Utredning inför carotiskirurgi Malmö 2008

Background 80% of strokes are ischaemic 20% of patients with ischaemic stroke have carotid artery stenosis* Around 30% have had no warning symptoms such as transient ischaemic attacks** *Lindgren A et al. Stroke 1994;25:2356-62 **Mohr JB et al. Neurology 1978;28:754

Slaganfallsrisk Efter TIA: 8 % efter en vecka 11,5 % efter en månad 17 % efter tre månader

Slaganfallsrisk Efter mindre slaganfall: 11,5 % efter en vecka 15 % efter en månad 18 % efter tre månader

Carotissymptom eller ej ? Kontralaterala hemisymptom Ipsilateral amaurosis fugax Retinal infarkt Ibland pulserande tinnitus Oftast ej carotissymptom Yrsel Huvudvärk Syncope Neurologkonsult vb !

Preop utredning I normalfall duplex – ultraljud halskärl, inom 2 veckor enligt SoS MR- eller CT-angiografi på speciell indikation, tex inkonklusivt svar eller oklart om ev ocklusion,el. intrakraniella förhållanden Överlåt beslut till carotisrond Det viktigaste är snabb utredning efter symtom!

OBS Fundera gärna över ev. operabilitet redan innan duplexundersökning

Background II The European Carotid Surgery Trial (ECST)* and the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET)** have shown that carotid endarterectomy (CEA) prevent stroke in symptomatic patients with > 70% stenosis *European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. Lancet 1991;337:1235-43. **North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med 1991;325:445-53.

Stenosgradering í % enligt NASCET (B-A)/Bx100 , ECST (C-A)/Cx100 och enligt carotis communismetoden (D-A)/Dx100. Stenosgraderna förhåller sig till varandra enligt följande formel: % stenos enligt ECST = 0,6 x % stenos enligt NASCET + 40 %.

Metaanalys av effekter av carotisendartärektomi vid olika grader av carotisstenos. Alla typer av slaganfall eller perioperativ död. Poolade data från 5 år i ESCT och NASCET, samt 2 års uppföljning i VA309-studien. Stenosgradering enligt NASCET. (Rothwell et al) Stenosgrad Absolut riskreduktion (ARR, %) Relativ risk (95% konfidensintervall) Subtotal ocklusion -0,1 0,98(0,61-1,59) 70-99% 15,6 0,52(0,40-0,64) 50-69% 7,8 0,72(0,58-0,86) 30-49% 2,6 0,90(0,75-1,04) <30% -2,6 1,17(0,90-1,43)

Poolade data NASCET, ECST, VA-trial N=5819; 35.000 patientår uppföljning Stenos >70 %, N=1095: ARR 16%; p<0,001; NNT=6 Stenos 50-70%, N=1549: ARR 5%; p=0,04; NNT=19 Stenos 30-50%: ARR 3%; p=0,6; N=1429 Stenos <30%: ARR –2%; p=0,05; N=1746

Faktorer att värdera Ökad risk för slaganfall: Ischemiska symtom från hjärnan jämfört med retina Kontralateral ocklusion Högre patientålder Flera riskfaktorer för ateroskleros

Faktorer att värdera Ökad risk för slaganfall: Ischemiska symtom från hjärnan jämfört med retina Kontralateral ocklusion Högre patientålder Flera riskfaktorer för ateroskleros Ökad komplikationsrisk: Kvinnligt kön Perifer arteriell insufficiens SBT > 180 mmHg Kontralateral ocklusion

Rothwell et al, Lancet 2005; 365:256-265

Tidpunkt för operation Från symtom till duplex av halskärlen <2v Vid TIA el mindre slaganfall och ingen el <2-3 cm infarkt vid CT: op inom 2v Vid stor cerebral infarkt m kvarstående neurol bortfall: op inom 4-6v (Annars ökad risk för intracerebral blödning postop p.g.a. hämorragisk transformation.) Om >6 mån efter symtom: som asymtomatisk stenos

Risker med kirurgi (1991) Död <1 %, oftast av kardiell orsak Slaganfall ca 4-7 % Lokala neurologiska symtom, perifera nervskador (känselnerver eller hypoglossus, ca 12-20 % Blödningskomplikationer, hämatom i operationsområdet, ca 6-12 %

Asymptomatic stenosis In asymptomatic patients the Veterans Administration Study and the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS)* suggested that CEA may reduce risk of TIA and stroke. NNT to prevent one stroke was 40, based on metaanalysis** *Asymtomatic Carotid Atherosclerosis Study. JAMA;1995:273:1421-8. **Benavente O, et al. BMJ 1998;317:1477-80.

