Inskrivning Pikwer © Ditt namn, datum, klockslag Patientens namn, personnr. Ansvarig överläkare Inkomstorsak (remitterad?) Soc Etnisk tillhörighet, förvärvsarbete, ekonomi, gift/ogift, dement, fysiskaktiv, sömnvanor, boendeform, hemtjänst Tobak Her Tid sjd Tidigare sjukdomar, opertioner. Kroniska sjukdomar. Nuv sjd Om lång aktuell sjukdomsanamnes kan tidigare utredning etc skrivas under denna rubrik. Akt sjd Ev. ambulansberättelse Karaktärisera huvudsymptomet. Debuten, Förloppet, Var, Tidskaraktär, Intensitet (VAS). Vad förvärrar, Vad förbättrar, Behandlingsförsök. Tidigare episoder. Hur det känns nu. Andra symptom. Functiones naturales, Avföring, Miktion, illamående/kräk. Aptit, Viktförändring, Feber. Neurologi. Hud. Andfåddhet etc... Epidemiologi. Någon i närheten haft problem, Ätit något ovanligt. Utlandsresa, Vaccinationer. Akt med Namn + dosering Obs Läkemedels allergi/Annan, allergi/Blodsmitta/Pacemaker STATUS AT Påverkad. Orienterad x 3. RLS. Dyspne, andningspåverkan, blek, kallsvettig. Perifert kompenserad, pittingödem, halsvenstas. Cyanos, ikterus, feber (temp). Vikt, BMI. MoS Rodnad, svullnad, plack, munvinkelragader. Ytl lgl Palperbara, mjuk/hård, öm/oöm, förskjutbar mot underlag Thyr Bröst Cor Regelbunden, frekvens (slag/min), blåsljud, biljud. BT Pulm AF, rassel, ronki, nedsatta andningsljud, dämpning. Buk Uppspänd, tarmljud, mjuk, défense(lokal/generell) öm, hepatosplenomegali, palpabla resistenser, bråckportar PR Släta slemhinnor, ömhet, resistenser, prostata, uterus, salpinx, fecesfärg. Neurol LS EKG Sinusrytm (regelbunden), frekvens, förmaksflimmer, arrytmier, AV-block, STT-förändringar.

Inskrivning / Epikris Pikwer © Bed Kortfattat om patienten + vad pat. söker för. Din arbetsdiagnos/diagnoser. Din plan för pat. Inläggning eller inte? IVA? Understödjande behandling Botande behandling Monitorering Fortsatt läkarkontakt. När man bör tas ställning till fortsatt handläggning Utredning planerad Diagnos (ICD10) Förlopp Utredning. Behandling. Vårdförlopp efter behandling. Utskrives i sitt habitualtillstånd. Vårdplanering etc... Kemlab I princip endast de värden som avviker från normalt. Baktlab Om intressanta finns. Fyslab EKG, spirometri etc. Röntgen Kort sammanfattning av röntgensvar. Konsulter Kort sammanfattning Ev invävt under förlopp. Patologi Kort sammanfattning i förekommande fall. Bedömning Krävs endast om krånglig patient. Kort sammanfattning. Diskussion om tänkbara förklaringar. Ordinationer och planering enligt nedan. Ordinationer Mediciner som pat skall ha i framtiden. Tidigare mediciner först, därefter nyinsatta, utsatta. Ange tidsbegränsning om sådan finns. Ange vilka recept som skrives. Planering I kronologisk ordning. Mer punktformigt uppställt. Lab: Hb-kontroll hos DSK. Rtg-uppföljning: Colonrtg, coloskopi o dyl. Remiss skrives. Återbesök. Telefontid. Sjukskrivn Längd och grad. Kopia Var extremt liberal med kopia till vb VC-läk, vb dsk. Inremitterande. (Sekreteraren letar upp vb människa). Ditt namn, datum, klockslag Patientens namn, personnr. Ansvarig överläkare + Ordinarie Läkare Vårdtid Diagnos Operation Operatör, datum, kod, operation (info). Ink orsak Anamnes Tidigare sjukdomar. Nuvarande sjd. Sista raden  Varför kom patienten. Ink status