Alkohol/droger och psykisk hälsa Hög grad av samsjuklighet mellan missbruk och psykisk sjukdom Hög förekomst åt båda hållen Svårt att få hjälp Integrerad vård Stöd i forskning

Definition samsjuklighet Patienter, klienter med psykisk sjukdom, personlighetsstörning och samtidigt beroende, missbruk. Nationella riktlinjer för missbruks-, beroendevård 2007 Beroende, skadligt bruk def. ICD-10 Beroende, missbruk def. DSM IV Missbruk:Socialtjänstlagen-ej närmare definition 2

Samsjuklighet - konsekvenser i vården Personer med samsjuklighet söker oftare vård, - fler akutbesök, längre vårdtider, fler avbrott Vid missbruk identifieras inte alltid psykisk sjukdom, personlighetsstörning Vid psykisk sjukdom identifieras inte alltid beroende, missbruk Förbättringsprocessen längre Problem samverkan mellan olika huvudmän; - pengar, olika definitioner, synsätt 3 3

Hur vanligt är samsjuklighet? Stora befolkningsstudier i USA och Europa senaste decennierna, 8.000-43.000 personer: Personer med missbruk, beroende har under livet 2-4 ggr ökad risk för psykisk sjukdom jämf med personer som ej har missbruk, beroende -högre vid narkotika - än alkoholmissbr/beroende Högst livstidprevalens: bipolär sjukdom ~ 60% schizofreni ~ 50% 4

Psykisk sjukdom senaste 12 mån personer i missbruksbehandling Strukturerad diagnostik: Island (Tomasson) 76% Norge (Landheim) 85% Sverige LVM-hem (Sallmén) 61% 5

Suicidförsök, suicidrisk alkohol-, drogmissbruk - Bland suicidförsökare: 12 – 40% alkoholproblem - Bland alkoholmissbrukare: ~ 30%(17–64%) suicidförsök - Bland narkotikamissbrukare: ~ 39%(19–47%) Suicidförsök: största riskfaktorn för självmord 6

Identifiera samsjuklighet Ställa diagnos: - av psykisk sjukdom vid beroende, missbruk (diagnos kvar 4 v. efter intox, abstinens) - av beroende inom psykiatrin, primärvård (screening, t.ex. AUDIT, DUDIT) Samordna behandlingar och stöd 7

Sökt behandling senaste 12 mån för depression, ångest Ångest Depression Beroende/missbruk 21% 17% -alkoholber/missbruk 18% 13% -drogber/missbruk 8% 7% Grant el al, 2004 8 8

Sökt behandling senaste 12 mån för beroende, missbruk Alkohol Droger Oberoende Depressionssjukdom 41% 60% Ångestsjukdom 33% 43% Grant el al. 2004 9 9

Personlighetsstörning beroende alkohol, droger senaste 12 mån Alkoholber. Drogber. Personl.störning 40% 70% - tvång 15% 29% - paranoid 16% 33% - antisocial 18% 40% Grant et al., 2004 10 10

Personlighetsstörning Ett genomgående mönster av beteenden och upplevelser som påtagligt avviker från vad som allmänt sett förväntas i personens sociokulturella miljö. Mönstret kommer till uttryck i två eller fler områden som kognitioner, känslomässigt gensvar, mellanmänskligt samspel eller impulskontroll

Samverkansmodeller 1.Patienter - svåra psykiska störningar + beroende: -behandling och socialt stöd integreras i särskilda team; ACT-team el. intensiv case mangement. (USA) 2.Patienter - svåra psykiska störningar + beroende: -integrerade team lika bra som samordnade vårdplaner, -centralt med avtal om ekonomi och personal. (Psykiatrireformen) 3.Patienter – olika psykiska sjukdomar + beroende: -konsultation mellan verksamheter beroendevård, socialtjänst, psykiatri, primärvård. (Cruce, Miltonprojekt) 12 12

Behandlingsstrategier svår psykisk sjukdom-beroende Motivera till avhållsamhet Långt perspektiv Strukturerade insatser Fokus samspel: beroende-psykisk sjukdom–social funktion Fokus: relationer (inkl. nätverk), aktiviteter, boende, regelbunden behandling 13

Kontaktpersonsmodellen Minst fyra olika faser i behandlingen Första fasen kan ta väldigt lång tid och handlar väldigt mycket om hembesök, och stor aktivitet från behandlarens sida. Bokade tider fungerar ej. Ej krav på drogfrihet. När patienten väl knutit an och kommer självmant kan man börja prata om behandling av båda tillstånden.

Kontaktpersonsmodellen Viktigt med nära samarbete med beroendevården och enkel access till avgiftning. Samma PAL för båda tillstånden. Så småningom kommer patienten in i det som kan definieras som återfallsprevention, där fokus ligger på att förhindra återfall. Fortfarande måste den psykiska ohälsan behandlas.

Samsjuklighet - behandling Behandling av enbart beroende, missbruk vid samsjuklighet - ökad risk återfall Behandling av det psykiatriska tillståndet har ingen/liten effekt på beroendetillståndet Få studier undersökt effekt av acamprosat och naltrexon vid samsjuklighet; ej kontraindicerat Underhållsbehandling: metadon, subutex - lite undersökt vid samsjuklighet 16

5-årsförlopp svårt psykiskt störda med missbruk, beroende Hälften inget aktuellt missbruk Förbättring psykiska symptom, global funktion Livskvalitet bättre Dödlighet 8 ggr förhöjd Behov stöd minskats - men kvarstår Psykiatrireformen Öjehagen & Schaar 1999, 2004 17

Behandlingsmetoder samsjuklighet Hitintills få studier som undersökt om missbruket och den psykiska sjukdom skall behandlas med några särskilda metoder vid samsjuklighet Metoder med evidens vid enkla tillstånd bör användas också vid samsjuklighet Nationella riktlinjer missbruks- och beroendevård 2007 18