Risktudie nr. 3 | Artikelnr: 2008-109-23 | ISSN 1654-7861 Tillförsel av stor mängd gas i tarmen vid CT colon – en risk för vårdskada Om det i samband med undersökning av tjocktarmen med datortomografi tillförs stor mängd gas (luft/annan gas) till tarmen kan patienter riskera att drabbas av vårdskada. Kommunikation och information Omgivning Procedurer, rutiner och riktlinjer Utbildning och kompetens Teknik, utrustning och apparatur Barriärer och skydd ORSAKSOMRÅDEN I DENNA RISKSTUDIE K O  P  U  T B

Röntgenundersökning av Som i sin tur bland annat omfattar aktiviteten... Omfattar bland annat delprocessen... Huvudprocessen... Röntgenundersökning av tjocktarm med dator- tomografi (CT colon). Gasinsufflation (inblåsning av luft /annan gas) i tarmen. Delprocess 1 2 Delprocess 3 Tillförsel av gas i tarmen påbörjas. Aktivitet 2.1 Aktivitet 2.2 2.3 Aktivitet 2.4 Aktivitet 2.5 socialstyrelsen.se/patientsakerhet

Röntgenundersökning av socialstyrelsen.se/patientsakerhet I vilken en av riskerna som kan leda till vårdskada är... Som i sin tur bland annat omfattar aktiviteten... Stor mängd gas - i förhållande till vad tarmen tål utan att brista - tillförs. 2.3.2 Risk 2.3.3 Risk 2.3.1 Röntgenundersökning av tjocktarm med dator- tomografi (CT colon). Gasinsufflation (inblåsning av luft /annan gas) i tarmen. Delprocess 1 2 Delprocess 3 Tillförsel av gas i tarmen påbörjas. Aktivitet 2.1 Aktivitet 2.2 2.3 Aktivitet 2.4 Aktivitet 2.5 socialstyrelsen.se/patientsakerhet socialstyrelsen.se/patientsakerhet

! I vilken en av riskerna som kan leda till vårdskada är.. Risken... Kan orsakas av... 2.3.2 Risk 2.3.3 Risk 2.3.1 ! Risk 2.3.2 Stor mängd gas - i förhållande till vad tarmen tål utan att brista - tillförs. VARFÖR? Därför att vårdpersonalen inte har tillräcklig kunskap om och/eller i önskvärd omfattning beaktar patientspecifika faktorer som kan göra att patienten inte visar tecken på smärta/obehag (mer än förväntat). Därför att den metod som valts i sig är olämplig för pati- enter som har/kan ha en un- derliggande tarmsjukdom med t.ex. en nedsatt hållfasthet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet socialstyrelsen.se/patientsakerhet

! P U T Som kan åtgärdas genom att... Kan orsakas av... Risk 2.3.2 Stor mängd gas - i förhållande till vad tarmen tål utan att brista - tillförs. ! VARFÖR? Därför att vårdpersonalen inte har tillräcklig kunskap om och/eller i önskvärd omfattning beaktar patientspecifika faktorer som kan göra att patienten inte visar tecken på smärta/obehag (mer än förväntat). Därför att den metod som valts i sig är olämplig för pati- enter som har/kan ha en un- derliggande tarmsjukdom med t.ex. en nedsatt hållfasthet. Därför att tryckmät- are och övertrycks- ventil inte används, samt att upprepade översiktsbilder inte tas. Därför att det saknas reell kunskap om pa- tientspecifika faktorers påverkan på patienter- nas smärtupplevelser. Därför att vårdper- sonalen inte har ut- bildats i vikten av att beakta patientens sam- mantagna sjukdomsbild. Därför att indikationer och kontraindikationer vid val av metod för tjock tarmsundersökning inte är entydigt klarlagda. P U T Som kan åtgärdas genom att... Kan orsakas av... Som i sin tur orsakas av... Ta fram och klargör riktlinjer för indika- tioner och kontrain- dikationer vid val av undersökningsmetod. Forskning och utveckling. Utbilda vårdper- sonalen i att beakta patientens samman- tagna sjukdomsbild. Använd tryckmätning, övertrycksventil samt ta översiktsbilder vid undersökningen. socialstyrelsen.se/patientsakerhet socialstyrelsen.se/patientsakerhet

FINNS LIKNANDE RISKER I DIN VERKSAMHET? Används riskanalys för att utveckla patientsäkerheten? Finns ett fungerande system för att ta till vara erfarenheterna från avvikelsehanteringen och används dessa för att förebygga vårdskador? Tillåter kulturen en öppen diskussion om risker i verksamheten? Kan förslagen till åtgärder i den här riskstudien användas på din enhet? socialstyrelsen.se/patientsakerhet

socialstyrelsen.se/patientsakerhet Gör vården säkrare På www.socialstyrelsen.se/patientsakerhet publiceras en fallstudie, riskstudie eller ett temanummer varje månad. Fallstudier och riskstudier finns både i text- och OH-versioner. Läs också om hur ni kan göra risk- och händelseanalyser i vården. socialstyrelsen.se/patientsakerhet