bl.a. tidigare särskild utredare åt regeringen (Missbruksutredningen) Missbruksutredningen och de 70 förslagen - vad händer nu? Några stolpar vid SBF:s seminarium 14 maj -12 (jfr Slutbetänkandet SOU 2011:35) Gerhard Larsson, bl.a. tidigare särskild utredare åt regeringen (Missbruksutredningen)

Utredningen arbetade 2009 -11 med dessa uppdrag Se över den samlade svenska missbruks- och beroendevården med målsättningen att skapa en kunskapsbaserad vård som utgår från individens behov. Särskilt tydliggöra kommunernas och landstingens ansvar och överväga behovet av att förändra ansvarsfördelningen mellan huvudmännen. Även staten som utförare av kriminalvård, polisen (LOB) och av tvångsvård (SiS) ingår liksom ideella och frivilligorganisationers insatser inom området. Alkohol, narkotika, läkemedel och dopning Frivillig vård och tvångsvård Fem lagstiftningar prövades: SoL, HSL, LVM, LPT samt LOB Förslagen las fram till regeringen april/maj -11. Därefter under hösten remissbehandling 2

Forskningsbilagan SOU 2011:6

Slutbetänkandet, SOU 2011:35, Volym 2 (2)

Slutbetänkandet, Volym 1 (2) Förslagen

Utredningen fann tio motiv för att reformera Förändrad och ökad missbrukssituation. Syn och tillgång på alkohol och droger förändrats. Nya grupper tillkommer inom ”väl etablerade” kretsar. Tydligt ansvar för beroende av läkemedel och dopning saknas. Kommuner och landsting når idag endast 1 av 5 personer med missbruk eller beroende. Vården uppfattas inte som attraktiv. Socialtjänsten ofta basen idag, men 9 av 10 vill helst söka hjälp inom sjukvården. Missbrukets växande konsekvenser (2500 dör, 8 av 10 är påverkade vid våldsbrott, samhällets kostnader enligt våra beräkningar 150 mdr) Delat och otydligt ansvar mellan landsting och kommun drabbar individen i form av bristande tillgänglighet till, samordning av och kontinuitet i vården. Därmed förloras i effektivitet. Ojämlik tillgång på vård och stöd mellan olika delar av landet. Tvångsvården rättsosäker och för ofta en isolerad insats. Kunskap (utifrån forskning och utvärdering) liksom kompetens en svag gren i dagens praktiska vård- och behandlingsinsatser. Vårdens utveckling utmanar den nuvarande 30 år gamla lagstiftningen (multifaktoriellt problem, fler medicinska behandlingar, landstinget ökat ansvar). Många små och medelstora kommuner har svårt att ekonomiskt bära kvalificerad vård och heldygnsvård (frivillig som tvångsvård).

Missbruket är stort och ökar! Utredningens färska kartläggningar visar: (Riskbruk alkohol 1 000 000) Alkoholberoende 330 000 Läkemedelsberoende 65 000 (Riskbruk narkotika 77 000) Tungt narkotikamissbruk 29 500 Dopning (regelbundna brukare) 10 000 Samsjuklighet är vanligt förekommande (30-50 % av vårdsökande för missbruk har även annan psykisk sjukdom) Tungt alkoholmissbruk upp 20% på 10 år Tungt narkotikamissbruk upp 15% på 10 år Totalt blir det nu nästan 500 000 med missbruk/beroende. Av dessa är bara 100 000 kända av socialtjänst/sjukvård = stort dolt missbruk (4 av 5) 7

Detta ledde fram till mina förslag om en reformerad beroendevård inom åtta områden: 1.Tidig identifikation och kort intervention 2. Bättre kvalitet, kunskap och högre kompetens 3. Tydligare ansvar för effektivare vård 4. Utveckla vårdens innehåll och boende, sysselsättning 5. Vård utan samtycke 6. Stärkt ställning för individen 7. Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk 8. Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen De åtta områdena innehåller totalt 70 förslag till förändringar. Förändringarna styrs upp genom förslag till: - Ny lag som reglerar kommuner och landstings ansvar samt stärker den enskildes ställning (pluslag) - Ändringar i en rad andra författningar - Finansiering och genomförande samt - Konsekvensanalys

Några observationer och slutsatser från remissopinion på Missbruksutredningen Omkring 200 remisser inkomna i oktober då tiden gick ut Synpunkter generellt på missbruksutredningen Respekt för brukaren – icke-moraliserande perspektiv Kunskapsbaserade förslag Hög tid för reform Problemen kända sedan länge, tidigare åtgärder otillräckliga Reformlinjer Brukarens behov i centrum, inte huvudmannens revir Mer tidiga insatser Tydligare ansvar (tillnyktring, abstinensvård, behandling, stöd) Starkare ställning för individen Insatser med bättre kunskap och högre kvalitet Både vård och bostad/sysselsättning

