1 Centrum för verksamhetsplanering och analys Styrmekanismer i vården Sven Blomé

2 Centrum för verksamhetsplanering och analys Sammanfattning Sjukvård är svårt att beskriva i ekonomiskt mätbara termer – det bästa som finns idag är DRG DRG bygger på fördelning av kostnader på varje enskild patientkontakt - KPP 3 parter; Patient, Vårdgivare o finansiär Benchmarking typ ”Öppna jämförelser” kan vara effektivt Balanserad styrning gäller i många landsting + målrelaterad ersättning Ersättningsmodeller varierar efter situation Kapitationsersättning i vårdval Staten styr bl a med lagstiftning

3 Centrum för verksamhetsplanering och analys Styrning av hälso- och sjukvård Nationellt Regionalt (Regioner/landsting) Lokalt (Sjukhus/vårdcentraler etc)

4 Centrum för verksamhetsplanering och analys Vad utmärker sjukvårdsproduktion? Svår att definiera (också i ekonomiskt mätbara termer) Tjänsteproduktion - individuell Personalintensiv Hög effektiviseringspotential ”Oändligt” behov/efterfrågan Tre parter (kund-leverantör-finansiär) Kunden är ofta i ett svårt underläge ”Hårt” reglerad

5 Centrum för verksamhetsplanering och analys Sjukvård efter behov eller Efterfrågan? Vad bestämmer nivån på sjukvården i en nation? Hur stor andel av landets resurser satsas på sjukvård?

6 Centrum för verksamhetsplanering och analys Finansiering av vård Solidarisk (skatt eller obl. försäkring) Med någon form av utjämning Privat (frivillig försäkring) (Internationellt bistånd)

7 Centrum för verksamhetsplanering och analys Hur värdera sjukvård internationellt? Kolla på OECDs hemsida! (Organisation for Economic Co-operation and Development)

8 Centrum för verksamhetsplanering och analys Sjukvårdens andel av BNP

9 Centrum för verksamhetsplanering och analys Antal sjukhussängar per 1000 inv

10 Centrum för verksamhetsplanering och analys Barnadödlighet inom 1 år per 1000 födda

11 Centrum för verksamhetsplanering och analys

12 Centrum för verksamhetsplanering och analys Hur styr den svenska staten sjukvården? Regelverket Lagar t ex HSL o LOV, förordningar, föreskrifter o d Annan styrning Öppna jämförelser, nationella handlingsplaner, nationella kvalitetsregister, statsbidrag mm Av Region Skånes totala finansiering består 60 % av landstingsskatt och vardera ca 20 % av övriga intäkter och statsbidrag.

13 Centrum för verksamhetsplanering och analys LOV (Lag Om Valfrihetssystem) Från 2010 är det obligatoriskt med vårdval i Primärvården Övrig vård kan resp landsting besluta om Region Skåne införde vårdval för MVC 2011 och kataraktoperationer 2012 Ytterligare vårdval planeras i Region Skåne 2014 inom hud, ögon, beroendevård, psykoterapi, hjärtsvikt mm

14 Centrum för verksamhetsplanering och analys Kvalitetsregister Finns inom de flesta specialiteter och subspecialiteter Drygt 70 nationella register f n Innehåller diagnoser, åtgärder och resultat på individnivå Finansieras till stor del av SKL och Socialstyrelsen

15 Centrum för verksamhetsplanering och analys Exempel ur öppna jämförelser

16 Centrum för verksamhetsplanering och analys

17 Centrum för verksamhetsplanering och analys

18 Centrum för verksamhetsplanering och analys

19 Centrum för verksamhetsplanering och analys

20 Centrum för verksamhetsplanering och analys

21 Centrum för verksamhetsplanering och analys

22 Centrum för verksamhetsplanering och analys

23 Centrum för verksamhetsplanering och analys Öppna jämförelser år 2010

24 Centrum för verksamhetsplanering och analys Andra exempel på effektivisering av sjukvård Kataraktoperationer Magsår Proteskirurgin Dagkirurgi

25 Centrum för verksamhetsplanering och analys Beskrivningssystem sjukvård Primärklassificering av vårdkontakter Diagnoser (ICD), Åtgärder (KVÅ) Sekundärklassificering MDC, DRG Vårdkontakt = Vårdtillf slv, besök, kval brev o telefon

26 Centrum för verksamhetsplanering och analys Vad är diagnoskoder enligt ICD (primärklassificering) International Classification of Diseases (ICD) – WHO står bakom

