Protetiska perspektiv på de äldre Angelika Lantto, doktorand KI , biträdande övertandläkare Luleå

Förbättrad tandhälsa Mindre karies Fler tänder långt upp i åldrarna

Medeltalet av tandantal ökade från 22,7 1983 till 24,2 Edman K, Ohrn K, Holmlund A, Nordström B, Hedin M, Hellberg D. Comparison of oral status in an adult population 35-75 year of age in the county of Dalarna, Sweden in 1983 and 2008. Swed Dent J. 2012;36(2):61-70 I Dalarna minskade antalet tandlösa individer från 15% 1983 till 3% 2008. Medeltalet av tandantal ökade från 22,7 1983 till 24,2 Prevalensen av helprotes (båda käkarna) minskade från 15% 1983 till 2%

Lundegren N, Axtelius B, Akerman S Oral health in the adult population of Skåne, Sweden: a clinical study. Acta Odontol Scand. 2012 Dec;70(6):511-9. doi: 10.3109/00016357.2011.640279. Epub 2011 Dec 20. Tandhälsan i Skåne var god med låg sjukdomsfrekvens och ett stort antal kvarvarande tänder högt upp i åldrarna. Skillnader fanns mellan olika åldrar, utbildningsnivå och etnicitet, men inte mellan kön.

Hugoson A, Koch G, Bergendal T, Hallonsten AL, Slotte C, Thorstensson B, Thorstensson H Oral health of individuals aged 3-80 years in Jönköping, Sweden in 1973, 1983, and 1993. II. Review of clinical and radiographic findings. Swed Dent J. 1995;19(6):243-60. Antalet tandlösa individer halverades från 1973 till 1993. Upp till 50-årsåldern har individerna i stort sett kompletta dentitioner

Mindre avtagbar protetik Mer implantat EpiNorr 2011, ISBN 978-91-637-4149-4 Förbättrad tandhälsa Fler tänder Mindre avtagbar protetik Mer implantat

EPI norr, % tandlösa 1991 2001 2011 65 år 41% 25% 3% 75 år 35% 14%

Complete tooth loss in the study groups vs. matched controls Complete tooth loss in the study groups vs. matched controls. The confidence intervals have been calculated according to the Agresti-Coull adjustments5 with the PropCIs package for the R system   Main categories % Edentulism (95% CI for the difference) Elderly in nursing homes (n=79) Matched group 33 6 (0.118 to 0.506)* Younger functionally impaired (n=109) Individuals with psychiatric diseases (n=37) 3 19 (-0.01 to 0.07) (0.065 to 0.382)* Lantto A, Lundqvist R, Wårdh I. Tooth loss and prosthetic treatment in dependent and functionally-impaired individuals with respect to age and gender. Accepted for publication in The International Journal of Prosthodontics in okt ober 2014.

Ökad medellivslängd Bild från Statens Folkhälsoinstituts hemsida

  Män Kvinnor Vid födelse Vid 50 år Vid 65 år __________________________________________________________________ 1961-1970 71,73 25,70 13,93   76,13 28,87 16,05 2012 79,87 31,51 18,42   83,54 34,60 21,02 Från Statistiska centralbyrån

Äldres behov har förändrats

Ålderstrappan förr …

… och nu

Andelen äldre ökar Fler friska äldre Fler sjuka äldre Fler sjuka äldre med egna tänder

Socialstyrelsen ”Ju äldre vi blir, desto större är risken att vi blir sjuka. Antalet personer med många samtidiga sjukdomar blir allt fler. Detta är en naturlig följd av att den äldre befolkningen ökar. ”

Åldrande Mindre reservkapacitet generellt Orala strukturer: påverkan på muskulatur, slemhinnor, alveolarben, käkleder, nerver/blodkärl Orala funktioner: tuggning, oral perception, tal, estetik/fysionomi, psykosociala aspekter

”Fragility means challenges” Kommunikation Psykologiska aspekter (depression, demens mm) Motivation Polyfarmaci

Faktorer för retention av helprotes Fysisk retention Ocklusion Motorisk förmåga

Helprotes Rebasering Duplikatprotes Ny protes Immediateprotes

Patientfall Kvinna ca 75 år Van protesbärare Nöjd med utseendet på protesen, men tycker att tänderna är nötta Önskar ny protes, men så lik den gamla som möjligt