Remissopinion på Missbruks-utredningens slutbet Remissopinion på Missbruks-utredningens slutbet. SOU 2011:35, i korthet –tendenser Område 1. Tidig upptäckt och intervention ⇈ 2a. Tydligare ansvar för effektivare vård ↑ 2b. Behandlingsansvar samlas hos landstinget ⇅ 3. Stärkt ställning för individen 4. Vårdens innehåll, boende och sysselsättning 5. Bättre kvalitet, kunskap och kompetens 6. Vård utan samtycke ↘ 7. Polisens och kriminalvårdens roll 8. Arbete och socialförsäkring

De åtta reformområdena 1.Tidig identifikation och kort intervention 2. Bättre kvalitet, kunskap och högre kompetens 3. Tydligare ansvar för effektivare vård 4. Utveckla vårdens innehåll och boende, sysselsättning 5. Vård utan samtycke 6. Stärkt ställning för individen 7. Polisens och kriminalvårdens roll vid missbruk 8. Arbetsplatsen, arbetsmarknadspolitiken och socialförsäkringen Totalt innehåller dessa 70 förslag till förändringar. Några av dessa påminner jag om idag.

Om 3. Tydligare ansvar för effektivare vård Utredningens analys visar att dagens svenska ordning är problematisk: Sjukvårdens och socialtjänstens insatser för alkohol- och narkotikaberoende personer måste samordnas bättre utifrån individens behov för effektivisera vården. Tydligt ansvar för behandling av läkemedelsberoende och doping saknas och bör tillkomma Personer med både missbruk och annan psykisk sjukdom liksom personer med behov av både läkemedel och psykosocial behandling faller mellan stolarna

Hur är ansvaret i andra länder? Det vanliga är att en huvudman fått ett samlat ansvar för ge stöd och behandling till personer med missbruk och beroende. Av EU:s 27 länder har sjukvården i 24 ett samordnat ansvar (i regel finansiellt och organisatoriskt). Danmark har lagt ansvaret hos sina 53 kommuner. Sverige och Finland är de två länder, som har kvar två parallella huvudmän (i Sverige egentligen tre då staten genom SiS utför tvångsvård åt kommunerna). Norge (sjukvården) och Danmark (kommun) förändrade till en samlad huvudman för 6-7 år sedan av de skäl min utredning funnit. (Vi studerat deras erfarenheter)

Mer 3. Det svenska ansvaret förtydligas - förslaget Utredningen har stannat för två huvudmän (inte staten längre), där det tydliggörs i nya lagen för – ”vem gör vad” – av centrala funktioner i vårdkedjan. Härvid samlas behandlingsansvaret hos landstinget, medan kommunen enligt lagen får ansvar för rådgivning och psykosocialt stöd samt stöd till boende, sysselsättning och försörjning. Landstingen får därigenom svara för tillnyktring, abstinensvård och behandling (medicinsk/läkemedel och psykosocial) med såväl öppen som sluten vård. Ett samlat behandlingsansvar klarar bättre en samtidig och samordnad behandling (medicinsk och psykosocial behandling). Den möjliggör också tvärprofessionell utredning. Med denna ordning blir uppgiftsfördelningen för ”vår målgrupp” densamma som gäller för andra behovsgrupper enligt HSL och SOL – landstingen står för behandling och kommunerna för stöd. Ett samlat behandlingsansvar (öppen och sluten vård) hos sjukvårds-huvudmannen är det vanliga i stort sett i alla andra EU- länder. (Hos flertalet samordnar även denne stöd). Inte minst viktigt är detta för personer med komplexa behandlingsbehov (beroende och annan psykisk sjukdom eller de med behov av både medicinsk och psykosocial utredning och behandling). Underlättar ingången i vården, inte minst vid en vidgad roll för primärvården för att tidigt uppmärksamma riskbruk.