27 Centrum för verksamhetsplanering och analys Vad är KVÅ-kod (primärklasificering) En åtgärdskod är en kod som används för statistisk beskrivning av åtgärder. Koder ur Klassifikation av vårdåtgärder (KVÅ) är obligatoriska att rapportera till Socialstyrelsens hälsodataregister. Utredande, behandlande eller förebyggande

28 Centrum för verksamhetsplanering och analys Vad är Major Diagnostic Categories (MDC)? (sekundär klassificering) 25 kategorier/diagnosområden som bygger på huvuddiagnos Fångar organ/specialitet och orsakssammanhang

29 Centrum för verksamhetsplanering och analys Vad är DiagnosRelaterade Grupper (DRG) - (sekundär klassificering) Ett system för att sekundärklassificera patientkontakter efter ”vikt” Medicinskt relevanta grupper Ekonomiskt homogena grupper Särbehandlar kostnadsytterfall En genomsnittspatient behandlad i sluten vård ges vikten 1,0

30 Centrum för verksamhetsplanering och analys Komponenter som påverkar DRG

31 Centrum för verksamhetsplanering och analys KPP – VAD ÄR DET? Kostnad Per Patientkontakt Knytning av vårdens samtliga kostnader till enskilda vårdkontakter Används för att beräkna vikter för DRG

32 Centrum för verksamhetsplanering och analys Ersättningsmodeller för sjukvård Kapitationsersättning Prestationsersättning Anslag Målrelaterad ersättning

33 Centrum för verksamhetsplanering och analys Regional styrning Exemplet Region Skåne

34 Centrum för verksamhetsplanering och analys Vad innebär det att ”styra” sjukvård regionalt? Fördela resurser mellan sjukdomsgrupper och geografiska områden Säkra en god tillgänglighet, kvalitet och hushållning med resurser i vården Säkra en god kunskapsutveckling och resursförsörjning

35 Centrum för verksamhetsplanering och analys Hur kan politiken styra? Strukturbeslut (investeringar, uppdrag etc) Mål Ersättningsmodeller Prioriteringsbeslut Avtal Beställningar Etc.

36 Centrum för verksamhetsplanering och analys Balanserad styrning – flera perspektiv Intressentperspektiv Verksamhetsperspektiv Medarbetarperspektiv Ekonomiperspektiv

37 Centrum för verksamhetsplanering och analys Förvaltningsuppdrag Fokusområde cancer Bröstcancer –Täckningsgrad i kvalitetsregistren ska vara 100 % –Samtliga patienter ska diskuteras på multidisciplinär terapikonferens: före behandlingsstart före sekundär eller postoperativ behandling –För minst 80 % av patienterna ska: Tid från remissankomst till bröstmott el bröstradiologisk undersökning till besked om diagnos ska vara högst 21 dagar Tid från diagnosbesked till operation ska vara högst 14 dagar –etc

38 Centrum för verksamhetsplanering och analys Hälso- och sjukvårdsnämndens samlade uppdrag Volymuppdrag Antal vårdtillfällen och läkarbesök somatik per MDC - varav operationer Antal besök övriga vårdgivare Antal vårdtillfällen och läkarbesök psykiatri Sammanfattande beskrivning av förändringar Det samlade uppdraget bryts ned i förvaltningsuppdrag och avtal

39 Centrum för verksamhetsplanering och analys Förvaltningsuppdrag 2013 Disposition Volymer och finansiering för egenproducerad verksamhet Sjukhusförvaltningar Medicinsk service ASIH o Hospis (Primärvården) Kundval för t ex Primärvård, Kataraktverksamhet mfl

40 Centrum för verksamhetsplanering och analys Uppdrag Förvaltningarnas uppdrag är kärnan av styrningen Uppdragen innehåller bl a volymer, kvalitetsmål och riktlinjer som ska vara styrande för uppdragets utförande Gemensam struktur för uppdragsbeskrivningar Ersättningar med enhetlig konstruktion Ny ledningsstruktur i Regionen fr 2013

41 Centrum för verksamhetsplanering och analys Varför uppdrag? –ett sätt att konkretisera politiska mål –ökad styrbarhet –ger möjlighet till öppna prioriteringar –skapar bättre tydlighet om vad som förväntas –gör det möjligt för alla att ta del av helheten –utgör underlag för uppföljning –är en bra grund för dialog kring verksamhetsförändringar

42 Centrum för verksamhetsplanering och analys

43 Centrum för verksamhetsplanering och analys Varavuppdrag” operationer

44 Centrum för verksamhetsplanering och analys Varavuppdrag” operationer

45 Centrum för verksamhetsplanering och analys Att styra mot rätt beteende – målrelaterad ersättning 3% av den totala lönekostnaden dras av och betalas först när verksamheten uppnått målen (ca 400 mkr år 2014).

