Njurfysiologi och behandling av njursvikt Jonas Claesson Operationscentrum

Koagulation

Koagulation

Platelet Activation http://www.akh-wien.ac.at/biomed-research/htx/pictures/plat9.gif http://www.akh-wien.ac.at/biomed-research/htx/pictures/plat5.gif

Koagulation

Koagulation

Koagulation

Koagulation Intrinsic pathway Extrinsic pathway Common pathway Aktiveras av t.ex blottat kollagen Extrinsic pathway Aktiveras av vävnads tromboplastin som frisätts från skadad vävnad, snabbar på bildningen av fibrin Common pathway Sista steget till fibrin som är gemensamt för intrinsic och extrinsic pathway

Koagulation Intrinsic pathway XII XIIa XI XIa IX IXa VIII komplex (VIII, IXa, Ca2+) Common pathway X Xa

Koagulation Extrinsic pathway VII VIIa VII komplex (VII, Ca2+, tromboplastin) X Xa Common pathway

Koagulation Common pathway Xa V komplex (V, Xa, Ca2+) Protrombin Trombin Fibrinogen Fibrin

CRRT Val av antikoagulantia Ingen antikoagulantia Heparin Låg molekylärt heparin Prostacyklin Regional antikoagulation med citrat

CRRT antikoagulation Ingen antikoagulation Vid ökad blödningsrisk och kontraindikation för regional antikoagulation Typexempel svår sepsis med konsumptionskoagulopati och leversvikt Filtret primas med heparin Predilution Filtrationsfraktion!

CRRT antikoagulation Ingen antikoagulation Dialysat Ersättningsvätska Standard bikarbonatvätska (ex Bikasol 001,5) Ersättningsvätska Kalium Tillsätt Kalium efter behov i dialysat 2-4 mmol/l Om hypokalemi trots detta, ge stamlösning iv

CRRT antikoagulation Ingen antikoagulation Bra access Hög blodflöde Låg hematokrit Predilution

CRRT antikoagulation Heparin antikoagulation Vid liten blödningsrisk och kontraindikation för regional antikoagulation Filtret primas med 5000 E heparin Bolus iv 0-5000 E heparin Heparininfusion 400-800 E/h Mål APTT <40 s

CRRT antikoagulation Heparin antikoagulation Dialysat Standard bikarbonatvätska (ex Bikasol 001,5) Ersättningsvätska Kalium Tillsätt Kalium efter behov i dialysat 2-4 mmol/l Om hypokalemi trots detta, ge stamlösning iv

Blödning vs antikoagulation APTT 15-35 s 2.9 / 1000 h APTT 45-55 s 7.4 / 1000 h Koagulationsrisk minskar med 25% per 10 s APTT Blödningsrisk ökar med 50% per 10 s APTT J Am Soc Nephrol 1996;7(1):145-50

Lågmolekylärt heparin Dalteparin (Fragmin) Dos bolus 30-40 E/kg Infusion 10-15 E/kg/h iv Ingen skillnad filteröverlevnad eller blödning CCM 1999;27:2224-8

Prostacyklin Dosering 3-7 (10) ng/kg/min CAVHD Jmf med Lundamodellen 0.5 ng/kg/min Alternativ vid heparin-inducerad trombocytopeni CAVHD Nephron 1994;66(4):431-7

Calcium och koagulation

Vilken Calcium nivå krävs In vitro studier Tröskel Ca2+ 0.25 mmol·L-1 Thromb Res 1994;75(4):383-94

Kroppsvätskor 1% (200 mmol) Totalt Calcium 20000 mmol Ben 99% (19800 mmol) Kroppsvätskor 1% (200 mmol) ECV 0,1% (20 mmol) ICV 0,9% (180 mmol) Plasma 0,03% (7 mmol) ISV 0,07% (13 mmol) Joniserat 50% Proteinbundet 40% Kelatbundet 10%

Proteinbundet calcium S-Ca ökas med 0.2 mmol·L-1 för varje 10 g·L-1 sänkning av albumin S-Ca 2.4 mmol·L-1 Albumin 40 g·L-1 S-Ca 2.6 mmol·L-1 Albumin 30 g·L-1

Kelatbundet calcium Citrat Bikarbonat Laktat Fosfat Sulfat Ketoner

Effektera av pH S-jon Ca2+

Calcium och fosfat HPO42- + Ca2+ CaHPO4 Calcium fosfat produkt >5 mmol ·L-1 Risk för calciumfosfat utfällningar Sekundärt PTH påslag pga lågt S-Ca2+

