AVVIKELSER

diskussionsfrågor När ska man skriva en avvikelse? Vad kan vara orsak till en avvikelse?

Gör vården säkrare

’ Människor gör fel för att de system, uppgifter och processer som de arbetar i är dåligt utformade. ’ ”Människor gör fel för att de system, uppgifter och processer som de arbetar i är dåligt utformade.” (Professor Lucian Leape) Det finns en uppfattning att vi ska vara – och kan vara – perfekta och felfria. Forskning visar dock att det inte går att uppnå. Även om människans intention är att vara omsorgsfull och noggrann blir det ibland fel; det blir inte som vi tänkt oss. Därför är det viktigt att förstå att de ramar inom vilka vi arbetar ofta kan skapa förutsättningar för fel. Fel kan vara irriterande, orsaka fördröjningar och öka resursförbrukning. I vården kan fel i värsta fall också skada såväl patienter som vårdpersonal. Därför måste ett säkert system utvecklas vars utgångsläge är att mänskliga felhandlingar sker, men att fel inte ska kunna orsaka vårdskador. Går det att göra fel kommer någon att göra det! Professor Lucian Leape, Harvard School of Public Health

Vad är viktigt för en god säkerhetskultur? Insikt om människors felbarhet Goda verktyg Allas delaktighet Engagerat ledarskap

Tre tankar om den mänskliga faktorn 1Människor gör fel, begår misstag och glömmer 2 Det går inte att ändra den mänskliga naturen 3 System och rutiner måste förhindra att mänskliga misstag leder till skada för patienterna

Människa Teknik Organisation Orsaker till vårdskador är sällan enbart mänskliga, tekniska eller organisatoriska. En negativ händelse eller ett tillbud orsakas ofta av en samverkan mellan mänskliga aktiviteter, tekniska funktioner och den aktuella omgivningen. Ett sätt att analysera händelser utifrån detta resonemang är att använda vad som i Sverige kallas MTO-perspektiv (människa-teknik-organiation). Internationellt används liknande synsätt, bl.a. Human Reliability Analysis. Forskning och studier om den mänskliga faktorns betydelse i komplexa organisationer eller processer har utvecklats inom flygverksamhet, kärnkraft och offshoreindustri, där fel kan få katastrofala konsekvenser. Sedan mitten av 1980-talet har forskare (bl.a. Leape, Reason, Vincent och Helmreich) också studerat mänskliga och organisatoriska faktorers betydelse för patientsäkerheten. Teknik Organisation

Kommunikation Vårdpersonalen Utbildning Arbetsmiljö Utrustning Apparatur Rutiner Riktlinjer Barriärer Skydd Etc. Med ett systemperspektiv och förståelse för människans förutsättningar och begränsningar flyttas fokus från enskild vårdpersonals handlingar till bidragande och ofta samverkande omständigheter som medför en risk. Istället för att skuldbelägga enskilda yrkesutövare skapas ett öppen kultur som tillåter att man talar om felhandlingar. Personal med direkt patientkontakt beskriv ofta arbeta i den skarpa änden. Det kan t.ex. vara läkaren eller sjuksköterskan som ska utföra uppgifter i osäkra, dynamiska och ofta komplexa omgivningar och vars beslut och handlingar ibland får allvarliga konsekvenser för patienten. Fel på den här nivån karaktäriseras av att de i regel får en omedelbar synlig effekt. I den trubbiga änden återfinns systemnivån med de förutsättningar som personalen har att arbeta under. Som en konsekvens av beslut på den här nivån uppstår omständigheter som skapar förutsättningar för att personalen ska hamna i situationer där de handlar fel. Sådana omständigheter kan sällan omedelbart identifieras, men förr eller senare övergår en risk till en olycka eller ett tillbud. Vid utredning av en negativ händelse eller ett tillbud är det särskilt viktigt att flytta fokus från den skarpa till den trubbiga änden. Analysarbetet ska ge svar på vad som har hänt, varför det kunde hända och hur vi kan undvika att det händer igen. Utgångspunkten ska vara hur kunde människans handlande verka logiskt just vid det här tillfället. Vi ska aldrig fråga vem som har gjort fel. Fel görs ibland för att de är möjliga att göra.

