Centrum för Psykiatri Forskning Programområde schizofreni och andra psykossjukdomar Vårdutvecklingsenheten Lars Erdner

Case managerns arbetsinnehåll och funktion Initiera Planera Genomföra Samordna Utvärdera Utbilda behovanpassade insatser i samverkan med brukaren och dennes nätverk (både privat och professionellt).

Case managern har olika roller Samordnarrollen Företrädarrollen Utbildarrollen Behandlarrollen

Samordnarrollen Samordnarrollen innebär att: Samordna insatser både inom och mellan olika aktörer Aktörer kan vara närstående, socialtjänst, beroendevård, psykiatri, arbetsförmedling och FK

Företrädarrollen Företrädarrollen innebär att: företräda brukaren utifrån dennes behov som framkommit i samverkan med brukaren och nätverket. CM har ett övergripande perspektiv vilket medför ett diplomatiskt arbetssätt i relation till olika aktörer.

Utbildarrollen Utbildarrollen innebär att: Förmedla kunskap i vid bemärkelse (t.ex. sjukdom, samhällsfrågor, rättigheter) Ta emot och förmedla information till både brukaren dennes nätverk och (mellan) de olika aktörerna

Behandlarrollen Behandlarrollen definieras utifrån den profession som CM har samt i vilken organisation CM arbetar. Cm ansvarar för att de ”verktyg” av evidensbaserade insatser som är relevanta i sammanhanget tillämpas.

Arbetsprocessen Genomförandefas/rehabilitering Bedömnings/analysfas CM utses Arbetsprocessen Lever ett självständigt liv Genomförandefas/rehabilitering Ny plan utformas Utvärdering av Arbetsmodell och organisation Kontakt Hembesök Alliansskapande arbete Bedömnings/analysfas Utvärdering av framsteg minst var 3:e månad resursgrupp Utredning analys kartläggning bedömning Utvärdering av framsteg patient+CM Preliminär personlig utvecklingsplan plan med krisplan Skriftlig individuell plan genomförs Planeringsfas Beslut på resursgruppsmöte skriftlig plan Patient+CM sammankallar till resursgruppsmöte

Beslut om att påbörja arbetsmodellen CM ingår och är beroende av en organisation som har kunskap om och stödjer detta arbetssätt!

Utredning-Kartläggning-Bedömning Utredningsbehoven är olika för t.ex. en sjuksköterska i ett team Förstagångsinsjuknade psykospatienter och en boendestödjare i en kommunal verksamhet Utredningsmaterialet väljs i den evidensbaserade ”verktygslådan”: I den evidensbaserade verktygslåda finns vissa generella delar t.ex. nätverkskarta I den evidensbaserade verktygslåda finns också olika utvärderingsinstrument

Behandling och rehabilitering/ Återhämtningsprocessen Förslag till personlig utvecklingsplan utarbetad av CM och brukaren ev. tillsammans med nätverket och andra viktiga resurspersoner. Brukaren motiveras här att samtycka till samverkan mellan olika aktörer vilket också häver sekretess mellan parterna. Den preliminära utvecklingsplanen ska senare förankras på ett resursgruppsmöte.

Första Personliga utvecklingsplanen Resursgruppsmötet Första Personliga utvecklingsplanen Gemensamt beslutsfattande: utformas i form av en samarbetsplan mellan de i mötet ingående parterna. I planen bör ingå brukarens mål och delmål samt de planerade insatserna. Tid för uppföljningsmöte bestäms! Utbildning/utvärdering sker kontinuerligt och parallellt med övrigt arbete

Den personliga utvecklingsplanen genomförs Den lilla resursgruppen möts regelbundet och arbetar med den personliga utvecklingsplanen mellan de stora resursgruppsmötena

Exempel på utvärderings instrument ifrån verktygslådan Resursgruppmöten Minst var 3:e månad träffas resursgruppen för gemensamt beslutsfattande utifrån utvärdering och revidering av den personliga utvecklingsplanen. Kommande insatser baseras på utvärderingen av tidigare insatser, brukarens aktuella behov, problem samt uppföljning av de personliga målen. Exempel på utvärderings instrument ifrån verktygslådan PANSS RS-S Kvalitetsstjärnan Audit Can KSI

Programmets intensiva del avslutas När brukaren har återtagit greppet om sin tillvaro och har ett fungerande liv i samhället. Brukaren lever som aktiv samhällsmedborgare med stöd i sitt sociala nätverk. Case managern och psykiatern har blivit konsulter i krislägen, medan teamet svarar för trygghet, kontinuitet och insatser i krislägen.