PTH parathyroideahormon S-jon Ca2+ PTH parathyroideahormon Ökad osteoklast aktivitet Ökad renal reabsorption Ökad renal syntes av vit D3 medför ökad tarm absorption

PTH parathyroideahormon S-jon Ca2+ PTH parathyroideahormon Ökad osteoklast aktivitet Ökad renal reabsorption Ökad renal syntes av vit D3 medför ökad tarm absorption Njursvikt

Hypercalcemi Symptom Hypertension, arytmier Neuromuskulär svaghet Njursvikt Illamående, kräkningar, förstoppning Depression, förvirring, psykos

Hypercalcemi Behandling Öka urinutsöndring Minska benresorption Volym + diuretika Dialys med calciumfritt / calciumreducerat dialysat Minska benresorption Bisfosfonater

Hypocalcemi Symptom Asymptomatisk vid mild hypocalcemi Arytmier, hypotension, QTc förlängning Parestesier, muskelkramper Ångest, depression, psykos Apné, laryngospasm

Hypocalcemi S-jon Ca2+ <0.8 mmol·L-1 Behandling med Calcium-Sandoz iv 10 ml motsvarar 2.2 mmol Ca2+ Vid refraktär hypocalcemi kom ihåg Mg2+

Calciumlösningar Calcium-Sandoz Calciumchlorid 5.5% Baxter Calciumglubionat 10 ml innehåller 2.2 mmol Ca2+ Calciumchlorid 5.5% Baxter Calciumklorid 10 ml innehåller 5 mmol Ca2+

Calciumchlorid 5.5% Brukslösning för reversering Späds till Ca2+ 96 mmol·L-1 Motsvarar ≈ halva styrkan av Calcium-Sandoz

Citrat Normal koncentration citrat 0,05 mmol·L-1 Oändlig ACT vid 4-6 mmol·L-1 Citrat i blod för transfusion 12-15 mmol·L-1

Citrat Plasmahalveringstid på ca 5 min Metaboliseras i alla kärnförande celler via citronsyracykeln (ffa lever) Metabolismen hämmas av hypotension, hypovolemi, hypotermi och leversjukdom

Citrat Varje citratmolekyl ger upphov till tre bikarbonat molekyler

Citratlösningar NatriumCitrat 4% (Fresenius-Kabi) ACD-A (Baxter) Citrat 136 mmol·L-1 Natrium 408 mmol·L-1 ACD-A (Baxter) Citrat 113 mmol·L-1 Natrium 75 mmol·L-1

Citratclearance Barn, AN-69 M60 Citrat sieving coefficient 0.88-1.0 Citrat konc krets 4.5 mmol·L-1 Citrat konc avflöde 4.3 mmol·L-1 Ped Neph 2002;17(10):819-24

Citrat clearance Tillförsel 25 mmol·h-1 Avflöde 10 mmol·h-1 Citrat tillförsel 15 mmol·h-1 Motsvarar ca 45 mmol·h-1 bikarbonat

Citratöverdosering Citratbundet kalk ökar Joniserat kalk minskar Skillnaden mellan serum calcium och joniserat calcium ökar Kvoten totalt s-Ca / joniserat Ca2+

CRRT regional antikoagulation Princip Citrat infunderas där blod går ut ur patient

CRRT regional antikoagulation Princip Citrat infunderas där blod går ut ur patient Citrat binder calcium (S-jon Ca2+ sjunker)

CRRT regional antikoagulation Princip Citrat infunderas där blod går ut ur patient Citrat binder calcium (S-jon Ca2+ sjunker) Blodet blir antikoagulerat

CRRT regional antikoagulation Princip Citrat infunderas där blod går ut ur patient Citrat binder calcium (S-jon Ca2+ sjunker) Blodet blir antikoagulerat En del citrat och citrat calcium komplex filtreras och dialyseras bort

CRRT regional antikoagulation Princip Citrat infunderas där blod går ut ur patient Citrat binder calcium (S-jon Ca2+ sjunker) Blodet blir antikoagulerat En del citrat och citrat calcium komplex filtreras och dialyseras bort Blod med lågt S-jon Ca2+ återvänder till patient

CRRT regional antikoagulation Citrat tillförsel NatriumCitrat 4% (citrat 136 mmol·L-1) tillförs i proportionen 1 ml per 34 ml blod Detta ger en tillförselmängd av citrat på ca 4 mmol·L-1 Blodflöde 100 ml min-1 = 6 L·h-1 6 / 34 = 0.18 L NatriumCitrat 4% 136 * 0.18 = 24 mmol citrat 24 / 6 = 4 mmol·L-1 citrat

Skippen P et al, CCM 2002.