Information om olika alternativ Informera – inte sälja! Äldre personer kan vara mer rädda för det som är okänt och nytt Föreslå behandling när patienten fortfarande är i god form och motiverad

Terapidiskussion Informera om olika alternativ Kostnadsupplysning Lyssna på patienten! Vi enas om duplikatprotes enligt trestegsmetoden

Planera

Besök 1 Bestäm betthöjning Färg Index Avtryck av protes

Avtryck i puttymaterial… A. Lantto

… av slemhinnedelen A. Lantto

Alginatavtryck av protes A. Lantto

Alginat i helsked även i uk A. Lantto

Besök 2 Provning Slemhinneavtryck

Slemhinneavtryck i tanduppsättningen A.Lantto

Besök 3. Utlämning.

Utmaningar med protesbärande för åldrande patienter Försämrad motorisk förmåga Svåra anatomiska förhållanden Muntorrhet Låg taktil förmåga Nedsatt neuroplasticitet

Strukturella fördelar med overdentures Motverkar benatrofi Motverkar muskelatrofi

Funktionella fördelar med overdentures Mer gymnastik för tung-, läpp-, kindmuskulatur Ökar taktila sensitiviteten Ökar muskelkoordination Ökar tuggeffekt/bitkraft vilket eventuellt påverkar nutritionsstatus

Implantatstödd overdenture Goda förutsättningar för adaptation till implantatstödd overdenture eftersom konstruktionen sitter fast. Efter 4 veckors användning (med nattanvändning) har patienten adapterat

Ett av de sista nöjena i livet

Ur Uppsala Nya Tidning, måndag 27 oktober 2014

Optimalt BMI hos äldre Ett BMI mellan 25 och 30, som motsvarar övervikt hos yngre och medelålders personer, är det optimala intervallet förenat med långt liv hos äldre. http://www.socialstyrelsen.se/lists/artikelkatalog/attachments/18400/2011-9-2.pdf

Andra fördelar med overdentures Enkla att hantera Enkla att rengöra Enkla att reparera/aktivera Modifierbara om ett implantat går förlorat Reversibla superstrukturer

Overdentures ska vara lätta att ta av och på för patienten

Om något händer Skruva lös distanserna och montera på en täckskruv/läkdistans

Antal och placering av implantat i underkäken 2 implantat: ball, Locator, bar 4 implantat: teleskopkronor, bar

Overdentures i underkäken Visser A, Raghoebar GM, Meijer HJ, Batenburg RH, Vissink A. Mandibular overdentures supported by two or four endosseous implants. A 5-year prospective study. Clin Oral Implants Res. 2005 Feb;16(1):19-25 CONCLUSION: There is no difference in clinical and radiographical state of patients treated with an overdenture on two or four implants during a 5-year evaluation period. Patients of both groups were as satisfied with their overdentures.

OBS! Posterior benresorption de Jong MH, Wright PS, Meijer HJ, Tymstra N. Posterior mandibular residual ridge resorption in patients with overdentures supported by two or four endosseous implants in a 10-year prospective comparative study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2010 Nov-Dec;25(6):1168-74. CONCLUSIONS: There was a significant difference in mandibular posterior residual ridge resorption between patients treated with either two or four implants to stabilize an overdenture. No correlation was shown between mandibular posterior residual ridge resorption and peri-implant marginal bone loss. The confounding factors of marginal bone loss around the implants, age, gender, initial mandibular height, and the number of years the patient had been edentulous failed to show a significant effect on posterior ridge resorption. Mindre resorption med 4 implantat! (Inget samband med periimplantit) Viktigt att rebasera!

2 eller 4 implantat i underkäken Höga muskelkrafter: 4 implantat Låg muskelkraft, sköra patienter: 2 implantat

Räcker ett implantat? Walton JN1, Glick N, Macentee MI. A randomized clinical trial comparing patient satisfaction and prosthetic outcomes with mandibular overdentures retained by one or two implants. Int J Prosthodont. 2009 Jul-Aug;22(4):331-9. CONCLUSION: Lower component costs and treatment times, with comparable satisfaction and maintenance time over the first year, indicate that a mandibular overdenture retained by a single midline implant may be an alternative to the customary two-implant overdenture for maladaptive denture patients. OBS! Ett implantat ger rotation av suprakonstruktionen. Hur påverkar det alveolarbenet? Mer långtidsuppföljningar behövs.

