Gynop användarmöte mars 2011 Thomas Högberg och Emil Nüssler Övning ger färdighet eller Ger övning färdighet? eller Kan färdighet dokumenteras? Gynop användarmöte mars 2011 Thomas Högberg och Emil Nüssler

Att räkna operationer en trivial uppgift? Opdat Optyp H-op Ass Dat1 X A B Dat2 Y C D Dat3 X E A* Dat4 Z C B Dat5 Q A C* Sortera på H-op och optyp Titta om det finns Ass som också förekommer som H-op Flytta sådana Ass till H-op och lägga till ursprungsfilen Numrera operationer per optyp Skapa en rad per H-op med antal op per optyp Sammansmälta denna med huvudfilen

Att räkna operationer en trivial uppgift? Opdat Optyp H-op Ass Xant Yantal Zantal Qantal Dat1 X A B 3 . . 1 Dat2 Y C D . 1 1 1 Dat3 X E A* 1 . . . Dat4 Z C B . 1 1 1 Dat5 Q A C* 3 . . 1

Problem Olika kliniker och operatörer har olika startdatum, sent datum – få operationer Operatörer kan uppträda i olika skepna-der - A Andersson – Anders Andersson Ad 1 – Operationsindex (oi) – operationer per tidsenhet Ad 2 – Registrera konsistent!

Till vad? Antalet operationer eller operationsindex kan beräknas Per operationstyp Per operatör Per klinik Eller med något annat urvalskriterium

Operationsindex Antalet operationer per tidsenhet räknat från datum för första registrerade operationen till datum för uttag från registret Indelat i sex kategorier med ”cut off” vid 10:e, 25:e, 50:e, 75:e och 90:e percentilen Eller i två kategorier med cutoff vid medianen (50:e percentilen)

Hysterektomi Tillståndet bedömt som benignt peroperativt) oi hysterektomi N Procent Kumulativ % 1 74 0,5 2 305 2,0 2,5 3 1 469 10 12 4 3 904 26 38 5 4 373 29 67 6 5 056 33 100,0 Totalt 15 181 100

Tumöroperationer Tillståndet bedömt som malignt eller misstänkt malignt peroperativt oi tumör N % Kumulativ % 1 17 0,4 2 39 0,8 1,2 3 118 2,5 3,7 4 548 12 15 5 990 21 36 6 3 027 64 100 Totalt 4 739

Adnexoperationer Tillståndet bedömt som benignt peroperativt oi adnex % Kumulativ % 1 48 0,6 2 171 2,0 2,5 3 850 9,8 12 4 2 183 25 37 5 2 691 31 68 6 2 749 32 100 Totalt 8 692

Exempel Exempel Operationsindex för operationstyp inkontinens oi inkontinens N % Kumulativ % 1 15 0,2 2 36 0,5 0,7 3 185 2.7 3,4 4 954 14 17 5 2 089 30 47 6 3 653 53 100 Totalt 6 932

Exempel Operationsindex för operationstyp prolaps Alla Standardoperationer oi prolaps N Procent Kumulativ % 1 65 0,5 2 232 1,8 2,3 3 1 115 8,5 11 4 2 864 22 33 5 3 571 27 60 6 5 266 40 100 Totalt 13 113 oi prolaps N Procent Kumulativ % 1 45 2,5 2 84 4,7 7,2 3 213 12 19 4 366 20 40 5 430 24 66 6 652 36 100 Totalt 1 790

Emils urval Subgrupp av N=1 790 prolapsoperationer (totalt 13 113 registrerade) Väl definierat primärt standardingrepp på kvinnor i gott allmäntillstånd ”Case-mix” är minimerat Olika registreringar av operatörer har rättats

