Palliativ sedering - Karlstad Carl Johan Fürst

Lars-Åke, 69 år Lokalt avancerad coloncancer med metastaser i levern Lång sjukhistoria, med operationer och cytostatika Nu successivt allt sämre Vårdas inom palliativ vård, god symtomkontroll Står på morfin, oxazepam, diklofenac God kontakt mellan patient, familj och personal 2017-04-07

Lars-Åke är döende Orkar inte ta sig ur sängen Kan inte längre ta mediciner per os Dricker endast små klunkar Är periodvis rejält förvirrad med motorisk oro som tilltar, ibland smärtgenombrott 2017-04-07

Vad gör du? Ordinerar morfin mot smärta Ordinerar haloperidol mot förvirring Ordinerar midazolam mot oro Kontinuerlig subkutan infusion 2017-04-07

Vad gör du mer? Har en dialog med patient och närstående om att döden är nära förestående Tar ställning till att inte ordinera dropp Dostitrerar morfin, haloperidol och midazolam Patienten blir symtomfri, efterhand medvetslös och avlider stilla efter ett och ett halvt dygn 2017-04-07

En dotter som vi haft dålig kontakt med påstår att vi har sövt ner pappan med morfin och givit honom dödshjälp. 2017-04-07

Hur beskriver du behandlingen? Palliativ sedering? Eutanasi? …? 2017-04-07

Lars-Åke dog inte… Patienten blir alltmer agiterad, svåra smärtgenombrott Misstanke om nytillkommen neuropatisk smärta som svarar enbart delvis på morfin Ökande doser morfin och midazolam, tillägg av metadon efter att smärtexpert konsulterats Outhärdlig situation med smärta och oro Ökande doser av opioider samt midazolam tills patienten somnar Avlider efter något dygn 2017-04-07

Hur beskriver du behandlingen? Palliativ sedering? Eutanasi? …? 2017-04-07

Birgitta är avmagrad med spridd pancreascancer försämras snabbt Tilltagande smärtor, tidigare svarat bra på morfin Efterhand allt svårare att bedöma patientens smärtsituation Tilltagande ångestproblematik, tidvis inte helt klar Behandlas midazolam och haldol Begär täta extradoser morfin och midazolam men svårt att avgöra effekten Outhärdlig situation, täta diskussioner i teamet, psykiater konsulteras Beslut om att sedera patienten intermittent Då patienten väcks är hon förvirrad och agiterad Sederas igen, blir lugn och avlider inom något dygn 2017-04-07

Hur beskriver du behandlingen? Palliativ sedering? Eutanasi? …? 2017-04-07

Aktuella rättsfall – 2000… Göteborg: Ung läkare gav midazolam, patienter avled Flera myndigheter lade ner utredning Baerum, Norge: Erfaren läkare sederade med livsförkortning som följd Omfattande utredning med påföljd “Astrid Lindgren- fallet” Lytisk cocktail 2017-04-07

Under alla tider har olika läkemedel eller blandningar av sådana, s k cocktails, använts för att söva patienter i livets slutskede. Ofta har det varit upp till den enskilde läkaren att ta ställning till indikationer och ordinationer. Vilka beslutsunderlag som tidigare funnits är oklart 2017-04-07

Vad är palliativ sedering? Terminal sedering Palliativ sedering Lindrande sedering Lindrande sömn End-of-life sedation Controlled sedation Total sedation Palliative sedation therapy Sederingsdjup Lätt, måttligt, djup Duration Intermittent Kontinuerlig Tillfällig Farmakologi Primärt sederande Sekundärt sederande (biverkning) Tid Snabb Proportionerlig – dostitrering Akut 2017-04-07

Palliativ sedering I samband med ett smärtsamt ingrepp När respirator stängs av Mycket svåra symtom Akuta situationer Temporär vila/sömn Existentiellt lidande 2017-04-07

