EVIDENS - Minska glappet mellan vad vi vet och hur vi gör

Lena Jonsson Övertandläkare, Tandvårdens kompetenscentrum. EVIDENS - Minska glappet mellan vad vi vet och hur vi gör Fyra EBV utbildare inom NLL Lena Jonsson Övertandläkare, Tandvårdens kompetenscentrum. Nils Johansson Leg logoped Länslogopedin i Norrbotten, Sunderby sjukhus, Rehab/Reuma Kjell Melander Specialist invärtesmedicin och kardiologi, Överläkare. Medicinkliniken, Kalix Sjukhus Marianne Sirkka Leg arbetsterapeut, specialist i arbetsterapi, Arbetsterapienheten, Sunderby sjukhus

Introduktionspaket till EBM Modul 1 Introduktion i EBM Sökbara frågor Modul 2 Sökningar i databaser Modul 3 Granska artiklar Modul 4 Fördjupning Tillämpning

Presentationens innehåll- Modul 1 Vad är evidens? Varför evidens? Evidensprocessen PICO Metod för litteratursökning

Syftet med EBV utbildningen Inhämta kunskap om vad evidensbaserat arbetssätt innebär. Formulera svarbara kliniska frågor. Utifrån ett evidensbaserat arbetssätt söka kunskap och sammanställa resultat.

EVIDENS evidentis – TYDLIG Eriksson et al -99

Vad är ”evidens”? ”Evidence Based Practice” Används både inom och utom sjukvårdssfären Inom sjukvården används flera uttryck för samma sak: - ”EBM” = Evidensbaserad medicin - ”EBV” = Evidensbaserad vård - ”EBO” = Evidensbaserad omvårdnad - Evidensbaserad arbetsterapi ” sjukgymnastik ” tandvård etc

Process- förhållningssätt Viljan att tillämpa bästa tillgängliga vetenskapliga bevis som underlag för vårdbeslut. Process Systematiskt sammanställa, kvalitetsgranska, värdera, tolka och tillämpa befintliga forskningsresultat Willman, Stoltz, Bahtsevani

Evidence-based medicine Is the integration of the best research evidence with clinical expertice and patient value Sacket et al. 2000 Samordning av det bästa forskningsbeviset med klinisk sakkunskap och patienters värderingar

Evidensbaserat arbetssätt Klinisk expertis Klinisk sakkunskap Forskning Kostnader Patienters värderingar och önskemål . 2017-04-06 Umeå universitet

Varför evidens? Ökad mängd medicinsk information Varje år publiceras ett par miljoner vetenskapliga artiklar i biomedicinska tidskrifter Antalet medicinska tidskrifter är över 5000. Forskningsresultaten är inte alltid överskådliga, enhetliga eller ens tillförlitliga ” en svala gör ingen sommar” Levi, 2009

Varför EBV ? - Kvalitets- och effektivitetsskäl - EBV medför bäst vårdkvalitet för patienten - EBV medför effektiviseringar för samhället och sjukvården - Etiska skäl - Det är orätt att undanhålla en patient vård som bygger på bästa tillgängliga kunskap - Allmänheten förväntar sig och tror att vi ger vård enligt EBV- principer - Juridiska skäl - Hälso- och sjukvården är ålagd att arbeta enligt EBV av Riksdagen och Socialstyrelsen - Vi är ålagda att arbeta enligt EBV enligt landstingsplanen

EBV och HTA Evidens baserad medicin och vård Innebär att beslut i den kliniska situationen baseras på en kombination av senaste vetenskapliga evidens i kombination med vårdgivarens expertis och patientens preferenser. HTA- Health Technology Assessent Är samma kombination av vetenskapliga resultat, klinisk erfarenhet och patientens önskemål, men i HTA – processen lägger man större vikt vid etiska, organisatoriska och ekonomiska aspekter.

