VÅRD SOM VARA – VÅRD SOM AFFÄRSIDÉ ? Björn Söderfeldt Avd för samhällsodontologi Malmö Högskola Tandläkarförbundets etikdag 16 jan 2009

Jag kommer att driva flera litet komplicerade idéer i det här föredraget Vård är något annat än varuproduktion och teknik Detta återspeglas inte i finansieringsformerna Det krävs nya mätmetoder, ett helt nytt synsätt, som de flesta redan har, utan att veta om det

Vi börjar med begreppet VÅRD Här först några bilder lånade av Bodil Jönsson, från ett seminarium 2008 vid Samhällsodontologiska avdelningen i Malmö

Så vad om det är meningsfullt att skilja ut ”Den mänskliga sektorn”inom: Vård, skola, omsorg Personnära delar också i andra verksamheter, offentliga och privata Det allra mesta av frivilligarbetet

Skilja den från tänkesätten i transportsektorn, industrisektorn, försvarssektorn, jordbrukssektorn… där många arbetar främst med teknik eller natur, inte främst med människor. Logiken i den mänskliga sektorn har aldrig synliggjorts, konstigt nog.

Men i den mänskliga sektorn finns det (minst) två personer som söker mening. Ofta söker de inte samma mening – dubbelt fel, alltså, om man hoppar över meningsperspektivet där. Vantrivsel, långtidssjukskrivningar…

Upplevd mening, upplevda erfarenheter och förväntningar… finns sällan ens på samma måltavla som budget och verksamhetsplaner. Men vad om det ändå är de som avgör framgången?

Design, teknik, begrepp och också tankesätt kommer i stället ofta från det snart utdöda industri-samhället och dess föreställningar om producenter och konsumenter.

Människor är i grunden skapande, flexibla, kreativa och framför allt meningssökande. Utarmar man dessa förutsättningar, töms den ”mänskliga sektorn” på sin egentliga kärna, sitt mål och sin mening.

Så långt Bodil Jönsson. DET KLINISKA MÖTET Vård är alltså något ANNORLUNDA, något som rör vid det specifikt mänskliga: Relationen till någon annan. All vård har som sin centrala beståndsdel DET KLINISKA MÖTET

DET KLINISKA MÖTET M Ö T Behandlare E Patient Kön Ålder Utbildning Personlighet Kön Ålder Utbildning Personlighet M Ö T E Behandlare Kliniskt omdöme Hälsa Rädsla Själv-förtroende Patient Vårdorganisation Arbetsbelastning Kontroll Ekonomi Social klass Utbildning Resurser Etnicitet

Detta är vardagsmat för alla som arbetar med patienter Ändå är komplexiteten förbluffande Men det finns grundläggande mönster: man vill hantera sjukdom. Vad är då det? Vi börjar med Alfred Grotjahn.

Vem var Alfred Grotjahn? 1869 Född i Schladen am Harz 1890 Antagen till läkarutbildning 1912 Docent Berlinuniversitetet 1919 Chef Berlins sanatorier 1920 Professor i socialhygien, Berlin 1921-24 Riksdagsman SPD 1931 Avliden “Socialmedicinens fader”

Huvudarbete: SOZIALE PATHOLOGIE - Versuch einer Lehre von den sozialen Beziehungen der Krankheiten als Grundlagen der sozialen Hygiene. Berlin, Hirschwald Verlag 1:a upplagan 1912 3:e upplagan 1923 faksimiledition 1977

Soziale Pathologie: fyra principer 1. Sjukdomars sociala betydelse en följd av deras prevalens. Social patologi är ej klinisk patologi! 2. Patologi nödvändigt men ej tillräckligt för att förstå sjukdomar: Sociala orsaker påverkar sjukdomsanlag, bär betingelser, påverkar förloppet och interagerar med biologiska orsaker 3. Sjukdomar påverkar sociala förhållanden: Två processer med samma resultat; “minderwertige Schwächlinge”, degeneration och depravation 4. Medicinsk behandling skall värderas socialt: Det eugeniska dilemmat - framgångsrik bot leder till överlevnad av sjukdomsanlag

Några exempel på tillämpning: Smittkoppor: En smutssjukdom. Karantänen och ej skyddsympningen det effektiva motmedlet. Således en fråga om statens kvalitet och effektivitet Tuberkulos: Anlag beroende på kroppslig minder- värdighet disponerar för sjukdomen. Bot ej önskvärd eftersom anlagen då fortlever. Anstalter med celibat enda effektiva motmedlet – sanatorierna – vars mål ej är bot utan att hindra fortplantning