Overdentures i tandlös överkäke 4 implantat Maximal area för implantatstöd Ingen interferens med anteriora gommen – fonetiska zonen Undvik bentransplantat Placera implantat i området för premolarer och molarer Undvik tuberområden

Sammanfattning Magneter kan användas vid svaga krafter, speciellt för sköra äldre Ball-attachments passar äldre patienter Barer lämpligt för yngre Teleskopkronor passar alla, men är mycket tekniskt komplicerat, kräver skicklig tekniker.

Experiment á la Frauke Müller Smörj Nivea på dina glasögon Ta på trädgårdshandskar Försök köra flossing

Dåligt tandstatus/tandlöshet Oralt handikapp

Många äldre förlorar många tänder innan de blir omsorgsberoende Holmén A, Strömberg E, Hagman‐Gustafsson M, Wårdh I, Gabre P. Oral status in home‐dwelling elderly dependent on moderate or substantial supportive care for daily living: prevalence of edentulous subjects, caries and periodontal disease. Gerodontology 2012;29(2):e503-e511.

J. Fiske, D.M. Davis, C. Frances and S. Gelbier. The emotional effects of tooth loss in edentulous people. Brittish Dental Journal 1998. Slutsats: Tandförlust kan vara handikappande. Det har en djup effekt på livssituationen för många drabbade, även för dem som verkar ha välfungerande proteser.

Mastication for the mind – The relationship between mastication and cognition in ageing and dementia Weijenberg et al ”The findings of the present review suggest a causal relationship between mastication and cognition in animals and healtyh humans.” ”There is additional support for a relationship between mastication and cognition in the elderly population, including those, perhaps even especially those, suffering from dementia.”

SBU-rapport 2010 Tandförluster Att förlora tänder medför en förlust av livskvalitet Livet blir begränsat Många patienters tillvaro präglas av sänkt självkänsla, lägre social status och försämrad funktion Behandling innebär en återkomst till normalt liv

Behandling med tandersättning Avtagbar protetik Fast protetik Kan vara svår att bära, särskilt vid vissa funktionsnedsättningar Inte lika acceptabelt idag som tidigare Krävande behandlingsprocedur Komplicerade hygienrutiner

Nationella riktlinjer Tandvården bör erbjuda personer med total tandlöshet i överkäken implantatstödd bro, implantatstödd täckprotes eller total plattprotes (prioritet 2).

Tandvården bör erbjuda personer med total tandlöshet i underkäken Implantatstödd bro (prioritet 2) Implantatstödd täckprotes (prioritet 3) Total plattprotes (prioritet 4)

Individuell bedömning!!!

Protetisk behandlingsplanering inom gerodontin

I. Akademisk behandlingsplan (idealisk) Allmän hälsa Fysiska eller mentala handikapp Autonomi Cost/benefit

Klinisk behandlingsplan (realistisk) Subjektivt behandlingsbehov Familj, närståendes synpunkter Preliminär behandling

Aktuell behandlingsplan (möjlig) Ändringar, justeringar

Inget varar för evigt! Livets olika faser Adaptera konstruktionerna allt eftersom

Pigg på ytan …

Anpassa behandlingen efter patienten Noggrann anamnes Terapidiskussion tillsammans med patienten Var öppen för olika behandlingsalternativ Behandlingens längd

Värdera alltid nyttan med behandlingen mot risken för skada! Är det säkert att min behandling förbättrar situationen för patienten?

Individer med funktionsnedsättning? SBU. Tandförluster. 2010. Kunskapsluckor: … ”… Behandlingens utfall utifrån patienternas perspektiv är särskilt angeläget att analysera, i synnerhet för personer med kroniska sjukdomar eller funktionshinder och bland de äldsta…”

Lantto A, Wårdh I. Acta Odontol Scand. 2013; 71: 525-533 Dental implants in the functionally impaired: experience from the patients' perspective Lantto A, Wårdh I. Acta Odontol Scand. 2013; 71: 525-533

Implantatbehandlingen är en normaliseringsprocess Funktionshindrade har rätt till tandvård Det finns samband mellan livssituationen och implantat-behandlingen Tandlöshet är en börda för funktionshindrade Det är viktigt att förstå vad implantat-behandlingen innebär Lantto A, Wårdh I

Svårighetsgrad? Benmängd? Om benmängden är för liten, vilken metod ska användas? Sinuslift? Benersättning? Höftbenstransplantat? Patientens hälsa och ork är avgörande!