Forts 3. Det svenska ansvaret förtydligas – förslaget I en ny gemensam lag om vård och stöd till personer med missbruk (pluslag till HSL och SOL) regleras vad kommuns resp. landstings ansvar primärt ska omfatta av de centrala delarna i vårdkedjan. I lagen tydliggörs också landstingets ansvar för behandling av beroende av läkemedel och dopningsmedel. Därmed gäller ansvaret för alla fyra psykoaktiva substansgrupperna När någon behöver insatser från båda huvudmännen ska kommunen ytterst ansvara för att en individuell plan upprättas för att den enskilde ska få behovet av vård och stöd tillgodosett, om den enskilde själv vill (berör i storleksordningen 75 000 av de nära 500 000 med beroende) Överenskommelse kan slutas regionalt om att överföra vissa av de i lagen angivna uppgifterna mellan kommuner och landsting. Samarbetsavtal ska alltid finnas mellan landstinget och kommunerna för att reglera de löpande insatserna inom missbruks- och beroendevården. 20 landsting kan lättare bära kostnader för kvalificerad och diversifierad behandling än 290 kommuner var för sig. Det möjliggör också mer likvärdigt behandlingsutbud över hela landet.

Forts 3. Organisatoriskt betyder detta för sjukvården och psykiatrin Får ansvaret för behandling. Bedrivs antingen i öppen vård (det vanliga) el. sluten vård som behandlingshem o vårdavd. vid sjukhus Dagens behandlingshem, som blir auktoriserade, får landstingen ist. för kommun som beställare o betalare Tvärprofessionell utredning (medicin, beteende- o socialvetare ihop med den enskilde) bedömer behandlingsbehov o – upplägg Psykiatrin, efter kompetensutveckling, el. särskilda beroendemottagningar blir specialistresursen för behandling

Om 4. Vårdens innehåll – några förslag (främst landstingen) Landstingen bör utveckla kunskapsbaserade insatser för dels läkemedelsberoende och dels personer som missbrukar dopningsmedel (saknas överlag idag). Staten bör stödja utvecklingen. Läkemedelsbehandling av alkohol- och narkotikaberoende oavsett bostadsort och vårdform. Reviderad ordning för sprututbyte vid injektionsmissbruk. Självhjälpgrupper bör rekommenderas att användas. Anpassning av vården och stödet till 6 grupper oavsett drog (barn/ungdomar, kvinnor, gravida med missbruk, funktionshindrade personer, annan etnicitet, äldre personer).

Add 4. särskilt läkemedelsbehandling (underutnyttjad strategi) Stimulera via vårdprogram och utbildning användning av dagens tre läkemedel vid alkoholberoende (f.n. 19 000 patienter och 330 00 alkoholberoende).

Add 4 närmare om läkemedelsassisterad behandling (LARO) 1(3) Bakgrund Metadon, Subutex, Suboxone Evidens för minskat missbruk, minskad dödlighet och bättre livskvalitet. Vissa risker för den enskilde och det omgivande samhället. Idag bristande tillgänglighet i landet. Stora regionala skillnader. Totalt är täckningsgraden 30 - 40 procent av antalet opiatberoende i Sverige, vilket är lägre än i flertalet andra länder, bland annat Danmark, Norge och lika med Finland.

Add, Läkemedelsassisterad behandling 2(3) Förslag Läkemedelsassisterad behandling av opiatberoende ska genom regeländring möjliggöras som ett behandlingsalternativ i hela landet. Behandlingen ska normalt kombineras med psykosociala behandlings- och stödinsatser. I den tvärprofessionella utredningen ska behandling både med och utan läkemedel prövas och den enskildes önskemål beaktas. Behandling ska inledas med dosinställning och avslutas av läkare med specialistkompetens i psykiatri vid godkänd enhet, men löpande behandling ska kunna ske däremellan av allmänläkare med viss kompletterande kortare utbildning. Målgruppen ska utökas till att gälla både opiater och opioider.

Add, Läkemedelsassisterad behandling 3(3) Förslag Behandlingen ska också vara möjlig att förbereda och inleda inom kriminalvård och tvångsvård enligt LVM. Ofrivillig utskrivning och återinskrivning i behandling ska endast ske av medicinska skäl. Vid ev. ”stökighet” ska vården anstränga sig för att en person i ordnade former får del av behandlingen Sjukvården ska fortsättningsvis vara skyldiga att redovisa samtliga som får denna behandling till ett nationellt vårdregister.

Add 4 närmare om sprututbytesverksamhet 1(3) Bakgrund Funnits sedan hiv-epidemin på 1980-talet Sverige tidigt med försöksverksamhet (Skåne) Idag 31 av 33 länder med sprututbyte i Europa (Turkiet, Island) Evidens för minskat riskbeteende och minskad spridning av hiv Förordas av flera internationella organ (WHO, ECNN, RK, etc.) och nationella expertmyndigheter i Sverige (SoS, FHI, SMI) Regleras genom särskild lag Idag finns sprututbyte endast i Skåne

Add 4, närmare sprututbytes-verksamhet 2(3) Förslag Sprututbytesverksamhet vid injektionsmissbruk ska vara tillgängligt i hela landet där det föreligger ett behov av en sådan verksamhet i syfte att minska riskbeteende och smittspridning samt motivera personer med missbruk till behandling. Landstinget ska självständigt kunna ansöka om tillstånd för att bedriva sprututbytesverksamhet. Personer som vistas i ett landsting ska kunna delta i verksamheten. Sprutor och kanyler ska normalt kunna lämnas till personer med dokumenterat injektionsmissbruk från 18 års ålder.