Psykopati: Nedärvt anlag som utmärker både för- Basedowska sjukdomen: Okänd orsak, dock troligen ärftlig nervsjukdom. Hos kvinnor med blodbrist och klen bröstkorg. Bör uteslutas från fortplantning med anstalter och tvångsaborter. Psykopati: Nedärvt anlag som utmärker både för- brytare och genier. Variant av det eugeniska dilemmat. Problem att skilja goda från dåliga anlag. Sortering bör ske i skolan med hjälp av nervläkare.

Varför dessa idéer? Grotjahn avspeglar sin tid, men är också ett exempel på ESSENTIALISMEN, tanken att sjukdomar – eller fenomenen överhuvudtaget – egentligen är något annat än det de synes vara. Essentialism är också nära förknippad med elitism: den professionelle har insikt i essensen och bör därför ha makten. I Grotjahns fall är essensen ärftligheten, men det finns många varianter.

Olika sjukdomsbegrepp – olika essenser Sjukdom som brist på naturlig balans (Hippokrates, antiken) Naturlig eller himmelsk ordning Förklaring i livshistorien Prognostisk medicin Assistera naturen Sjukdom som extern entitet (Paracelsus, Sydenham, 15-1600tal) Specifika orsaker - specifik behandling Externa orsaker utanför människan Kurativ medicin Klassificera naturens ordningar (Linné, 1700-tal)

Biologiska essenser fokuseras Klassifikatorisk nosologi (Sauvage, Cullen, 17-1800-tal) Kausala eller symtomalogiska klassifikationer Fokusering på biologiska entiteter Biologiska externa entiteter (Bernard, Koch, Hirsch, 1800-tal) Orsaker är endast biologiska Agens - värdmodell Två agens - mikrober och toxiner =DAGENS DOMINERANDE PARADIGM

När biologin inte räcker: Sjukdom som psykologiska entiteter (Freud) Biologisk avspegling av undermedvetna konflikter Psykologisk symbol Sjukdom som social entitet (Parsons, Illich) Flykt från social kontroll Mediko-industriella komplexets konspiration Sjukdom som social konstruktion (Foucault) Socialt nyttig människoklassificering

Hur får man ordning på allt detta? DET GÅR ALDRIG !

MEDICINENS PARADIGMATISKA KRIS ! (efter Juul Jensen ”Sygdomsbegrep i praktiken)

Medicinen är det kliniska kollektivets praktik I sin teori bygger den på två principer: ESSENTIALISM - det finns 'egentliga' sjukdomar och en naturlig gräns mellan sjukt och friskt 2. SPECIFIK BEHANDLING – det finns en specifik behandling Krisen består i dissonansen mellan dessa principer och den faktiska situationen:

Teori Diagnos Behandling Praktik Diagnos1 Behandling1 Diagnos2 Behandling2 Diagnos3 Behandling3 Diagnos4 Behandling4

SLUTSATS: ETT ESSENTIALISTISKT SJUKDOMSBEGREPP ÄR OMÖJLIGT Det finns inget som sjukdomar "egentligen" är Sjukdomar avgränsas i praktiken, ej i teorin Medicinsk och odontologisk vetenskap måste utgå från klinisk praktik, ej omvänt Sjukdomar är historiska fenomen, dynamiskt föränderliga

I odontologin tillkommer ett moment: först på senare år har den blivit sjukdoms-orienterad, i kontrast mot hantverksperspektivet

TRE TYPER AV PRAKTIK SJUKDOMSORIENTERAD PRAKTIK Hur skall man behandla ? SITUATIONSORIENTERAD PRAKTIK Vem skall man behandla ? SAMHÄLLSORIENTERAD PRAKTIK Hur skall man förebygga ?

SJUKDOMSORIENTERAD PRAKTIK En given diagnos ger ej en given terapi Individualisering och differentiering i samspel mellan teori och praktik Sjukdomar utvecklas historiskt Sjukdomar börjar i historiska standardexempel Syndrom blir sjukdomar Komplexa sociala processer avgör vilka syndrom som blir sjukdomar och vilka som inte blir det

Faktorer i sjukdomsbildningsprocessen: Hypoteser Ursprung och legitimitet i professionen - biologiska indikatorer ? Juridiskt erkännande - beroende av professionen ? Förmåga till social mobilisering ? Social funktionalitet i etikettering av avvikande ?