46 Centrum för verksamhetsplanering och analys Ersättningsmodell Stimulera förvaltningarnas arbete med att effektivisera vårdprocesserna I gårdagens ersättningsmodell saknas incitament för att effektivisera (negativa incitament för att effektivisera) Genom att inte bestämma hur utan endast vad som ska utföras. Inte bestraffa en förvaltning direkt när man genomfört en effektivisering

47 Centrum för verksamhetsplanering och analys Hur säkerställa att uppdragen blir utförda? På MDC-nivå följa antal läkarbesök och vårdtillfällen och bortse ifrån om det sker en förflyttning från sluten till öppen vård eller från öppen vård till indirekta vårdkontakter Operationer – antal öppen vård + sluten vård Besök i öppen vård – antal vårdkontakter oberoende av vårdgivarkategori eller vårdkontakttyp - alla vårdgivare måste diagnosregistera.

48 Centrum för verksamhetsplanering och analys Denna profil kan förklara en ” produktivitetsminskning” som beror på att man flyttat verksamhet från slutenvård till öppenvård och inom öppenvård från besök till indirekta vårdkontakter. Profilen beskriver också hur antalet unika patienter förändras mellan åren och om antalet väntande mer än 60 dagar till besök eller operation/åtgärd ökar eller minskar Exempel uppföljningsprofil

49 Centrum för verksamhetsplanering och analys Denna profil visar antal vårdkontakter per unik patient vilken kan visa en förändring i en vårdkedja/process där man t.ex. inte bokar in återbesök med samma frekvens som tidigare eller att de patienter som får/upplever problem själva får boka ett återbesök istället för att alla patienter rutinmässigt bokas in för ett återbesök. Exempel uppföljningsprofil

50 Centrum för verksamhetsplanering och analys Denna profil visar dels om det sker en förflyttning av vård mellan läkare och annan vårdpersonal och dels om det är nybesök, återbesök eller indirekta vårdkontakter. T.ex. kan man se om antalet återbesök minskar medan indirekta kontakter ökar kan detta bero på ett ändrat arbetssätt och en ökad effektivitet. Exempel uppföljningsprofil

51 Centrum för verksamhetsplanering och analys Denna profil visar utvecklingen för den palliativa vården dels avseende hospice och dels avseende avancerad sjukvård i hemmet (ASiH). Är det fler eller färre patienter som får denna typ av vård? Beror det i så fall på att medelvårdtiderna förändras? Exempel uppföljningsprofil

52 Centrum för verksamhetsplanering och analys Exempel uppföljningsprofil Denna profil avser den psykiatriska vården och visar vad som händer både med den öppna vården och med den slutna. Sker det en överföring från den slutna vården till mer öppna vårdformer? Hur förändras öppenvården avseende ny- och återbesök respektive indirekta vårdkontakter? Även om antalet vårddagar minskar mycket som i exemplet ovan kan antalet inskrivningar minska mycket mindre dvs. det är nästan lika många som får vård inom den slutna vården men med kortare medelvårdtid.

53 Centrum för verksamhetsplanering och analys Förvaltningsnivån

54 Centrum för verksamhetsplanering och analys Styrmedel lokalt Ledningsorganisation Budget Uppdrag Intern kontroll Periodisk uppföljning Kvalitetsregister Avvikelserapporter Riskanalyser Kalkyler Belöningar/incitament

55 Centrum för verksamhetsplanering och analys HÄLSOVALET En kundvalsmodell

56 Centrum för verksamhetsplanering och analys Primärvården – offentlig och privat styrs med ”Hälsovalet” Omfattar vårdcentraler, BVC och MVC Ackreditering Capitationsersättning (per huvud) ACG ( Adjusted Clinical Groups) o CNI (Care Need Index) Tillägg för besök av ej ”egna” patienter Avdrag för ”egna” patienters besök hos andra primärvårdsenheter Täckningsgrad (55-61%) Kvalitetsmål

57 Centrum för verksamhetsplanering och analys Sammanfattning Sjukvård är svårt att beskriva i ekonomiskt mätbara termer – det bästa som finns idag är DRG DRG bygger på fördelning av kostnader på varje enskild patientkontakt - KPP 3 parter; Patient, Vårdgivare o finansiär Benchmarking typ ”Öppna jämförelser” kan vara effektivt Balanserad styrning gäller i många landsting + målrelaterad ersättning Ersättningsmodeller varierar efter situation Kapitationsersättning i vårdval Staten styr bl a med lagstiftning