Add 4, närmare sprututbytes-verksamhet 3(3) Lagstiftning Ändringar i 2, 3 och 6 §§ lag (2006:323) om utbyte av sprutor och kanyler. På sikt bör det prövas om sprututbytesverksamhet ska regleras i en särskild lag eller om bestämmelser om sprututbyte bör införas i smittskyddslagen.

Forts om 4 - främst kommunala insatser Utveckla och möjliggöra fler kunskapsbaserade boendelösningar via kommunerna. Mindre kommuner kan lämpligen samarbeta om differentierade boendelösningar. Värdigt boende för äldre personer med långvarigt missbruk, där behandling inte haft effekt. Fler kommuner bör ha fokus på att ordna sysselsättning. Kommunerna måste utveckla psykosocialt stöd till barn med missbrukande föräldrar.

Forts 4. särskilt barn och ungdomar med begynnande missbruk Kommunerna och landstinget bör tillsammans skapa lokala basenheter för behandlings- och stödinsatser. Mindre kommuner kan gå ihop. På länsnivå och i större befolkningscentra bör landstinget ha specialiserad vård för komplicerande fall (till exempel som Maria Ungdom, utveckling av barnpsykiatrin eller filial till vuxenpsykiatrin). Staten stimulerar utvecklingen med visst startbidrag.

Om 5. Tvångsvården brister i dag Tre lagar och tre huvudmän sedan årtionden. LVM för vuxna missbrukare med i snitt 300 personer per dag. LPT, vid psykisk sjukdom, där vår kartläggning visar minst hälften av 1400 intagna också har missbruksproblem. LVU för unga, som inte omfattas av utredningen. Det betyder att fler med missbruksproblem vårdas inom LPT än inom LVM. Ojämn användning av LVM över landet när 290 kommuner tar initiativ till tvångsingripande (genom politiskt beslut). Staten bedriver tvångsvården (SiS). I en kommun 4 ggr vanligare än i annan likvärdig kommun. Dagens ordning är därför rättsosäker. Samsjukligas behov av behandling tillgodoses i regel var sig inom LVM- eller LPT-vården. Behandlingsinnehållet brister även för andra grupper inom LVM, t ex för personer med opiatberoende. Samspelet mellan tvångsvård och den efterföljande frivilliga vården fungerar dåligt. Tvångsvården behöver i tid m.m. bättre anpassas till varje individs behov.

Forts 5. En ny epok för tvångsvård En mer likvärdig bedömning över hela landet när tvångsvård måste tillgripas. För att betona en ny epok används ”Vård utan samtycke” (länk i en vårdkedja). Säkerställa fortsatt frivillig vård omedelbart efter tvångsvård. Vård utan samtycke kan även ske i öppen form med restriktioner. Bättre behandlingsinnehåll så även samsjukligas behov kan tillgodoses LVM och LPT integreras. LVM upphävs och LPT förtydligas för att också fullt ut tillgodose vård utan samtycke för personer med missbruk eller beroende. Behandlingskompetensen inom LPT förstärks i fråga om psykosocial kompetens genom dels en treårig utbildningssatsning och dels personalförstärkningar, bl.a. övergång av personal från SiS. Landstingen får ansvaret för all tvångsvård med psykiatriska diagnoser. En skyldighet införs att föra ett nationellt register över LPT-vården. Ett särskilt forskningsuppdrag ges för utvärdera reformen.

Mer om 5 - Psykiatrilagsutredningen kom i mars -12 Förslag – all lagstiftning som rör psykiatrisk tvångsvård samlas i en ny lag Förslaget bygger i stora delar på den 10 år gamla psykansvarskommittens förslag Det betyder att rättspsykiatriska vården avskaffas som påföljd. Istället ska den som är tillräknelig dömas inom vanliga straffsystemet o den otillräknelige ska inte dömas alls utan få vård Om regeringen vill följa Missbruksutredningens förslag så har den nya lagen utformats för att också kunna täcka mitt förslag till framtida tvångsvård vid beroende