Terapi är inte tillämpning av basvetenskap Klinisk medicin är inte tillämpad humanbiologi Klinisk praktik styr, och bör styra, teorins problem Slut på den Flexnerianska medicinen Huvudeffekten av bioessentialismen är att begränsa utvecklingen av behandlingsinstrument Man söker där man tror att det finns Klinisk medicin bör utnyttja all kunskap

SITUATIONSORIENTERAD PRAKTIK En praktik för helhetsvärdering av patienten Subjekt-subjektrelation Värdering av missförhållanden i patientens livssituation i relation till resurser för åtgärder

Metoder för dialog, tolkning och aktivering Tolkning av latenta behov Emancipatoriskt handlande som upptäcker nya behov Förstå komplexiteten i det KLINISKA MÖTET

Ett salutogenetiskt hälsobegrepp Hälsa är en process och inte ett tillstånd Patientens självkänsla är det strategiska målet!

Förtrollade av precisionen och standardiseringen av laboratorieteknologin, så har klinikerna övergivit eller underlåtit att förbättra precisionen och standardi- seringen av sina egna observationer och resonemang och förkastat sina sensoriska och cerebrala förmågor som inbyggda defekter, brister och vetenskapligt oönskade element som måste undvikas eller ersättas av död teknologi. Alvan Feinstein, “Clinical Judgment” 1967

SAMHÄLLSORIENTERAD PRAKTIK ett samspel mellan sociala krafter

Sjukdom är inte ond natur utan socialt betingad och skapad I professionalisering och tayloristisk fragmentering av arbetet förloras helhetsperspektivet. Rationaliteten blir instrumentell för att upptäcka medel att påverka naturen. Epidemiologin: sjukdom orsakas av externa naturliga agens. Ideologin i folkhälsovetenskapen.

Maktens ideologi, eller ideologins makt Makt är att hindra människor från att ha klagomål genom att forma dem på ett sådant sätt att de accepterar sin roll i den existerande tingens ordning, antingen därför att de inte kan se eller föreställa sig något alternativ, eller därför att de ser det som naturligt och oföränderligt. (Steven Lukes)

Samhället är varken staten eller marknaden ”Kolonisierung der Lebenswelt”, antingen av staten – kärlek på tjänstetid – eller av marknaden – kärleken som handelsvara. I stället: Återupprättande av livsvärlden

Bra mat, riktiga kläder, frisk natur, blossande kärlek och fri konst! I stället för EU vill Torbjörn Säfve upprätta det SUFISKA KÄRLEKSEMIRATET: Bra mat, riktiga kläder, frisk natur, blossande kärlek och fri konst! DET ÄR VAD LIVSKVALITET EGENTLIGEN ÄR!!

Man kan tro att jag kommit bort från ämnet, men så är det inte Man kan tro att jag kommit bort från ämnet, men så är det inte. Frågan blir naturligtvis hur man ska finansiera den här fina vården som ger livskvalitet.

Utgångspunkt: Patienter behöver vård Tandläkare behöver få betalt REIMBURSEMENT SYSTEM, ersättningssystem

Tre grundsystem i ersättning av tandvård: • Fee-for-service (FFS), styckepris • Capitation (CAP), per person • Salary (private or National Health Service), dvs lön

Systemen är analytiska kategorier och kan kombineras på många sätt Systemen är analytiska kategorier och kan kombineras på många sätt. De kan också kombineras med Third-party-payment (TPPS) i försäkringssystem, och med Patient payment systems (PPS), patientens betalning

PPS: betalning före eller efter behandling Kontrakts- eller abonnemangstandvård: patienten betalar en fast avgift I förväg under en given tidsperiod, enligt en riskklassificering. Kan kombineras med CAP

De olika europeiska modellerna för tandvård har olika systemkombinationer. FFS är regeln för vuxna med olika access till avlönade offentliga system. CAP som system finns främst i barntandvård (Widström, Eaton 2004)

Det finns teoretiska fördelar och nackdelar med alla system (Grytten 2005):

• FFS. God kvalitet. Icke selektivt. Marknadsfriktioner sätter • FFS God kvalitet Icke selektivt Marknadsfriktioner sätter ned effektiviteten Supplier-induced demand “Överbehandling” ?