Definition of palliative sedation Palliative sedation therapy (PST) is the use of specific sedative medications to relieve intolerable suffering from refractory symptoms by a reduction in patient consciousness De Graeff et al J Pall Med 2007. Lit rev of 29 pall care experts 2017-04-07

Definition av palliativ sedering SK kurs palliativ medicin 2017-04-07 Definition av palliativ sedering Palliativ sedering i livets slutskede innebär att patientens medvetandenivå sänks med hjälp av läkemedel för att lindra ett lidande som inte kan avhjälpas på annat sätt. Svenska Läkaresällskapet. Riktlinjer för palliativ sedering 2003 2017-04-07 CJ Fürst 17

What is a refractory symptom Symptoms for which all possible treatments have failed, or it is estimated that no method are available for palliation within the time frame and the risk-benefit ratio that the patient can tolerate Cherny et al, J Pall Care 1994 2017-04-07

What is intolerable suffering It is determined by a patient as a symptom or state that he or she does not wish to endure If the patient cannot communicate, proxy judgement from family and/or caregivers is sought De Graeff et al J Pall Med 2007 2017-04-07

Definition of palliative sedation Palliative sedation therapy (PST) is the use of specific sedative medications to relieve intolerable suffering from refractory symptoms by a reduction in patient consciousness Subjektiva symptom Subjektiv bedömning De Graeff et al J Pall Med 2007. Lit rev of 29 pall care experts 2017-04-07

Sedering Sedering som biverkan till symptomlindrande läkemedel Sedering i ett kontinuum av symptomlindring för symptom som inte går att behandla på annat sätt Sedering efter ett aktivt beslut som symptomlindring för symptom som inte går att behandla på annat sätt Sedering som metod för att söva en patient i livets slutskede (utan strikt tolking av symptomupplevelse eller svårighet att behandla) 2017-04-07

Palliativ sedering i Sverige 2006 Eckerdal G, Birr A, Lundström S, Läkartidningen 2009 Läkemedelsbehandling med den huvudsakliga målsättningen att åstadkomma varaktig sedering eller sömn i symtomlindrande syfte Inte insomningstabletter eller sedvanlig ångestdämpande behandling 51 pallitativa enheter 2 021 inskrivna patienter Forskningsnätverket PANIS 2017-04-07

Forts. Palliativ sedering i Sverige Palliativ sedering (antal) 22 (1%) Vakna 10 Medvetandesänkta 11 Sovande hela dygnet fram till döden 1 Beslut Patienten delaktig 16/22 Närstående delaktig 21/22 Etiskt svårt (snabbt förlopp) 1/22 2017-04-07

Forts. Palliativ sedering i Sverige Mediciner: Midazolam 13 pat, m-dos 20 mg/dygn Propofol 3 pat Diazepam 3 pat Haloperidol 3 pat Indikationer: Svår ångest 15 pat Konfusion/delirium 7 pat Smärta 6 pat 2017-04-07

Symptom vid palliativ sedering Konfusion/delirium (57%) Dyspné (27%) Smärta (18%) Illamående/kräkningar (4%) Akut: massiv blödning, obstruktion av luftvägar De Graeff et al J Pall Med 2007. Lit rev of 29 pall care experts 2017-04-07

Läkemedel vid palliativ sedering Anxiolytica/ sedativa Midazolam, lorazepam Sederande neuroleptica Levomepromazine Barbiturater Phenobarbital Anestetika Propofol De Graeff et al J Pall Med 2007. Lit rev of 29 pall care experts 2017-04-07

Läkemedel vid palliativ sedering Anxiolytica/ sedativa Midazolam, lorazepam kort Sederande neuroleptica Levomepromazine lång Barbiturater Phenobarbital lång Anestetika Propofol kort De Graeff et al J Pall Med 2007. Lit rev of 29 pall care experts 2017-04-07

Vanliga läkemedel vid palliativ sedering Morfin Smärta och andnöd Doser 2,5 mg/inj – 5 000 mg/dygn Midazolam (Stesolid) Ångest/oro, sömn Doser 2,5 mg/inj – 200 mg/dygn Haldol (Hibernal, Nozinan) Förvirring/psykos Doser 0,5mg/inj – 5 mg Propofol Sömn (illamående) 2017-04-07

