Beror alltid på att njurarna spar för mycket vätska

En presentation över ämnet: "Beror alltid på att njurarna spar för mycket vätska"— Presentationens avskrift:

1 Beror alltid på att njurarna spar för mycket vätska
Alla ödem är renala Beror alltid på att njurarna spar för mycket vätska

2 Primärt renal ödem Njursvikt Nefrotiskt syndrom
Renovaskulär sjukdom (njurartärstenos och/eller småkärlssjukdom)

3 Sekundära renal ödem Hjärtsvikt (svag pump) Leversvikt (aldosteron)
Lågt albumin ger inte av sig självt ödem!

4 Kärlrummet Interstitiet 4 liter 30 liter Hydrostatiskt tryck
Osmotiskt tryck jämvikt albumin lymfa

5 hypoalbuminemi Ny Kärlrummet Interstitiet Hydrostatiskt tryck
Osmotiskt tryck Ny jämvikt albumin lymfa

6 Njurfunktion i siffror
Genomblödning 1 liter/min (20% av hjärtminutvolymen) Filtration (primärurin) 125ml/min = 180l/dygn GFR = Glomerular Filtration Rate Återresorption > 99% Diures liter dygn

7 Mäta njurfunktion

8 Mäta GFR Inulin-clearance Iohexol-clearance Cr-EDTA Cystatin C
Kreatinin-clearance S-kreatinin

9 kreatinin GFR (njurfunktion)

10 kreatinin GFR (njurfunktion)

11 s-kreatinin muskelmassa

12 Uppskattat GFR ”eGFR” S-krea S-krea + ålder + kön
S-krea + ålder + kön + kroppsvikt S-krea + ålder + kön + kroppsvikt + s-urea + s-albumin

13 eGFR enligt MDRD eGFR = 186 x (s-krea/88.4)-1.154 x (ålder)-0.203
(Kvinnor x 0.79)

14 Njursvikt – kardiovaskulär riskfaktor

15

16 Antal patienter i DLL <15 115 15-29 160 30-45 1500 46-60 5450 60-90
42000 Beräknat GFR ml/min

17 Antal patienter i DLL dialyspatienter <15 115 15-29 160 30-45 1500
46-60 5450 60-90 42000 Beräknat GFR ml/min

18 Antal patienter i DLL Pre-uremi <15 115 15-29 160 30-45 1500 46-60
5450 60-90 42000 Beräknat GFR ml/min

19 ”P-uremi” Antal patienter i DLL <15 115 15-29 160 30-45 1500 46-60
5450 60-90 42000 Beräknat GFR ml/min

20

21

22

23

24

25

26 RAAS

27 Förkortningar RAS = Renin Angiotensin Systemet
RAAS = Renin Angiotensin Aldosteron Systemet ACE = Angiotensin converting enzyme AT1 = Angiotensin I AT2 = Angiotensin II

28

29 Renin

30 Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II
Renin Angiotensin I ACE Angiotensin II (AT(II)2-receptor) AT(II)1- receptor Aldosteron Vasokonstriktion Salt-och-vatten- retention

31 Angiotensinogen Angiotensin I Angiotensin II
Renin Angiotensin I 1 ACE Angiotensin II (AT(II)2-receptor) 2 AT(II)1- receptor 3 Aldosteron Vasokonstriktion Salt-och-vatten- retention

32 RAAS blockad 1) ”ACE-hämmare” = Angiotensin Converting Enzyme-hämmare
2) ”ARB” = Angiotensin Receptor Blockare (tidigare AT1 blockere mm) 3) ”Aldosteronhämmare”

33 Angiotensin II Vasokonstriktion Ökad sympatikus känslighet
Fibros hjärta och njure Proliferation kärlmuskelceller Frisättning av ADH (sparar vatten) Frisättning av Aldosteron (sparar salt)

34 Aldosteron Njuren Sparar salt Hjärtat Ökad känslighet för sympatikus
Minskad känslighet för parasympatikus Fibros

35 Angiotensinogen (kärlendotel)
Renin (njuren) ACE (lunga) Angiotensin Aldosteron (binjuren) Saltretention Vasokonstriktion

36 Parakrin RAAS Renin Angiotensinogen ACE AII Kärlmuskelcell

37 Väska per os eller intravenöst

38 Vätska per os Centralnervös diuretisk effekt
Diuretiska signaler från tarmen Hypoton ger minskad ADH frisättning

39 Intravenös vätska Alltid isoton … ger ingen ADH påverkan
Centralnervösa- och Mag-Tarm-reflexer kopplas förbi Större risk för övervätskning Kräver ofta extra diuretika

40 Njursvikt på IVA

41 52 årig kvinna med diabetes typ II. Besvärlig cholecystit
52 årig kvinna med diabetes typ II. Besvärlig cholecystit. Komplicerad op med perioder av hypotension. Dag 2 post-op: oliguri 250 ml/24h CRP , LPK , krea , urea , Na 135, K 4,8 Antibiotika enligt infektionskonsult och odling ml i vätskebalans, CVP +4mmHg, pulm rtg u.a., blodgaser u.a. Vad göra?

