Säker primärvård Modul 5 - Mot ökad patientsäkerhet James Reason Professor Emeritus University of Manchester, Storbritannien This module touches upon a number general themes that relate to safety, resilience and high reliability. There are three sections: On the nature of safety Features of high reliability and resilience Safety as a dynamic non-event and collective mindfulness

Säkerhetens två sidor En negativ som visar sig genom händelser, incidenter, avvikelser, "gratislektioner" och liknande – redovisas med “reaktiva” data. En positiv som består av inbyggda skydd och barriärer mot kända risker i systemet – redovisas med proaktiva mått och data på strukturer och processer. One of the paradoxes of safety is that we mostly measure it by its occasional absences—that is by the occurrence of bad events or near misses. This is the negative face of safety and it employs reactive outcome measures. These are measures that can only be derived from patient safety incidents that have actually happened. But there is another face to safety, one that is truer to the nature of what it means to be safe, but also one that is harder to measure. We need to assess the intrinsic resilience of the system to its operational hazards—its ‘safety health’ if you like. To measure health, we need to assess various vital signs. For an individual, we would examine blood pressure, pulmonary efficiency, urine contents, life style and the like. For a HC system, the equivalent ‘vital signs’ relate to various generic organisational processes—scheduling, budgeting, rostering, maintenance, decision-making, and all the various other management activities. These are called proactive process measures—proactive because they examine a system’s resistance to future adverse events, process because we derive this assessment from a range of organisational processes.

Inbyggd säkerhet Sårbara system Neutrala system Ett system Just as HC professionals know more about ill health than good health, so safety professionals know more bad events than about a system’s intrinsic resilience or ‘safety health’. One way of representing the differences in intrinsic safety is shown on the slide. Imagine a ball-bearing lying on variously shaped blocks. The ball-bearing represents an organisation or a system. The arrows indicate that the ball is subject to various perturbations—the factors that lead to error and adverse events. A bad event occurs when the ball falls off the block. Clearly, the top block shape is very vulnerable. It takes very little to push the ball over the edge. The middle block represents an average system, less vulnerable than the top arrangement but not as resilient as the bottom one. The concave shape of the block in the bottom figure means that it would take a good deal of disturbance to dislodge the ball. It can still fall over the edge, even relatively resilient systems can still suffer bad events. We can think of these three figures as waypoints along a dimension or continuum that runs from considerable vulnerability to a high degree of resilience. Ett system med inbyggda skyddsbarriärer

Två sorters störningar Stokastiska Slumpmässiga Oidentifierbara Oförutsägbara Systematiska Återkommande Identifierbara Förutsägbara System This picture hearkens back to the previous slide. It shows the disturbances that act upon the system to push it over the edge. There are of two kinds: stochastic, chance factors over which there is little control; and systematic, situations that recur, have been identified and in which adverse events are relatively predictable. One answer to the question ‘What does it mean to be safe?’ is that your organisation has identified most of the systematic disturbances and is dealing with them.

Säkerhets-utrymmet Ökande skydds-barriärer Ökande sårbarhet The safety space is a natural extension of the vulnerability-resilience continuum introduced in the earlier slide. The pink squares represent 40 hypothetical HC organisations. The yellow space is cigar-shaped with most organisations occupying the central ‘average’ part of the space, and with increasingly fewer organisations lying out towards either extreme. It is assumed that an organisation’s location within the space will be a function of the extent and integrity of its various defences, barriers and safeguards at any one point in time. But there is no such thing as absolute resilience. Even the most intrinsically robust organisations (at the extreme left hand end) can still suffer bad events due to bad luck. But chance works both ways. Even the most vulnerable systems on the right hand end can still go for periods without an adverse event, simply as the result of being lucky. Over time, organisations at the left extreme will have fewer bad events than those lying at the opposite end of the space. But the correlation between location and the frequency of bad events will never be perfect due to the unforeseeable interventions of good and bad luck. Organisations can, of course, make their own luck to some degree—but never completely. Organisationer

Navigera i säkerhetsutrymmet Ökande skyddsbarriärer Ökande sårbarhet Kulturella drivkrafter Mål- zon Engagemang Vetskap Kompetens This slide shows that the realistic goal of an organisation’s safety management is not zero adverse events, but to position itself in the area of maximum resilience and then to stay there. The motive forces that move an organisation along the safety space are the cultural drivers—the three Cs Commitment: In the face of ever-increasing production pressures, do you have the will to make your risk management tools work effectively? Does your culture remind you to stay alert and afraid? Cognizance: Do you understand the nature of the ‘safety war’—particularly with regard to human and organisational factors? Do you appreciate that there is no final victory, only a continuing guerrilla struggle? Do you understand that a period without adverse events does not necessarily mean that you are safe, just lucky? Competence: Are your risk and error management techniques understood, appropriate and properly utilised? Are your risk managers high-fliers with direct access to top management? Navigational aids tell you where you are in the safety space. They involve the combined use of reactive outcome measures and proactive process measures, as shown on the next slide. Navigeringshjälpmedel Reaktiva data Proaktiva data

Säkerhetsarbetets 4 P:n Principer (Filosofi) Policy Procedurer Praxis The four Ps of management are represented as wine glasses. The most important P, worth twice each of the others, is the management’s philosophy, the principles by which it functions. These principles impact upon all other aspects: policies, procedures and practices. Policies are the general guidelines and regulations that govern all the various activities within the system. Procedures are the protocols for dealing with specific situations or conditions. Practices are what is actually done.

4P x EVK=12 uppsättningar indikatorer Engagemang Vetskap Kompetens Principer (Filosofi) 3 1 2 4 5 6 Policy 7 8 9 Procedurer The four Ps and the EVKs combine to make a 12-cell matrix. Using these cells, we can identify the various features and characteristics that might indicate that each of the EVKs, the drivers, is having a positive and safe impact upon each of the 4Ps of management. The list in each cell is not exhaustive. If you can think of indicators of a safe system that are missing from a particular cell, please add them in the space below. In short, we are ending these modules with a snapshot of what a relatively safe and resilient organisation might look like. The features described in the next twelve slides are derived from a study of a wide range of hazardous systems. They are not specific to primary care. As an exercise, we would like you modify these bullet points to suit your own primary care practice. That’s why the notes area beneath the slide has been left blank. You might also ask yourself: Does my organisation possess these safety signs and indicators, or their primary care equivalents, in sufficient abundance? 10 11 12 Praxis

1. Principer & engagemang Säkerhet anses vara allas ansvar, inte bara säkerhetsgruppens. I enhetens verksamhetsidé framhålls patient-säkerhet som ett övergripande mål och detta bekräftas ständigt av ledningens ord, närvaro, handling och resurstilldelning. Högsta ledningen inser att fel, avvikelser och obehagliga överraskningar är ofrånkomliga. De påminner ständigt personalen om att vara försiktiga och riskmedvetna. Säkerhetsfrågor diskuteras regelbundet vid möten på högsta nivå, inte bara när något allvarligt inträffat. PLEASE WRITE YOUR ADDITIONS AND COMMENTS BELOW

2. Principer & vetskap Inträffade händelser analyseras noggrant av högsta ledningen och resulten leder till generella förbättringsinsatser och inte bara lokala åtgärder. Efter ett missöde är det ledningens främsta uppgift att ta reda på vilka skyddsanordningar som brast och att förbättra dessa snarare än att hitta en syndabock i "frontlinjen". Det säger sig självt att effektiv riskhantering sist och slutligen är beroende av att relevant information samlas in, analyseras och sprids. PLEASE WRITE YOUR ADDITIONS AND COMMENTS BELOW

3. Principer & kompetens Högsta ledningen har ett proaktivt förhållningssätt till säkerhet: Letar efter återkommande avvikelser Eliminerar riskfaktorer i systemet Försöker förutse nya risker som kan uppstå Kontrollerar regelbundet organisationens skyddsmekanismer. Högsta ledningen inser att riskframkallande system är lättare att korrigera än tillfälliga psykologiska tillstånd. PLEASE WRITE YOUR ADDITIONS AND COMMENTS BELOW

4. Policy& engagemang Säkerhetsrelaterad information når högsta ledningen dirket. Säkerhetsarbetet har ett snabbspår - fastnar inte på någon långtidsparkering - och belönas därefter. I möten om säkerhet deltar personal från många olika nivåer och verksamheter. Budbärare belönas istället för att bestraffas. Schemaläggare och arbetsledare strävar efter att behålla fungerande arbetsgrupper intakta, när omständigheterna så medger. PLEASE WRITE YOUR ADDITIONS AND COMMENTS BELOW

5. Policy & vetskap Organisationen prioriterar kliniska mål före icke-kliniska krav på sjukvårds-personalen. Det finns en fastställd policy för att minska icke-kliniska störningsmoment i den sjukvårdande verksamheten. Fastställda regler garanterar att överordnad personal är tillgänglig och finns på plats under högriskverksamhet. PLEASE WRITE YOUR ADDITIONS AND COMMENTS BELOW

6. Policy& kompetens Principer för rapporteringssystem: Skydd mot sanktioner. Sekretess och/eller anonymitet. Datainsamling är skild från disciplin-påföljdssystem. Principer för disciplinpåföljd: Klar distinktion mellan acceptabelt & oacceptabelt beteende Kollegor medverkar vid disciplinära förfaranden PLEASE WRITE YOUR ADDITIONS AND COMMENTS BELOW

7. Rutiner & engagemang Utbildning och träning för nyutbildad personal sträcker sig bortom det konventionella systemet. Rutiner finns för att studenter ska uppnå förutbestämda kompetenskrav och de får adekvat stöd och handledning. Det finns rutiner som stimulerar professionell fort- och vidareutbildning, i synnerhet när det gäller nya läkemedel och annan kunskapsutveckling. PLEASE WRITE YOUR ADDITIONS AND COMMENTS BELOW

8. Rutiner & Vetskap Det finns dokument, som stöds av utbildning, i hur man upptäcker och åtgärdar misstag. Personal informeras om återkommande felmönster. Skiftbyten följer en bestämd procedur för att säkra en adekvat informationsöverföring. Likartade rutiner finns på olika enheter för att garantera en säker överflyttning av patienterna. PLEASE WRITE YOUR ADDITIONS AND COMMENTS BELOW

9. Rutiner & kompetens Kliniska handledare utbildar sina studenter i de såväl mentala som tekniska färdigheter som krävs för en säker och effektiv arbetsinsats. Kliniska team förbereds inför komplicerade eller ovanliga insatser. Och – om det behövs – görs en debriefing med hela teamet efteråt. Kunskap som krävs för att utföra en arbetsuppgift måste bestå av fastställda rutiner, erfarenheter och tvingande regler. PLEASE WRITE YOUR ADDITIONS AND COMMENTS BELOW

10. Praxis & engagemang Säkerhetsrelaterade frågor diskuteras i hela personalgruppen närhelst det behövs. Sjuksköterskor (i synnerhet) måste hindras från att "ta genvägar" för att klara av (ofta kroniska) brister i systemet. De borde snarare belönas för att göra sina chefer uppmärksamma på dessa brister. PLEASE WRITE YOUR ADDITIONS AND COMMENTS BELOW

11. Praxis & vetskap Personal i frontlinjen (sjuksköterskor och underläkare) måste få de verktyg och mentala färdigheter som behövs för att de ska bli medvetna om högrisksituationer. Personal måste ingjutas mod, så att de törs säga nej till uppgifter, som de inte är tillräckligt utbildade för, om det inte finns lokala handledare i närheten och situationen är riskfylld. PLEASE WRITE YOUR ADDITIONS AND COMMENTS BELOW

12. Praxis & kompetens Det sker en snabb, användbar och begriplig återkoppling av vad man lärt av misstag och vilka åtgärder som krävts. Information från golvet beaktas och leder till handling. Patientmedverkan och öppenhet uppmuntras. Och när olyckan är framme . . . Tar ansvar Ber om ursäkt Övertygar patienter & skadade om att det man lärt av misstaget minskar risken för att det ska hända igen. PLEASE WRITE YOUR ADDITIONS AND COMMENTS BELOW

Säkerhet är en dynamisk icke-händelse Dynamisk eftersom säkerhet (ickehändelser) uppnås genom att människor - när det krävs – anpassar och kompenserar utifrån vad som händer i en osäker och dynamisk värld. "Ickehändelse" eftersom inget allvarligt inträffar och det normala inte väcker någon uppmärksamhet. When nothing bad happens it’s a non-event because ‘normalcy’ doesn’t claim anyone’s attention. But for this to be the case it usually means that a lot of people have been making adjustments, compensations and adaptations to keep a less than perfect system on the straight and narrow. In other words, normalcy, the non-event, is achieved by good deal of activity. As such, it is a ‘dynamic non-event’, a phrase coined by Karl Weick, an American social scientist.

Uppfattning ./. verksamhet (Weick et al., 1999) Vanliga "effektiva" organisationer Strävar efter sammanhang Har olika tankesätt Tillförlitliga organisationer Uppmuntrar flexibilitet Strävar efter stabilitet Traditional ‘efficient’ organizations strive to reduce the variability in the behaviour of their workers. Such consistency is expected to lead to greater reliability and efficiency. But it comes to thinking about safety and the hazards facing them, they tend to a variable mindsets. For most of the time, production issues dominate their thinking at the expense of safety issues. Only after a bad event does their thinking switch to being more safety conscious. High reliability organizations, on the other hand, work the other way around. They encourage flexibility of action when the circumstances demand it. But maintain a constant respect for the hazards. They always expect things to go wrong and have contingencies in place to deal with them. Gemensam medveten närvaro

Gemensam medveten närvaro En ständigt närvarande medvetenhet om risken för mänskliga, tekniska och/eller systemrelaterade fel. Utgår från att fel kommer att ske och utbildar personal i att förutse och åtgärda dem. Arbetar hårt för att skapa en rapporerande kultur och gör det bästa av begränsade data. Anser att fel beror på generella brister snarare än lokala. Försöker förutse nya risker som kan få systemet att fallera. ‘Collective mindfulness’ is Weick’s term for this vigilant and wary mindset. It adds up to chronic unease that is supported by a culture that does not allow people to forget to be afraid.

Summan av kardemumman Det är mänskligt att göra fel. Man kan inte ändra människan. Men man kan ändra förhållandena som människor arbetar under så att risken för fel minskar och möjligheterna att upptäcka och åtgärda fel ökar. Man kan även utbilda personal i frontlinjen i de mentala färdigheter som krävs för att bli bra på att känna igen situationer som kan leda till fel. The system model of adverse events enjoins us to ask how and why the safeguards failed. It also requires not only the remediation of the defective barriers, but also regular audits of all the system’s defences. The same event never happens twice in exactly the same way. It is therefore necessary to consider many possible scenarios leading to patient harm. This would truly be proactive safety management, since the latent ingredients of future adverse events are already present within the organisation. So far this conclusion echoes the recommendations of the high-level reports cited earlier. But because of the often unplanned, isolated and very personal transactions characteristic of health care, these systemic measures still leave front-line professionals largely unprotected, at least in the short term. The last slides have outlined some mental skills by which nurses and junior doctors could acquire a greater degree of “error wisdom”. Global systemic reforms take considerable time and resources. Instilling informed vigilance and intelligent wariness in “sharpenders” need not consume much of either.