Eventuella vårdskador, patienter att utreda

Slides:



Advertisements
Liknande presentationer
Provsvar om hudcancer blev liggande i fyra månader
Advertisements

Benign hysterektomi 2009 Återrapport från Gynop-registret
MRSA - zoonos Ny kunskap om spridning
Patientsäkerhetslagen
Gynekologiska cellprovskontroller i Jämtland
Märkning uteblev – patient opererades på fel sida
Lag 2010 Patientlag 2015 Delaktighet
Årsredovisning Inkontinenskirurgiregistret år 2010 Återrapport från Gynop-registret Sammanställning av nationella data inrapporterade till Gynop-registret.
Ledningssystem SOSFS 2011:9.
Kopplingen mellan utredning och behandling – vad är det?
Patient fick smärtstillande läkemedel i fel kateter
Länssjukvården har tre fokusområden
ST-ARBETE GYNOP POLYPER
Hur får vi goda idéer att smitta och bli resistenta?
Länssjukvården 1/ Länssjukvården har tre fokusområden 1.Samverkan 2.Gemensam värdegrund 3.Patientsäkerhet Hur kan vi jobba med patientsäkerhet.
Nationella kvalitetsregistret inom gynekologisk kirurgi
Patientnämnden Oberoende instans för utredning av problem i vården.
Läkemedelstämma 2013 Carina Träskvik.
Socialstyrelsens termbank
Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659 Del 1, 1 – 7 kap
35 % är urinvägsinfektioner
Utb landstingsfullmäktige, feb Britta Svensson - är resultatet av patientsäkerhetsarbetet - ett resultat som speglar vårdskadepanoramat dvs risker,
Hur får vi goda idéer att smitta och bli resistenta?
Socialstyrelsens MRSA-workshop april 2005 Grupp 1 Anders Lindberg Barbro Olsson-Liljekvist Leif Larsson (Gunnar Kahlmeter) Lars G Burman Pasi Penttinen.
Standardpatienten Kriterier Acceptans Definition Användning Diskussion
Bristningsregistret Eva Uustal registerhållare, överläkare
Välkommen till Ledardagen!
Svenska Kraftnät Arbetsmiljö
Säkrare vård och omsorg
Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan
Update 2012 Amotioregister
Eva Haglind nov 2007 Kampen mot vårdrelaterade infektioner trappas upp Inger Riesenfeld-Örn Johan Struwe Mats Erntell Sonia Wallin Moderator Eva Haglind.
Beskrivning av SVT1 – SVT2 registreringsfel Möte på SVT 14 nov 2008.
Aldrig skada Patientsäkerhetsarbete Brukarsamverkan
Tillsammans för världens säkraste vård
PRIO- dialog Psykisk ohälsa Ur primärvårdens perspektiv i VGR
Marielle Sandström Projektarbete Termin 10 Med Fack Umeå
Eventuella vårdskador, patienter att utreda
VRISS Vårdrelaterade infektioner ska stoppas
De nationella kvalitetsregistren Förbättringsarbete Individnivå eller ledningsnivå? Mats Löfgren öl kvinnokliniken NUS doc/lektor enheten för obstetrik.
Vårdskador inom somatisk slutenvård (Sjukhusvård utom psykiatri) 4:e nationella konferensen om patientsäkerhet
Patientsäkerhetsutredningens betänkande (SOU 2008:117)
Vad gör en chefläkare AnnSofie Sommer Chefläkare
1 Anneli Juhlin FP
Avvikelsekampanj 15 sept -15 oktober inkomna avvikelser Inga händelseanalyser eller Lex-Maria anmälningar I sex ärende (18%) bedöms risk för vårdskada.
Diskussion: Gynop-registret påvisade under många år för KK Umeå en avvikande tradition för operationsmetod vid hysterektomi jämfört med riksgenomsnittet.
Säker vård och omsorg – en prioriterad fråga
Lex Maria Bakgrund: 1936 avled ett antal patienter på Maria sjukhus i Stockholm till följd av felbehandling.
Diskussion Antalet ersatta fall via LÖF (0,4%) av totalt antal opererade är en betydligt lägre andel än förväntad andel vårdskador. Förväntat antal vårdskador.
Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659
Smittspårarutbildning
Avfallsutredningen – bakgrund och utgångspunkter
Patientsäkerhetsarbete
SLUTSATS Kvalitetsregistren innehåller generellt relevanta basuppgifter avseende patient, behandling och resultat. Om en specifik frågeställning inkluderas.
Gynekologiska cellprovskontroller i Jämtland
Benign hysterektomi Utfallsanalys av robotassisterad laparoskopi jämfört med andra operationsmetoder Nina K Billfeldt, spec.läkare KK Hallands sjukhus.
Nationella kvalitetsregistret inom gynekologisk kirurgi
Avvikelserapporter Fysiologiska avdelningen VO Diagnostik.
När och hur skall Lex Maria anmälan göras och vad skall den innehålla.
Riskanalys i patientsäkerhetsarbete
Patientsäkerhetslag 2010:657 3 kap. Vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete.
Eventuella vårdskador, patienter att utreda Mats Löfgren, registerhållare Ban Al-Tameemi, ST-läkare Sara Larsson, vårdutvecklare Margareta Nilsson,
Eventuella vårdskador, patienter att utreda Mats Löfgren, registerhållare Margareta Nilsson, registeranalys Birgitta Renström registerkoordinator.
Lex Maria.
Malin Kallenfeldt Mats Löfgren Margareta Nilsson
Samgående GKR och GynOp
- en metod för att stärka patientsäkerhetskulturen.
Läkarintyg för sjukpenning
Vårdhändelse att granska
Presentationens avskrift:

Eventuella vårdskador, patienter att utreda Kan de identifieras i Gynop / GKR Ban Al Tameemi, ST –Läkare Sara Larsson, vårdutvecklare Margareta Nilsson, registeranalytiker Birgitta Renström registerkoordinator Mats Löfgren, registerhållare 2013 10 26

Att följa kvalitet För att följa en förändring på kliniknivå måste det man följer vara frekvent förekommande (>10%). Allvarliga komplikationer är sällan förekommande, ligger på 3-4 % för hysterektomi, varför de ej går att följa för förbättringspotential.

Bakgrund De som anmäler en vårdrelaterad skada och får ersättning via LÖF är en delmängd av de verkligt drabbade. Kan liknande patienter identifieras i registret för lokal utredning / åtgärd?

Finns de LÖF ersatta i registret 2005 – 2012 ersattes 564 patienter som skulle finnas i Gynop / GKR 479 fanns i Gynop/GKR bortfall 15% Lågt bortfall

Frekvens vårdskador / allvarliga komplikationer hysterektomier 2005 – 2012 Av 27 2247 hysterektomier hade 182 ersatts via Landstingens ömsesidiga försäkring 0,06% Förväntat vårdskador / allvarliga komplikationer är ca 3-4% Vad kännetecknar de som ersätts??

Analys hysterektomier

Vilken kombination av faktorer stämmer bäst

Hittas rätt patienter ?? Umeå 4 LÖF 22 matchande patienter Varav: I var incidentrapporterad 3 ej utredningsfall 18 borde ha utretts 82% korrekt matchning 1 ”utredning” var 5:e månad

Slutsats Rätt patienter hittas och i hanterbart antal Funktionen kommer att byggas i Gynop Automatiserad funktion för identifiering av misstänkta vårdskador, patienter att utreda och förhoppningsvis hitta undvikbara risker

Tack för uppmärksamheten