SBU-rapporter Gula rapporter - vetenskapliga rapporter Vita rapporter - ej tillräckligt vetenskapligt underlag Alertrapporter (granskar nya metoder- en metod, aktuellt ämne) Populärversioner Vetenskap och praxis SBU kommenterar SBU informerar (Ny informationstjänst)

Att genomföra en granskning enligt EBV- FIKA Formulera en svarbar klinisk fråga Informationssökning, Finn bästa bevisen Värdera bevisen Kritiskt (validitet, inverkan, användbarhet) Applicera resultat, Integrera de funna bevisen, kliniknivå, patientnivå Utvärdera i klinisk praxis

Värdering av de enskilda studierna Kvalitetsbedömning Sökning på databaser Exkluder- ade Abstrakts Lista Fulltext Granskning Bevisvärdering Exkluderade Värdering av de enskilda studierna . Tabulera Summan av studierna 2017-04-06

Guyatt, G. H et al. BMJ 2008;336:924-926 Copyright ©2008 BMJ Publishing Group Ltd.

Bild lånad av M, Eliasson Hur kan vi värdera med vilken grad av säkerhet genomförandet av våra rekommendationer i hälso- och sjukvården kommer att leda till mer gott än ont och att vi nyttjar de begränsade resurserna på bästa möjliga sätt? Bild lånad av M, Eliasson

Bild lånad av M, Eliasson Quality of evidence ”Evidensstyrka” i SBU-rapporternas slutsatser ” The extent to which one can be confident that the estimate of effect or association is correct” Hur sannolikt är det att slutsatsen omkullkastas av ytterligare en studie? Kontinuerlig variabel men bör presenteras kategoriseras för ökad förståelse Bild lånad av M, Eliasson

GRADE – grader av evidens Hög - Det är mycket osannolikt att framtida forskning kommer att ha betydelse för skattningen av effekt och dess tillförlitlighet. Måttlig – Framtida forskning kommer sannolikt att ha betdelse för skattningen av effekt och dess tillförlitlighet. Skattningen kan eventuell komma att ändras. Låg - Det är högst sannolikt att framtida forskning har betydelse för skattningen av effekt och dess tillförlitlighet. Det är mycket möjligt att skattningen kommer att ändras. Mycket låg - Skattning av effekten är mycket osäker (inget uttalande om effekt – ”Det vetenskapliga underlaget saknas eller är bristfälligt”) Bild lånad av M, Eliasson

Grade-systemet Starkt vetenskapligt underlag () Bygger på studier med hög kvalitet utan försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Måttligt starkt vetenskapligt underlag() Bygger på studier med hög kvalitet med förekomst av enstaka försvagande faktorer vid en samlad bedömning. Begränsat vetenskapligt underlag() Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer vid en samlad bedömning.. Otillräckligt vetenskapligt underlag () När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studie har låg kvalitet eller där studier av likartad kvalitet är motsägande anges det vetenskapliga underlaget som otillräckligt. Ju starkare evidens desto mindre sannolikt är det att redovisade resultat kommer att påverkas av nya forskningsrön inom överblickbar framtid. 2017-04-06 SBUs hemsida

Värdering av studier Metanalyser RCT Studier utan randomisering, ex CT, CCT Observations studier Fallstudier Kvalitativ metod Kliniska exempel

Sammanfattning 2017-04-06 Umeå universitet Finns ingen sanning – bara sannolikheter! Att det saknas evidens talar INTE om hur bra/dålig metoden är… …bara att vi inte dokumenterat dess betydelse Det måste inte finnas evidens för allt vi gör, men….. Vi måste känna till vilken evidens som finns för det vi gör eller inte gör! 2017-04-06 Umeå universitet

Evidensbaserad kunskap ett av flera underlag för beslut Klinisk erfarenhet Patientens Behov/önskemål Resurs- tillgång Kliniskt beslutsfattande 24 24

Applicera i praxis- nytta/skada Patientens situation och förväntningar Hur generaliserbart är resultatet från studien? Är fördelarna större än nackdelarna Såväl för och- nackdelar är osäkra Nackdelarna överväger

TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN! Har inte tid! Måste arbeta.