ACST To determine whether CEA and appropriate best medical treatment (BMT) can improve stroke free survival time when compared with BMT alone To identify subgroups of patients who would benefit most from or should not have surgery 3120 patients randomised: immediate vs. deferred CEA

ACAS och ACST-resultat ACAS: N=1659; 4657 patientår, 2,7 år; ARR 5,9% (RRR 54%); NNT=17 ACST: N=3120; 5 år; ARR 5,4% (RRR 46%); NNT=18 Alltså samma riskreduktion som vid 50-70% symtomatisk stenos…

Conclusions In patients < 75 years with asymtomatic carotid artery stenosis CEA halves the 5 year risk of stroke (from 12% to 6%, including the 3% perioperative)

Op.indikation vid asymtomatisk patient Stenos >70 (80?)% <75 år (sic!) Förväntad överlevnad minst 4-5 år Om kvinna: Extra eftertanke (möjligen något lite mindre nytta av op); ”tungan-på-vågen” Pat som tidigare op för symtomatisk stenos har ”förtur” till kontralateral intervention (asymtomatisk stenos  asymtomatisk patient)

Drug therapy at entry (%), by year of randomisation: 1993-1996, 1997-1999 (centre bar), 2000-2003

Stentning - CAVATAS Lancet 2001;357:1729-37. 504 pat Kirurgi eller PTA+stent

Stentning - CAVATAS Handikappande slaganfall/död: 6,4 vs 5,9 % Slaganfall med spt >7 d/död: 10,0 vs 9,9 % Komplikationer; blödning i ljumske eller på hals 1,2 % e PTA vs 6,7 % e. kirurgi, p<0,0015

Stentning ICSS Pågående studie – ca 1600 randomiserade 70 randomiserade i Malmö Inklusion avslutas 2008 Sannolikt små skillnader i utfall

Indikationer för CAS Enl. FDA: Stenos >70%, symtomatisk pat + hög (cardiell) risk. [Punkt] Restenos Strålbehandling Hög bifurkation med långa plack (Asymtomatiska pat??) (GSM >25??)

Gällande indikationer för CAS på MAS Symtomatiska o/e höggradiga o/e snabbt progredierande restenoser (>80%) Tidigare strålbehandling på halsen Tidigare operation på halsen (”hostile neck”) Anatomiska skäl (hög bifurkation, tandemlesion) Patient med uttalad riskprofil kardiellt (?) Deltagande i ICSS

CAS CEA ”Intervention” Förr: Konkurrens CEA CAS Nu: Komplement

Bråttom!! TIA och stroke är akuta tillstånd som skall handläggas akut! Tänk: TIA = Instabil angina Stroke = Hjärtinfarkt Hjärnattack = Hjärtattack!

Antal förhindrade stroke relativt tid till operation Förebyggda stroke/1000 op/5 år; stenosgrad 50-99%

Förhindrade stroke rel. tid till operation

Sammanfattning I Indikation för carotiskirurgi är höggradig stenos + TIA eller mindre slaganfall. Som höggradig definieras >70 procent stenos enligt NASCET, eller >85 procent enligt ECST.

Sammanfattning II Operation inom 2 veckor efter symtom Gynnsamma effekter av kirurgi även vid icke symtomgivande stenos Stenos > ca 80% Patient < 75 år Förväntad överlevnad > ca 5 år Plaquemorfologi inte talar emot (slätt, homogent, hårt) Operationsrisk < 3% Välinformerad, accepterande patient Endovaskulär behandling av carotisstenos bör ske centraliserat och fr.a. inom kliniska prövningar.

Sammanfattning III Bedömning och operation av patienter med signifikant carotisstenos bör centreras till specialiserade multidisciplinära carotiscentra. Kirurgi är en underutnyttjad metod för profylax av slaganfall vid höggradig carotisstenos.

Praktisk handläggning Symtomgivande stenos >ca 70%: snarast remiss till kärlklinik (fax 38096) el till NL-mott

Praktisk handläggning Symtomgivande stenos >ca 70%: snarast remiss till kärlklinik (fax 38096) el till NL-mott Asymtomatisk stenos >70-80% och pat < ca 75 år: remiss kärlklinik (fax 38096)

Praktisk handläggning Symtomgivande stenos >ca 70%: snarast remiss till kärlklinik (fax 38096) el till NL-mott Asymtomatisk stenos >70-80% och pat < ca 75 år: remiss kärlklinik (fax 38096) Upprepat eller pågående symtomgivande stenos >ca 70%: sök kärlkir 2917 eller angiolog 3335

What should be done ? Trombyl 75 mg Simvastatin 20 mg Blood pressure (< 140/90mmHg), <130/80 ESC/ESH Contraindications must be observed, ortostatic reactions ? Advice to stop smoking Who does this is of minor importance, but the sooner the better !

Lästips Carotissymptomatologi – Arne Lindgren Ögonsymptom – Ulf Havelius Teknik och resultat – Thomas Mätzsch och Claes Forssell Indikationer - Thomas Mätzsch och Anders Gottsäter