Avvikelserapportering En av de viktigaste förutsättningarna för en ökad patientsäkerhet

Avvikel-sehante-ring Risksituationer uppmärksammas och åtgärdas i tid – innan yrkesutövare hamnar i situation där patient utsätts för vårdskada. Risk- analys Risk- analys Rapporterar man incidenter innan någon kommit till skada kan andra lära av detta så att patienten aldrig kommer till skada.

Avvikel-sehante-ring Att tänka på Fokusera på händelsen Skuldbelägg inte Se till att alla medarbetare deltar Risk- analys Risk- analys Aldrig fråga vem som gjort något utan fråga vad som har hänt. Alla medarbetare är skyldiga att rapportera inträffade händelser.

Avvikel-sehante-ring Dra lärdom av händelsen Återför till alla berörda Vidta riskförebyggande åtgärder Förhindra upprepning Risk- analys Risk- analys Avvikelserapporter ska tas upp på APT för att få ett lärande. Rapporter med åtgärdsförslag ska göras på klinik-, områdes- och SÄS-nivå. Rapporterna ska återföras till de anställda och offentliggöras på den interna webbplatsen.

ANVÄND ENKLA RAPPORTERINGSSYSTEM !

Utgångspunkt Socialstyrelsens föreskrift om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården (SOSFS 2005:12) Systematiskt arbetsmiljöarbete (AFS 2001:1) Lokal anvisning ”Avvikelsehantering”

Avvikelsehantering syfte och ansvar Syftet med avvikelsehanteringen är att få ökad säkerhet för alla som kommer i kontakt med vår verksamhet. Ansvaret för ett fungerande ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet och därmed avvikelsehantering är fördelat mellan vårdgivare, verksamhetschef och hälso- och sjukvårdspersonal.

Roller i MedControl Rapportör Ärendeansvarig Avslut • utser ev. annan handläggare Avslut Ytterligare berörda Ansvarig uppföljning Ansvarig orsaksutredning Ansvarig åtgärd

Patientavvikelse Förväxling Diagnos Fördröjd behandling Informationsöverföring Fallskador Sjukhusinfektion Hot och våld Med-teknisk utrustning Stöld Läkemedel Felexpedieringar Felbehandling Patientinformation Förbrukningsmaterial De allra flesta avvikelser är patientavvikelser. Brister i rutiner Återkommande incidenter Otillräckliga resurser

Personalavvikelse Olycksfall till/från arbetet Hot och våld Belastningsskador Kemikalieskada Stick- och skärskador Övriga olycksfall Med-teknisk produkt Stöld Psykosocial skada

Andra avvikelser Skador på material Stöld Inbrott och utrustning Olaga intrång Brand Tekniskt fel Bombhot Ekonomi Skriver ni på fel formulär, be systemadministratören ändra! Det blir så mycket fel på utdata om inte rätt formulär använts. Andra avvikelser: Administration/organisation Ekonomi Fastighetsunderhåll Övrigt Allmän säkerhet bl.a. Brand Stöld Inbrott Skada på egendom Besökare bl.a. Bemötande Halk/fall Säkerhet IT/Data (ej patientadministrativa system) Yttre miljö bl.a. Hantering av avfall Utsläpp Elavbrott Besökare Fastighetsunderhåll

Rapport Markera din arbetsplats här, denna avgör vart ärendet ska skickas.

Antal avvikelser i PV

FRÅGA. Hur handläggs avvikelserna på er arbetsplats FRÅGA? Hur handläggs avvikelserna på er arbetsplats? Återrapportering och uppföljning?

Medcontrol PRO Ny version kommer troligen den 1 maj.

Gun Carlsson Håkan Åkerström 033-616 4245 0703-36 80 52 033-616 4579 0707-28 25 37