 6,5 milj 170 000 (Svenskar >15års ålder) Modifierat efter Sven Andreasson (LT nr 45 2011)

Primärvårdens Roll - Primärprevention Medverka i drog- och alkoholpolitiska program Skolhälsovård Kartläggning av drog- och alkoholrelaterade problem i lokalsamhället, i samarbete med kommun, skola, föreningar, polis, brukarråd osv Upplysningsverksamhet Barn- och mödrahälsovård (BHV och MHV) Goda rutiner vid förskrivning av läkemedel med risk för beroendeutveckling, innefattande restriktivitet i tveksamma fall

Primärvårdens Roll -Sekundärprevention Goda förutsättningar, till följd av Stor kontaktyta gentemot befolkningen – 62-74% med registrerat besök 2013 Att patienter med drog- och alkoholproblem är överrepresenterade God kunskap om patienterna och deras situation, familjebild osv (förutsatt kontinuitet) Tidigkontakt – vi träffar patienterna i riskbruks- eller tidig missbruksfas Gemensamt journalsystem, med bla gemensam läkemedelslista

Patienter med riskbruk och missbruk - Primärvårdens uppgift Tidig upptäckt Enkel intervention! Kognitivt förhållningssätt Kierkegaard: ”om du vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål måste du först finna henne där hon är och börja just där” Behandla enligt evidensbaserade metoder Undvik felbehandling! Aldrig kravlös sjukskrivning. Aldrig läkemedel utan planering och uppföljning

Problem Brist på kontinuitet, vilken är grunden för en förtroendefylld relation patient – vårdgivare Läkarens, sköterskans (och sjukvårdens) attityd till missbruksproblem Samhällets dubbelmoral i sammanhanget

Sjukdomar, besvär eller tecken som bör föranleda drog-anamnes Högt blodtryck (fra undertryck) och oregelbunden hjärtverksamhet Magkatarr Ångest och sömnproblem Påverkan lever och bukspottskörtel Olycksfall av oklar anledning Skakningar Ryggbesvär av oklar art Regelbunden användning av lugnande, beroendeframkallande läkemedel ”Hur är det nu doktorn, kan man ta en snaps under penicillin-kuren?” Drog- och alkoholrelaterade besvär = ”the second great imitator”

Antal individer som på apotek hämtat ut läkemedel med beroenderisk Förskrivares Hälsocentral: Friskträsk   2011-1 2011-2 2011-3 2011-4 2012-1 2012-2 2012-3 2012-4 N02A Opioider 183 179 185 196 182 186 166 N05B Lugnande medel, ataraktika 73 89 71 85 82 83 78 N05C Sömnmedel och lugnande medel 176 199 197 188 203 Antal unika individer: 372 374 371 410 402 384 378 368 N02AA59 Kodein, kombinationer exkl. neuroleptika 43 37 48 51 45 41 N02AX02 Tramadol 108 120 115 104 88 91 150 154 160 163 146 156 131 130 N05BA Bensodiazepinderivat 53 66 61 55 60 59 56 N05CD Bensodiazepinderivat 12 13 9 N05CF Bensodiazepinbesläktade medel 137 133 136 158 144 167 191 181 209 206 217 202

Antal individer som på apotek hämtat ut läkemedel med beroenderisk Förskrivares HC: Friskträsk

Primärvårdens uppdrag enligt nationella riktlinjer Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 Rådgivande samtal angående bruk av alkohol hos - gravida prio 2 - föräldrar/vårdnadshavare till späd- eller småbarn prio 3 Rådgivande samtal ang riskbruk av alkohol hos vuxen prio 4

Primärvårdens uppdrag enligt nationella riktlinjer Nationella riktlinjer för missbruks- och beroendevård 2014 Preliminär version Använda AUDIT/DUDIT (bedömningsinstrument) prio 1/3 Ha kännedom om rekommenderade medicinska test prio 1-3 Behandla personer med alkoholberoende med Antabus, Campral och Naltrexon prio 1 Trappa ned/sätta ut bensodiazepiner prio 2 SAMVERKA med psykiatri, socialtjänst, polis mm

Primärvårdens uppdrag riskbruk/missbruk/beroende SAMMANFATTNING Gör rätt – typexempel Kort rådgivning vid riskbruk Öka förskrivningen Antabus, Campral och Naltrexon Undvik göra fel - typexempel Slentrianmässig och/eller kravlös förskrivning av läkemedel med risk för beroendeutveckling Missa risk- eller missbruks-anamnes vid mångbesök, polyfarmaci, oklara sjukdomstillstånd Grundteser - Ta stort egenansvar för riskbruksproblemet - Ta tydligt delansvar för missbruks- och beroendeproblemet