Hur ska den färdiga konstruktionen skötas? Fast eller avtagbart? Har patienten en möjlighet att själv rengöra? Hur ser framtiden ut?

Vilka behandlingsbehov av implantatbehandling kommer att finnas? Färre hela käkar Singelimplantat (En del yngre patienter med trauma samt äldre med enstaka tandförlust) Delbroar (Mest äldre patienter)

Behandling med ”delimplantat” Ofta komplicerade fall

Komplikationer? Tidiga implantatförluster: Operationsrelaterade Medicinskt relaterade Rökning

Sena komplikationer: Biologiska: Periimplantit, överbelastning Tekniska: Porslinsfrakturer, mikroläckage, dålig passform, dålig hygienisk utformning OBS: Rökning!

Varför har tänderna förlorats? Parodontit? OBS: samband parodontit – periimplantit Periimplantit uppstår oftast efter ett antal år, sedan går det fort! (Roos-Jansåker 2007) OBS: Rökning!

Sammanfattning Implantat en bra terapi, men viktigt med en bra utredning och god planering. Patienten måste vara delaktig i planeringen.

Terapiplanering

Diagnos Prognos Behandling Epikris

Protetisk anamnes Utred förutsättningslöst Vad är patientens problem? Vad är patientens önskan? Hur är patientens hälsa? Mediciner? Kostvanor? Social situation? Rökning? Erfarenhet av parodontit? Protetisk historia? Vilka förutsättningar har patienten att hålla rent? Vad är de ekonomiska ramarna?

Undersökning Extraoralt: Käkleder, tuggmuskler, lymfkörtlar, läppslutning, läpplinje vid leende Intraoralt: Slemhinnor, salivation, karies, parodontalstatus, bettförhållanden, kristor, benmängd Röntgen: Helt tandstatus? Panoramaröntgen? Vid implantat ev. tomografisk undersökning? Studiemodeller

Förbehandling Sanering Preprotetisk slipning Långtidsprovisorier Utvärdering

Avtagbar partialprotes Oftast reversibel behandling  Relativt billig  Flexibel, går att justera  Sitter löst  Behöver justeras relativt ofta  Samlar plack  Inte lika socialt accepterat som tidigare 

Avtagbar partialprotes Viktigt med förbehandling Preprotetisk slipning Förningsplan Ocklusala stöd, lingualskena mm.

Tänk på alla terapialternativ! Utgå från patienten, inte dig själv Fast eller avtagbart kan vara lika bra

Patientfall Kvinna i 60-årsåldern Tandvårdsfobi Länge sedan senaste tandläkarbesök Ingen tandvärk just nu, men har haft kraftig tandvärk i perioder

Anamnes Fullt frisk Inga mediciner Inga allergier Röker inte

Extraoralt status Lymfkörtlar u.a. Bettfysiologiskt u.a. Visar inte gingivalrand vid maximalt leende

Intraoralt status Karies Tandsten Frakturer Infekterade rotrester Slemhinnor u.a. God salivation God munhygien

Diagnoser Karies Kronisk parodontit Apical periodontit ”Tandluckor” i överkäken, dubbelsidig tandlöshet bakom 5:e tanden i underkäken

Patientens önskemål Ta bort alla tänder Helprotes

Behandlingsplan Steg 1 Behandling av tandvårdsrädslan Börja försiktigt med enkla åtgärder Diskutera terapin kontinuerligt under varje besök Övergå sedan till att extrahera de utdömda tänderna, ta de lätta tänderna först

Fobibehandling Team med psykolog Landstingets tandvårsstöd S10 Kunskap om ångest Exponering Vänjningsbehandling Självständig behandling Utvärdering

Kontinuerlig terapidiskussion Enas om att börja med partialprotes. Reversibel behandling Kan gå vidare med fast protetik om hon ändrar sig senare

Patientfall Kvinna 65 år Kontaktorsak: Dåligt fungerande restbett. Svårt att tugga. Vill ha fler tänder, framförallt i överkäken. Allmän anamnes: Högt blodtryck. Lätt att blöda. Har haft magsår. Röker. Medicinerar med Seloken och Salures. Överkänslig mot NSAID.

Status Allmänt: 66-årig kvinna vid gott AT Lokalt: extraoralt: låg betthöjd. Visar mycket gingiva vid leende.