Korrekt diagnos och prognos? Svenska Läkaresällskapet. Riktlinjer för palliativ sedering 2003 Beslutsstöd: Korrekt diagnos och prognos? • Samtliga andra behandlingsmöjligheter prövats? inkl. empatiskt omhändertagande och psykologiskt stöd mod att diskutera existentiella problem • Samstämmighet mellan vårdpersonalens, patientens och närståendes uppfattning om situationen? • Uteslutit ovidkommmade motiv (ex uttröttad familj, platsbrist) • Har motiv och indikationer diskuterats på ett öppet sätt? • Har alla beslut dokumenterats med uppgift om vilka som deltagit? 2017-04-07

Etik: SvLS palliativ sedering 2003 Vid palliativ sedering i livets slutskede förlorar patienten möjligheten att kommunicera och mister sin autonomi men behåller sin rätt till integritet. Detta kan medföra etiska problem för läkare, vårdpersonal och närstående. Tidig och kontinuerlig information, dialog och planering rörande sjukdomssituation och vård i livets slutskede kan oftast förebygga etiska problem. Patientens inställning och eventuellt tidigare uttryckta önskemål om vården skall respekteras så långt det går. 2017-04-07

2017-04-07

Vad finns det för risker med sedering? 2017-04-07

Risker vid palliativ sedering Bristande kompetens i palliativ vård Palliativa teamet uttröttat/distanserat Patienten är inte döende (> 2 veckor) Existentiellt lidande som indikation Avgränsning “slow euthanasia” Avgränsning “läkarassisterat självmord” 2017-04-07

2017-04-07

Beslut etc. Vid SSH gäller att beslutet ska förankras i teamet med ansvarig överläkare närvarande samt konsultation av palliativt erfaren specialist som ej är direkt ansvarig i patientens vård. Patient och närstående ska om möjligt vara införstådda med behandlingen. I princip men inte nödvändigtvis bör patienten vara föremål för vård i enlighet med Liverpool Care Pathway 2017-04-07

Ges adekvata läkemedel? Vid SSH: I första hand ska midazolam väljas och ges enl. den Lokala instruktionen för läkemedelshantering. Midazolam får endast ordineras av överläkare eller av underläkare efter konsultation med överläkare. Då behandling med midazolam inte visat sig verksam, kan propofol prövas och ges enl. den Lokala instruktionen för läkemedelshantering. Propofol får endast ordineras av överläkare eller av underläkare efter konsultation med överläkare. 2017-04-07

Finns planering för dostitrering? Vid SSH: Dostitrering ska ske enligt den Lokala instruktionen för läkemedelshantering 2017-04-07

Hur bedöms medvetandegraden? Vid SSH: Skattning av effekt och biverkningar ska ske enligt den Lokala instruktionen för läkemedelshantering. 2017-04-07

Skall patientens sedering vara intermittent eller kontinuerlig? Vid SSH: Beslut ska ske i samband med ordination av behandlingen. Beslutet ska omvärderas minst en gång per dygn. 2017-04-07

Förs adekvat dokumentation? Vid SSH: Alla beslut och rådslag, samtal/ information till patient och närstående, läkemedelsordinationer, val av stödjande dokument etc ska journalföras av ordinerande läkare och av ansvarig sjuksköterska. 2017-04-07

Sammanfattning Palliativ sedering ingår i den palliativa vårdens behandlingsarsenal Behovet av palliativ sedering är ovanligt Viktigt Att ha tydliga riktlinjer för beslut Att ha tydliga riktlinjer för behandling, uppföljning och dokumentation Att göra ett klart medicin-etiskt ställningstagande som avgränsar mot eutanasi Att vara överens om definitionen 2017-04-07