42 Spruta diuretika (furix) Ge mer vätska i.v. Både vätska och furix
52 årig kvinna med diabetes typ II. Besvärlig cholecystit. Komplicerad op med perioder av hypotension. Dag 2 post-op: oliguri 250 ml/24h CRP , LPK , krea , urea Antibiotika enligt infektionskonsult och odling. ml i vätskebalans, CVP +4mmHg, pulm rtg u.a., blodgaser u.a. Vad göra? Spruta diuretika (furix) Ge mer vätska i.v. Både vätska och furix Exspektans Dialys

43 “Effects of saline, mannitol and furosemide to prevent acute decrease in renal function by radiocontrast agents” New Engl J Med 1995 78 pat med nedsatt njurfunktion (medel kreatinin 186) Infusion före och 12 timmar efter kranskärlsröntgen. Endpoint: Signifikant njursvikt (fördubbling av s-krea / 48h) 1/3 Placebo (koksalt) 3 st (11%) 1/3 Mannitol 7 st (28%) 1/3 Furosemide 10 st (40%) (p< 0.01)

44 31 Torasemide 3mg/kg 4 gånger/dygn
“Loop Diuretics in the management of acute renal failure a double-blind, placebo-controlled, randomized study” Nephrol. Dial. Transplant Dec 92 patienter, 21 dagar 31 Torasemide mg/kg 4 gånger/dygn 31 Furosemide ” 30 Placebo End point: mortalitet

45 Mortalitet Torasemide % Furosemide % Placebo % “Ingen significant skillnad” (p< 0.09)

46 “Ingen significant skillnad” (p< 0.09)
Mortalitet Torasemide % Furosemide % Placebo % “Ingen significant skillnad” (p< 0.09) Torasemide + Furosemide vs placebo. p< 0.04 = signifikant ! Loop-diuretica samma effekt i njuren

47 “Lack of renoprotective effects of dopamine and furosemide during cardiac surgery”. JASN 2000 Jan
126 patienter, infusion från op och 48 timmer post op 1/3 Dopamin 2ug/kg och min 1/3 Furosemide 5ug/kg och min 1/3 Placebo Endpoints: 1) kreatininstegring/ 48h och/eller 2) dialysbehov Resultat: Dopamin = Placebo Furosemide gav dubbelt så hög kreatininstegring. Samtliga patienter (7 st) som krävde dialys hade behandlats med furosemide. Statistiskt signifikant.

48 Diuretics, mortality and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002 Nov
Retrospektiv studie på 552 patienter Diuretika gavs till 59% Justering för comorbiditet osv……… 1.77 gånger högre risk för “non-recovery” och/eller död vid diuretikabehandling.

49 Diuretics and mortality in acute renal failure. Crit Care Med 2004 Aug
Retrospektiv studie på 1743 patienter med etablerad njursvikt Furix gavs i 98% av fallen! Ingen statistisk signifikant skillnad i mortalitet Men 2% = 35 st jämförs med 98%=1708 st patienter (sic!) ”N.S”

50 Ologiskt att ge diuretika vid ischemisk njursvikt
Ischemi är redan den i särklass effektivaste diuretikan

51

52 Selektiva passiva icke energikrävande Co-transportörer Na-K-ATPas kräver O2 K Na

53 Back-leakage Tubulära block

54

55

56 O2 konsumtion Filtrerat Na (GFR)

57 Diuretika stör tubulär läkning, som börjar omedelbart efter skada
Tubulär läkning börjar omedelbart efter (nästan samtidigt med) skadan Furosemide hämmar utryck av ”reparationsgener” Furosemide stör differentiering från stamcell till tubulicell.

58 Hyponatremi pga diuretika (orsak till ökad mortalitet???)

59 Diuretika

60 Medelblodtryck (mm Hg)
Autoregulation Njurblodflöde 80 180 Medelblodtryck (mm Hg)

61 Medelblodtryck (mm Hg)
Autoregulation GFR 80 180 Medelblodtryck (mm Hg)

62 GFR ”primärurin” 180 l/ dygn
Glomeruli GFR ”primärurin” 180 l/ dygn Proximal tubuli Loop of Henle Distal tubuli Samlingsrör Urin l / dygn

63 GFR ”primärurin” 180 l/ dygn
Glomeruli GFR ”primärurin” 180 l/ dygn Proximala tubuli X ? Furosemid Loop of Henle Tiazider Distala tubuli Aldosteron blockare Samlingsrör ADH-blockare? Urin max 20 l / dygn

64 minuter D i u r e s timmar dagar Furosemid Tiazider
Aldosteron-blockare dagar

65 Varför sprutar man fortfarande så mycket diuretika vid akut njursvikt?
”Experimentella data talar för furosemide” ”Teoretiskt tilltalande med furosemide”

66

67 Reperfusions-skador Tubulära skador beror mer av reperfusion än hypoxi (jfr transplantation) Icke perfunderade ischemiska njurar uppvisar få tubulära skador PAD-mässigt. Drabbar bäst vaskulariserade områden dvs proximala tubuli i cortex.

68 Varför är ”furix-teorin” fel?
Experimentell artefakt Bortser från reperfusions-skador Ologiskt att ge diuretika vid ischemisk njursvikt Diuretika stör tubulär läkning, som börjar omedelbart efter skada Diuretika ger hyponatremi (orsak till ökad mortalitet???)

69 Experimentell artefakt
Inga RBC i perfusatet Samma försök med bara lite RBC ger helt andra skador, som bättre liknar ser i kliniken. Inte O2 beroende