Patientfall

Kontaktorsak Man i 70-årsåldern Proteser fungerar sämre Önskar fastsittande tänder i båda käkarna

Ont från tänderna

Apicalröntgen 11, 12, 13

Anamnes Högt blodtryck Medicinerar med Atenolol (betareceptorblockerare) Röker inte Pensionär

Status Allmänt: 70-årig man vid god hälsa Lokalt extraoralt: Rak profil, sänkt betthöjd, visar ej ök-frontens gingivalrand vid maximalt leende. Bettfysiologiskt u.a. Lymfkörtlar u.a.

Intraoralt status Restbett ök, uk. Postnormalt djupt bett. Alveolarbarskonstruktion i ök, etsbro i uk. Samtliga kronor reparerade. Parodontalt u.a. Apicalömhet 13-11. Fistelöppning reg 16. Tandlösa områden klädda med fast gingiva. Bucc-ling kristabredd från ca 5 mm i reg 21 till ca 7 mm i reg 25. I uk smal krista, ca 5mm i båda sidopartier.

Diagnoser Karies Apical periodontit Periapical abscess med fistel Protesstomatit Tandluckor i båda käkarna Enkelsidig tandlöshet i vänster överkäke Dubbelsidig tandlöshet i underkäken

Förslag till åtgärd?

Preliminär behandlingsplan Akutbehandling: rotbehandling, kariesexkavering mm. Tandburen bro i höger överkäke och underkäksfronten Implantatbroar i vänster överkäke och underkäkens sidopartier Remiss för tomografisk röntgenundersökning

Remissvar från röntgen Dålig tillgång till ben i båda käkarna. Befintligt ben är av lucker kvalitet. Förutsättning för implantat inte så bra. Specialistrond

Definitiv terapi Extraktion av samtliga tänder i ök utom 17 Fast implantatbro i ök Kombinationsprotetik med fast tandburen bro i uk med alveolarbarer i sidopartierna samt avtagbar protes med knäppen

Bentransplantat Från höger crista iliaca till munnen med buccala onlay för att möjliggöra fixturinstallation. Även inlägg i sinus bilateralt.

Vårdplan Extraktioner 16, 13, 12, 11 HÖK Bentransplantation Implantatbro på 6 fixturer i ök Mk-bro 34-43 med alveolarbarer Delprotes i uk

Kostnad Ca 145 000 kr utan FK-ersättning Ca 50 000 för patienten

Bentransplantat I narkos Inlagd på sjukhus Kryckor i 4 veckor

Utlämning

Implantatbro i titan-akryl på fixturnivå

Kombinationsprotes med mkbro 33-43 med alveolarbarer och delprotes

5-årskontroll

Olerud E, Hagman-Gustafsson ML, Gabre P Olerud E, Hagman-Gustafsson ML, Gabre P. Oral status, oral hygiene, and patient satisfaction in the elderly with dental implants dependent on substantial needs of care for daily living. Spec Care Dentist 2012; 32(2): 49-54. “Dental implants have satisfactory function even in individuals who are elderly and have substantial needs for supportive care.”

Något har hänt!

Patientfall

Förslag på åtgärd?

Om problem uppstår: skruva lös konstruktionen. Ca 30 min arbete.

Problem med egna tänder. Tidsåtgång för sanering?

Patientfall

Kontaktorsak Kvinna 80 år Förlorat 14 Önskar fast tandersättning Vill inte slipa på granntänderna Vill inte ha avtagbar protes

Anamnes Högt blodtryck Blodtrycksmedicin I övrigt frisk

Förslag på åtgärd?

Läkdistans reg. 14

Distans reg. 14

Helkeramisk krona reg. 14

Patientfall Man 80 år Lösa glesa tänder Svårt att tugga Estetiskt problem Önskar fastsittande fina tänder

Anamnes Frisk Inga mediciner

Distanser och preparerade tänder

Provning broskelett

Utlämning

Tre år senare

Patientfall

Kontaktorsak Besvär med proteser Sitter löst i båda käkarna I underkäken även besvär från tänderna

Anamnes Man i 70-årsåldern Frisk Icke rökare Inga mediciner

Restbett uk

Status Allmänt: 72-årig man vid gott at Lokalt e.o: Käkleder och tuggmuskler u.a. Lymfkörtlar u.a. Rak profil. Lätt sänkt betthöjd. Harmonisk läppslutning. Visar inte gingiva i överkäken vid normalt tal eller maximalt leende.