CRRT regional antikoagulation Princip Calcium infunderas där blod går in till patient

CRRT regional antikoagulation Princip Calcium infunderas där blod går in till patient Calciumtillförsel höjer S-jon Ca2+

CRRT regional antikoagulation Princip Calcium infunderas där blod går in till patient Calciumtillförsel höjer S-jon Ca2+ Antikoagulationen hävs

CRRT regional antikoagulation Princip Calcium infunderas där blod går in till patient Calciumtiilförsel höjer S-jon Ca2+ Antikoagulationen hävs Citrat-calcium komplex återförs till patienten

CRRT regional antikoagulation Princip Calcium infunderas där blod går in till patient Calciumtiilförsel höjer S-jon Ca2+ Antikoagulationen hävs Citrat-calcium komplex återförs till patienten Citrat metaboliseras till tre bikarbonat

CRRT regional antikoagulation Princip Calcium infunderas där blod går in till patient Calciumtiilförsel höjer S-jon Ca2+ Antikoagulationen hävs Citrat-calcium komplex återförs till patienten Citrat metaboliseras till tre bikarbonat Ytterligare calcium frisätts från citrat calcium-komplexet när citrat metaboliseras

CRRT regional antikoagulation Varierande mängd av citrat och calcium filtreras och dialyseras bort därför störs balansen mellan tillfört citrat och calcium av förändringar i blodflöde, dialysat och ersättningsvätska

CRRT regional antikoagulation För att principen skall fungera måste Joniserat Ca2+ monitoreras Filter (0.2-0.35 mmol·L-1) Blod (1.1-1.3 mmol·L-1)

CVVH regional antikoagulation För att principen skall fungera måste Ersättningsvätskan vara calcium fri samt reducerad på buffert och natrium Citrat metaboliseras till bikarbonat NatriumCitrat innehåller 408 mmol· L-1 Na

CVVHD regional antikoagulation För att principen skall fungera måste Dialysatet vara calcium fritt samt reducerat på buffert och natrium

CVVHD regional antikoagulation Standardmetod Kontraindikationer leversvikt behov av ändrade inställningar

CVVHD regional antikoagulation Inställningar Blodflöde 6000 ml·h-1 Dialysat 2000 ml∙h-1 Citrat 4 mmol∙L-1 blod 180 ml∙h-1 Calciumklorid 1.7 mmol∙L-1 dialysat 35 ml∙h-1

Ersättningslösning och dialysat NaCl Na+ 154 mmol∙L-1 Dialysat Kommersiellt tillgängliga produkter särskilt avsedda för antikoagulation med citrat

Komplikationer Citratöverdosering Citrat som ej metaboliseras ger acidos Stigande gap mellan S-Ca och S-jon Ca2+ Avbryt citrattillförsel – eventuellt byta metod

Komplikationer Alkalos Den citratmängd som krävs för antikoagulation leder till basöverskott Vid CVVH/CVVHDF öka ersättningslösning (NaCl surgörande) Justera bikarbonathalt i dialysat

Komplikationer Hypercitratemi Alkalos S-Ca / S-jon Ca2+ > 2.5 + Acidos Alkalos

Vuxna IVA patienter med hög risk för blödning Nurmohamed et al, 2007, Amsterdam.

Vuxna IVA patienter Bagshaw et al, 2005, Calgary.

Vuxna IVA patienter Monchi et al, 2004, Liege.

Polysulfon (Hemoflow F8 HPS, fresenius) Antikoagulation med citrat under HD (fyra h, blodflöde 250 ml min-1) Hofbauer et al, 1999.

Polysulfon (Hemoflow F8 HPS, fresenius) Antikoagulation med heparin under HD (fyra h, blodflöde 250 ml min-1). Hofbauer et al, 1999.

Polysulfon (Hemoflow F8 HPS, fresenius) Antikoagulation med heparin under HD (fyra h, blodflöde 250 ml min-1). Hofbauer et al, 1999.

Polysulfon (Hemoflow F8 HPS, fresenius) Citrat Heparin Antikoagulation med heparin under HD (fyra h, blodflöde 250 ml min-1). Hofbauer et al, 1999.

Vena jugularis interna Blodflöden Superior vena cava 35% Vena jugularis interna 25% V. jugularis externa 0,5% V. subclavia 5% Inferior vena cava 40% Vena femoralis 25% Claes-Roland Martling, KS, 2007