Om 6. Stärkt ställning för individen Utredningens bedömning: Individens ställning bör stärkas. Utredningens förslag: Lagfäst förstärkt vårdgaranti för personer med missbruk eller beroende införs. Krav på gott bemötande i lag. (Vårdutförare utbilda personalen i detta.) Brukarinflytande lagregleras. Nationell valfrihetsdatabas byggs upp. Ökad möjlighet att välja utförare av behandling m.m. – ideell sektor ett alternativ att välja. Möjlighet till personligt ombud

Mer om 6. Förstärkt vårdgaranti Mer om 6. Förstärkt vårdgaranti. Att insats kommer till stånd när motivation finns är en framgångsfaktor. De alternativa samhällskostnaderna blir ofta väldigt höga Internationella referenser bl.a. Danmark och Norge. Innebär för landstinget krav på att tvärprofessionellt utreda och inleda behandling senast inom 30 dagar från den dag en patients behov av specialiserad vård för missbruks- eller beroendeproblem uppmärksammas. Om garantin inte infrias kan den enskilde vända sig till annan svensk vårdgivare och kostnaden skall då betalas av hemlandstinget. För kommunerna innebär det skyldighet att inom samma tid upprätta en individuell plan. Socialstyrelsen ska följa upp.

Forts om 7. Närmare om kriminalvården Kriminalvården ska som del av det återfallspreventiva arbetet fortsatt bedriva brotts- och missbruksförebyggande program. (I snitt 10 000 personer har missbruksproblem). Landstingets behandlingsorganisation ska bistå i detta. Lagen föreskriver avtal ska ingås regionalt om former. Klienter inom kriminalvården ska omfattas av förstärkta vårdgarantin, vilket praktiskt innebär de i frivården. Senast 30 dagar före utskrivning från anstalt skall individuell plan för ev. fortsatt behandling hos hemlandsting eller stöd från hemkommun ha upprättats. Auktoriseringskrav införs på de behandlingshem Kriminalvården ska upphandla.

Förslag till ny eller ändrad lagstiftning Ny lag om missbruks- och beroendevården (LMB), som innehåller bestämmelser om landstingens och kommunernas särskilda ansvar inom missbruks- och beroendevården (en pluslag med endast 15 §§). LVM upphör och allt psykiatriskt tvång blir en fråga för LPT. Vissa ändringar i offentlighets- och sekretesslagen Lagen om sprutbyte ändras LOB revideras vad gäller ansvar för omhändertagande Viss ändring i högskoleförordningen Följdändringar i ett flertal andra lagar

Kostnad nuvarande situation i Sverige Kommunerna 2009 cirka 10 miljarder per år Landstingen 2009 cirka 6,6 miljarder per år Det är dock sannolikt att hälso- och sjukvårdens faktiska kostnader är högre om kostnader för primärvård och psykiatrisk och somatisk vård för personer med samsjuklighet inkluderas Läggs samhällets andra kostnader till för tvångsvård, produktionsbortfall/sjukskrivning, rättsväsende och kriminalvård m.m. blir den sammanlagda samhällsekonomiska kostnaden för alkohol, narkotika och läkemedel 150 miljarder per år

Missbruksvård är lönsam för samhället Samhällets kostnader: 150 mdr för alkohol, narkotika och läkemedel. Tidig och mer kunskapsbaserad vård kan minska samhällets kostnader. För en kvinna, 20 år, med aktivt heroinmissbruk är den samhällsekonomiska kostnaden cirka 10 miljoner kronor. Vårdkostnaden för vanliga insatskombinationer varierar mellan 300000 kronor och 2,6 miljoner kronor. Om insatsen är effektiv mot missbruket kan besparingen bli 2 miljoner kronor. Om insatsen dessutom gör det möjligt att arbeta kan besparingen bli 6 miljoner. För en man, 30 år, med aktivt tungt alkoholmissbruk är den samhällsekonomiska kostnaden cirka 7 miljoner kronor. Vårdkostnaden för vanliga insatskombinationer varierar mellan 23000 kronor och 400000 kronor. Om insatsen är effektiv kan besparingen bli 3 miljoner kronor. Om insatsen dessutom gör det möjligt att arbeta kan besparingen bli 6 miljoner kronor.

Förväntade reformeffekter av mina förslag, efter några år: Fler än dagens 1 av 5 upptäcks tidigare och får hjälp Mer tillgänglig vård, oavsett drog Bostadsort ska inte avgöra om kunskapsbaserad vård och stöd erbjuds En utvecklad kompetens och mer differentierade vårdlösningar En mer rättssäker vård utan samtycke, som också klarar samsjuklighet Stärkt ställning för individen o dennes preferenser Färre dödsfall liksom våldsbrott med droger inblandade Mindre samhällsekonomiska konsekvenser (idag 9 ggr mer än vården kostar)