Utvärdering av arbetsmodell och organisation Minst en gång per år: Skattning av programtrogenhet (KSI) Organisationsanalys (Dartmoundskalan eller implemeteringsverktyget)

20100503 Här börjar tilläggsmaterial som vi inte är färdiga med!

Bedömningsfas Brukarens situation, behov och problem kartlägges Brukarens nätverk Behov av utredningar av annan personal för att klargöra situationen tillkommer

Planeringsfas Personlig utvecklingsplan utarbetad av brukare, case manager och läkare Kontakta behjälpliga personer i brukarens nätverk – privat och professionellt Vid behov utbildning av brukarens nätverk samt klargörande av deras roll Sammankalla till ett resursgruppmöte där den planerade planen fastställs

Genomförandefas Regelbundna möten mellan brukare och C M för att fastställa planens olika delar Det gemensamma beslutsfattande är av avgörande betydelse Utbilda brukare och närstående för att förbättra möjligheterna till genomförande

Utvärderingsfas Resursgruppen återkallas Hur har planen fungerat? Ytterligare behov och förändringar? Fastställande av en ny plan

Brukarens situation och behov /Bedömningsfasen/ Använd ett Sokratiskt förhållningssätt Skapa en allians till ett gemensamt mål, problem eller behov för brukare och CM Använd formulär för att fastställa problemområden och målsättningar

Brukarens nätverk /Bedömningsfasen/ Utifrån brukarens behov finna vilka personer i nätverket som kan hjälpa till att förbättra situationen Ta kontakt med de personer som brukaren uppger eller CM och brukaren kommer fram till Få en bild av närståendes uppfattning av situationen och hur de kan vara till hjälp. Vad har de gjort hittills? Hur har det fungerat?

Andra utredningar i Bedömningsfasen Psykologutredningar Arbetsterapeutiska utredningar Medicinska utredningar

Personliga utvecklingsplan /Planeringsfasen/ Sammanfatta utredningarna och de diskussioner som förts med brukaren och nätverket Hur kan nätverket användas för genomförande av planen?

Brukarens mål /Planeringsfasen/ Brukarens personliga utvecklingsmål/ förhoppningsmål inom 1 år Fastställ uppnåbara och utvärderingsbara delmål för de närmaste 3 mån Klargör insatser för att uppfylla delmålen

Resursgruppsmötet /Planeringsfasen/ Möte mellan resurspersoner – de som är behjälpliga i nätverket Information om det kommande arbetet och var och ens bidrag till den personliga utvecklingsplanen Gruppens gemensamma fastställande av kommande utvecklingsplan

Regelbundna möten /Genomförandefasen/ Dels mellan brukare och Case Manager Dels med resursgruppen för att fastsälla hur utvecklingsplanens delar fungerar och genomförs

Utbilda brukare och närstående /Genomförandefasen/Kompetenshöjande insatser/ Utbilda brukare och närstående för att förbättra möjligheterna till genomförande av utvecklingsplanen

Resursgruppen återkallas /Utvärderingsfasen/ Är målen uppfyllda – ny plan upprättas

Arbetsmetoder Sokratiskt arbetssätt är ett centralt moment Alliansskapande Skapar allians kring mål, problem och behov Målen styr det framtida arbetet Åtgärda problemen Resursgruppen Förankra alla beslut gemensamt i resursgruppen

CM - spindeln i nätet Dirigerar hela nätverket Samordnar alla insatser Tillser att alla åtgärder genomförs Ständig utvärdering av arbetsinsatserna Anpassning till brukarens funktionsförmåga

PPI psykopedagogisk intervention Arbetar enskilt eller i grupp/familj Tidiga varningstecken Problemlösningstekniker Kommunikationsförmåga Sociala träningsmoment Yrkesinriktad rehabilitering Tekniska hjälpmedel

Utvärderingsfasen Hur långt har arbetet kommit? Framsteg vid varje mötestillfälle Kvalitetsbedömningar var 3:e månad Auditmetoden KSI-skala (kliniska strategier för implementering)