Intraoralt status: Helt tandlös överkäke, betandad 33, 34, 44. Samtliga tänder karierade. Sänkt marginal bennivå, men inga patologiska tandköttsfickor. Hel överkäksprotes med nötta tänder i sidopartierna. Delprotes i underkäken med nötta tänder och dålig anslutning till restbettet. Dålig retention på bägge proteserna. Bra krista i överkäken. Underliggande slemhinna u.a. Tandlösa områden i uk har god bredd och är klädd med fast gingiva.

Förslag till åtgärd?

Tidig belastning

När det bästa inte går att genomföra Försvagad hälsa Kan ej samarbeta

Patientfall

Kontaktorsak Tappat tänder Proteser fungerar dåligt Svårt att äta Vill ha nya tänder Tandvårdsrädd

Gammal pök+huk

Anamnes Psykiskt sjuk Psykofarmaka Bor ensam, men får hjälp av lokala stödteamet Länge sedan senaste tandläkarbesök

Status Allmänt:67-årig psykiskt sjuk kvinna vid i övrigt gott at. Lokalt e.o: Käkleder, tuggmuskler och lymfkörtlar u.a. Prenormal profil. Sänkt betthöjd. Ansträngd läppslutning.

Intraoralt status: Befintliga tänder i ök: 13, 11. Rotrest 12 utan patologi. Tandsten. Pök med dålig retention. Tandlös uk. Huk med dålig retention. Prenormal bettrelation med elongerad 11. Bristfällig munhygien.

Patientens perspektiv Tandvårdsrädd, psykiskt sjuk Kan inte tänka sig att dra ut en tand/rotrest Vill kunna tugga och vill se bra ut

Terapidiskussion

Uttag i HP för 13, 11

Patientfall

Kontaktorsak Långtidstemporär bro frakturerad vid 11-21 Villl ha tänder så att hon kan äta och så att hon ser bra ut

Anamnes Hjärtsvikt Grav övervikt Astma Diger medicinlista, inklusive Varan

Status Allmänt: 85-årig hjärtsjuk kvinna med påverkat at. Lokalt e.o: Käkleder och tuggmuskler utan smärtpåverkan, men begränsad gapförmåga. Lymfkörtlar u.a. Torra läppar. Ofullständig läppslutning.

Intraoralt status Betandad 15-11. 34, 33- 45. Rotrester 21, 22 utan infektioner. Långtidstemporär bro 13-11. Postnormalt djupt bett.

Rötter kvar under protesen

Lingual skena

Patientfall

Kvinna i 70-årsåldern

Patientfall Allmän anamnes: Reumatism. Läkemedel: Calcichew, Orudis, Salazopyrin, Trombyl, Folacin, Seloken, Prednisolon, Methotrexate 6 tabletter måndagar, tisdagar, Remicade injektioner var 8:e vecka Lokal anamnes: Genomgången parodontalbehandling, önskar tandersättning för saknade tänder Allmänt status: 66 årig kvinna med påverkat at pga. reumatism

Patientfall

Journal Kontaktorsak: inkommande remiss Aktuellt: Förlorat tänder i höger ök, trasiga framtänder. Önskar förstärkning av egna tänder och utfyllnad av tandlucka. Vill ha fast tandersättning.

Allmän anamnes: Lungfibros RA (SLE?) Hypothyreos Får hjärtflimmer ibland vid ansträngning Syn- och hörselnedsättning Senast sövd för ca 10 år sedan Får lätt blåmärken, men tandutdragning har gått bra Blodtryck 136/82 Använder rollator ibland

Läkemedel Ventolin Atrovent Bricanyl Pulmicort Serevent Prednisolon vid behov

Status Allmänt: 71-årig kvinna vid gott at. Lokalt: e.o: harmonisk läppslutning, rak profil, visar inte gingivalrand vid maximalt leende i.o:

Terapi steg 1 Betthöjning med Björn-Dahl-skena (ca 6 mån) Fixturinstallation reg 16, 15 (sinuslift)

Terapi steg 2 Sammanbunden implantatbro reg 16-15. Kronor i helkeramik reg 13-23 Kronor reg. 34, 35, 44, 45

Tack för uppmärksamheten!