2017-04-07

2017-04-07

Hur ser kompetensen ut? Attityd/förhållningssätt Kunskap om Färdighet Patienten med svårt lidande och kliniska begränsningar Grundläggande värderingar/etik Kunskap om Symptombilden vid avancerad sjukdom/livets slutskede Relevanta behandlingsalternativ Relevanta riktlinjer Etiska grundprinciper Färdighet Identifiera patienten i det kliniska sammanhanget Tillämpa kunskapen kliniskt I ett kontext av våra grundläggande värderingar och etik 2017-04-07

En annan patient… Patienten har tilltagande smärtor som dock svarar bra på morfin Vägrar dock ta morfin. Blir trött och känner sig oklar Allt svårare smärtsituation men patienten vägrar morfin i någon form. Vägrar diskutera andra behandlingsalternativ än att bli nersövd 2017-04-07

Jocke 2017-04-07

AFTONBLADET 19 oktober 2005 Jakim Alpgård, 35, blev totalförlamad efter en olycka. I lördags tog han sitt liv på en självmordsklinik i Schweiz. Han kunde inte leva ett värdigt liv, säger systern Lisa Basham. Joakim Alpgård blev den första kända svenska självmordspatienten. Joakim, 35 tog sitt liv Dödskliniken blev hans enda utväg 2017-04-07 47

Fanns det någon annan utväg? Hade Jocke behövt resa till Schweiz? Totalförlamad Beroende av respirator Önskan om att avsluta sitt liv Outhärdligt lidande? Valet att avbryta respiratorbehandlingen? Kognitivt intakt? Deprimerad? 2017-04-07

Att stänga av Jockes respirator Eutanasi? Etiskt acceptabelt (självbestämmande)? Juridiskt acceptabelt? Hur skulle det förberedas? Hur skulle det genomföras? 2017-04-07

Med livsuppehållande behandling avses exempelvis Etiska riktlinjer vid ställningstagande till att avstå från och avbryta livsuppehållande behandling, SvLS 2007 Med livsuppehållande behandling avses exempelvis behandling med respirator, dialys, sondmatning (PEG) och vätsketerapi men även behandling med antibiotika, insulin och vätskedrivande medel kan i vissa situationer uppfattas som livsuppehållande behandling. 2017-04-07

Gäller även då patienten Forts SvLS 2007 OM patienten är beslutskapabel, välinformerad och införstådd med konsekvenserna av olika behandlingsalternativ SKA läkaren respektera önskan om att livsuppehållande behandling inte inleds och att redan inledd behandling avslutas Gäller även då patienten inte befinner sig i livets slutskede där behandling skulle kunna gagna patienten Läkare ska alltid erbjuda adekvat palliativ behandling. 2017-04-07

Gunnar, höftfrakturer 2017-04-07

Gunnar vägrar ta emot smärtstillande 63 årig tidigare väsentligen frisk man med generaliserad prostatacancer Bilaterala patologiska frakturer i femur som ger svår smärta, särskilt vid rörelse och belastning Inlagd från hemmet då situationen är ohållbar bar, mycket svåra problem med basal hygien och omvårdnad Omfattande samtal med patient och närstående 2017-04-07

Personalen på avdelningen: Ohållbar situation, patienten kan inte vara kvar eftersom han vägrar frakturoperation, intratekal, morfin eller annan behandling Kön är lång med andra som behöver och tar emot vår vård Han måste skrivas ut Hur hanterar du situationen? 2017-04-07

2017-04-07

2017-04-07

Patienten är döende (”< 1 vecka”) Identifiera tillståndet (Liverpool Care Pathway) Uppmärksamhet / behandling / dokumentation av symtom Dialog med närstående Kontinuum av sjukdomsprogress/symtomlindring Sedering - sova till slutet/väckas 2017-04-07

Sista dagarna i livet † Medvetandegrad Sjukdom, trötthet, sömn, sänkt medvetandegrad Smärta, oro, förvirring Morfin/Midazolam/Haldol Medvetandegrad 2017-04-07