• CAP. Hög effektivitet. Likhet i tillgång. Höga • CAP Hög effektivitet Likhet i tillgång Höga administrationskostnader Patientselektion “Underbehandling”?

• Lön. Förutsägbar kostnad. Inga pengar i patient-. kontakter • Lön Förutsägbar kostnad Inga pengar i patient- kontakter Låg effektivitet? Låg produktivitet? I offentliga system: fiskala problem

Det finns inget “bästa” system!!

Teori är bra, men det finns litet evidens Teori är bra, men det finns litet evidens. I en genomgång av 2507 artiklar, med syftet att finns systemjämförelser fann Johansson et al (2007) :

• Långsiktigt minskad kariesincidens i CAP • CAP minskar restorativ behandling • CAP ökar förebyggande vård med rådgivning och fissurförseglingar • Produktiviteten minskar troligen ej med CAP • Inte heller tandläkar- och patient tillfredsställelse Stor osäkerhet och små material

Då får man göra det själv: En utvärdering av kontraktstandvård mot styckepris i Värmland, beträffande effekterna på oral hälsa (Johansson et al 2007)

Folktandvården i Värmland introducerade kontraktstandvård 1999 Folktandvården i Värmland introducerade kontraktstandvård 1999. En jämförande studie gjordes 2003 på 1324 patienter (urval 2400, svarsandel 57 %) (Finansierat av Vetenskapsrådet.)

Oral Health Impact Profile, OHIP-14 användes för att mäta oral hälsa, SF-36 för allmän hälsa

Regressionsmodellexempel för OHIP-14 : Variable b Fee-for-service care 0,94 Paid previous year 0,70 Foreign born 2,89 Dental Anxiety Scale 0,25 Humanism from caregiver -0,09 Chance locus of control 0,21 Sense of Coherence -0,08 SF-36 Physical component SF-36 Mental component Adj R-square: 0,23

Slutsats om kontraktstandvård i Värmland: Det finns egenskaper i kontraktstandvårdssystemet som påverkar den orala hälsan positivt.

Allmänna slutsatser: 1. Inga evidensbaserade systemrekommendationer kan göras 2. Systemen bör bedömas från sin hälsoeffekt 3. Tandvård är inte bara produktion utan framförallt VÅRD 4. Mer forskning behövs

Men tandvård är något GOTT

Hur bör något gott fördelas? Tre distributiva principer (Miller, “Social Justice” 1985) Enligt RÄTTIGHET Enligt FÖRTJÄNST Enligt BEHOV

RÄTTIGHET Du skall ha något gott därför att du har rätt till det, enligt lag, avtal eller naturliga rättigheter Byråkratins (i Weberiansk mening) grundprincip

I lagen har alla rätt till tandvård och en god tandhälsa Alla som uppfyller Försäkringskassans regelverk har rätt till ersättning Men hälsan är ojämlikt fördelad – en del är sjuka och andra friska Behandling måste vara relaterad till tillståndet och kan inte vara en rättighet

FÖRTJÄNST Du skall ha något gott därför att du förtjänar det, på grund av dygd eller betalningsvilja Marknadens grundprincip

”A true market has no room for equal access for equal need” (Godlee BMJ 2007) Konkurrensen fungerar inte genom professionens informationsövertag Vård är inte en vanlig konsumtionsvara – man kan inte köpa sig fri från det egna hälsoansvaret Hur ska förebyggande och hälsofrämjande strukturellt arbete marknadiseras?

BEHOV Du skall ha något gott därför att du behöver det Tre slags behov: Subjektivt behov – bara den som bär skon vet var den klämmer Objectivt behov – någon annan bestämmer vad du behöver Emancipatoriska behov – uppfattningen av behov beror av den uppfattade möjligheten att förverkliga dem

Det kliniska mötet igen Rättighet Förtjänst Subjektivt behov Objektivt behov Eman-cipa-toriskt behov Professionell Byråkrat Varuhus Ebberöds bank Terapi-byråkrat Människa Patient Med-borgare Kund Bortskämt barn Pro-fessionell patient

Grundhypotes Harmoni vid kongruenta relationer Disharmoni och konflikt vid inkongruenta relationer

Vård bör fördelas efter behov Vare sig byråkrati eller marknad fungerar för vård Bedömning av behov kan endast göras i dialog med patienten

TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN!