Att dela kakan rättvist i vården Den etiska betydelsen av storlek och innehåll Christian Munthe Institutionen för filosofi, lingvistik och vetenskapsteori flov.gu.se

Prioritering: förutsättningar Prioritering: att välja vad som är viktigast Mål och värden Begränsade resurser I vården… Enskilda patienter Grupper Vårdområden Procedurer Nivåer Enskild vårdare: situation Klinik/enhet/team: policy/rutin Sjukhus/vårdinrättning: policy & fördelning mellan enheter Huvudman: policy & fördelning mellan inrättningar

Två aspekter: effektivitet och rättvisa måluppfyllelse resurser

Två aspekter: effektivitet och rättvisa fördelningar rättviseideal jämlikhet behov förtjänst resurser

Konflikt: effektivitet och rättvisa måluppfyllelse fördelningar rättviseideal jämlikhet behov förtjänst

Dynamik 1: rättvisa och effektivitet Resurser, steg 2 Mindre resurser = Skärpta prioriterings- problem Ev. upplevd orättvisa troligen starkare Ökad risk att enskilda förfördelas allvarligt Resurser, steg 1

Dynamik 2: resurstilldelning och prioriteringsskärpa Mindre resurser = Skärpta prioriterings- problem Ev. upplevd orättvisa troligen starkare Ökad risk att enskilda förfördelas allvarligt Resurstilldening nivå 1 till nivå 2: Prioriteringsbehov, nivå 2: Mer skarpt Mindre skarpt

Prioriteringsprinciper i svensk reglering Förbud mot effektivitetstänkande i prioriteringen mellan individer och grupper storleken på en patientgrupp får inte påverka Människovärdesprincipen: lika behov ska prioriteras lika, oavsett historia, social position, personliga egenskaper, effekter på samhällsnytta, etc. Behovsprincipen: större individuella behov ska prioriteras framför mindre Effektivitetstänkande får tillämpas i prioriteringen mellan procedurer som används för att möta behoven hos en prioriterad grupp (kostnadseffektivitet). Oklarhet ang. begreppet behov: Behov av vård prognos får inte påverka Behov av tillgång till en procedur prognos får påverka I praktiken: Gruppstorlek och samhällsnytta påverkar: hela vårdspektrat får resurser, vårdgarantier, sjukskrivningsregler, ekonomi-styrningssystem, folkhälsoverksamhet (smittskydd), etc. Procedurtolkningen av behovsprincipen

Behov, förtjänst och ansvar Varje fördelning av resurser inom vården (samt mellan vård och annat) medför en fördelning av ansvar för att handskas med individers hälsotillstånd mellan individen och samhället Förtjänstidén: vi ska göras ansvariga för sådant vi är ansvariga för. Inklusionsprincip: Vård ges i den mån vi meriterat oss för den Exklusionsprincip: Vård nekas i den mån vi ”har oss själva att skylla” Vad m.a.p. vår hälsa är vi ansvariga för? Är något hälsotillstånd individens ”eget fel”? Förtjänstidén är svårförenlig med grundläggande vårdetiska principer? Procedurtolkningen av behovsprincipen kan lägga vikt vid historien bakom ett hälsotillstånd i den mån som detta påverkar prognosen Om prognosen blir för dålig görs individen ansvarig för att handskas med sin belägenhet på professions-/vårdetiska grunder. Resurser kan satsas på möjligheter att förbättra prognosen (t.ex. bryta missbruk), men någonstans går gränsen även här. Hur ska begreppen ”behov” och ”prognos” förstås? Livslängd vs. Livskvalitet QUALY? Botbara vs. Lindringsbara vs. Kontinuerligt omsorgskrävande tillstånd

Effektivitet, vårdkvalitet och rättvisa över tid Vårdens mål: öka livslängd, öka livskvalitet – ev. upp till en viss nivå, men historien visar att idén om en sådan nivå är föränderlig. Vårdkvalitet = den utsträckning till vilken vården når sitt mål Ökad vårdkvalitet kan innebära högre effektivitet, men bara om inte resursförbrukningen ökar för mycket Högre effektivitet kan innebära bättre vårdkvalitet, men bara om den uppnås genom högre måluppfyllelse Vårdkvaliteten ökar om vårdens mål uppnås m.a.p. flera individer, så även effektiviteten (givet en viss mängd resurser). Behovsprincipen räknar dock inte gruppstorlek som en giltig prioriteringsgrund konflikt vårdkvalitet – rättvisa? Om behovstänkandet tar hänsyn till dynamiken över tid kan konflikten hävas: Om en fördelning av resurser medför ett framtida ökat antal vårdbehövande och/eller ökad behovsskärpa, så ska detta räknas som en prioriteringsmässig nackdel. Ökad vikt för preventions- och folkhälsotänkande Uppgradering av livskvalitets- och omsorgsfokuserade verksamheter Hur vi mår och fungerar idag påverkar hur vi mår och fungerar imorgon