Emils urval Operatörer per operationsindex Operationer per operationsindex Operationer per operationsindex oi prolaps N % Kumulativ % 1 38 10 2 54 15 25 3 92 50 4 94 75 5 55 90 6 100 Totalt 371 oi prolaps N Procent Kumulativ % 1 45 2,5 2 84 4,7 7,2 3 213 12 19 4 366 20 40 5 430 24 66 6 652 36 100 Totalt 1 790 oi prolaps N Procent Kumulativ % 1 45 2,5 2 84 4,7 7,2 3 213 12 19 4 366 20 40 5 430 24 66 6 652 36 100 Totalt 1 790

| oi | Lågvolym Högvolym antal | 1 2 3 4 5 6 | Total -----------+------------------------------------------------------------------+---------- 1 | 28 20 18 5 2 0 | 73 2 | 10 20 22 10 1 0 | 63 3 | 0 9 18 23 2 0 | 52 4 | 0 5 16 7 6 0 | 34 5 | 0 0 7 11 2 2 | 22 6 | 0 0 8 10 1 0 | 19 7 | 0 0 2 9 2 3 | 16 8 | 0 0 1 8 1 0 | 10 9 | 0 0 0 2 8 1 | 11 10 | 0 0 0 5 1 1 | 7 11 | 0 0 0 2 1 1 | 4 12 | 0 0 0 2 7 0 | 9 13 | 0 0 0 0 2 0 | 2 14 | 0 0 0 0 4 1 | 5 15 | 0 0 0 0 2 3 | 5 16 | 0 0 0 0 7 0 | 7 17 | 0 0 0 0 2 0 | 2 19 | 0 0 0 0 1 3 | 4 20 | 0 0 0 0 1 0 | 1 21 | 0 0 0 0 1 3 | 4 22 | 0 0 0 0 1 2 | 3 24 | 0 0 0 0 0 4 | 4 25 | 0 0 0 0 0 4 | 4 26 | 0 0 0 0 0 1 | 1 27 | 0 0 0 0 0 1 | 1 28 | 0 0 0 0 0 1 | 1 30 | 0 0 0 0 0 1 | 1 32 | 0 0 0 0 0 1 | 1 36 | 0 0 0 0 0 1 | 1 39 | 0 0 0 0 0 1 | 1 42 | 0 0 0 0 0 1 | 1 43 | 0 0 0 0 0 1 | 1 60 | 0 0 0 0 0 1 | 1 Total | 38 54 92 94 55 38 | 371

Index baserat på antal Fördelning av prolapsoperationer baserat på antalet operationer per operatör Operationer per antal op per operatör Operationer per operationsindex oi prolaps N Procent Kumulativ % 1 45 2,5 2 84 4,7 7,2 3 213 12 19 4 366 20 40 5 430 24 66 6 652 36 100 Totalt 1 790 Antal oper. N % Kumulativ % 1 74 4,1 >1 - <=2 102 5,7 9,8 >2 - <=3 114 6,4 16 >3 - <=7 358 20 36 >7 - <= 16 502 28 64 >16 640 100 Totalt 1790

Med operationsindex till grund för indelningen (1-3 versus 4-6) Operationstid – p=0,410 Smärtstillande pga operation p=0.324 Urinretention vid utskrivningen – p=0,454 8 veckorsenkäten Komplikationer relaterade till kirurgin enl läkarbedömning vid 8 veckor – p=0,157 Tid till ADL – p=0.319 Heltidssjukskrivning median 30 respektive 28 dagar Prolaps – p=0,308 Urinretention – p=0,429 Urininkontinens – p=0,737 Svårt att tömma blåsa 8 v – p=0.710 Besvär med urinträngningar 8 v – p=0.479 Sökt sjukvård under konvalescensen – 0.670 Patientens bedömning om tillståndet förbättrats – p=0,029 Rekommendera till annan – p=0,102 1-årsenkäten Smärtor nedtill i buken – p=0,858 Något buktar ut ur slidan – p=0,795 Skavningsbesvär – p=0,164 Svårt att tömma blåsan – p=0,696 Urinträngningar – p=0,256 Urinläckage - p=0,300

Med antal operationer till grund för indelningen (<=7 versus >7) Operationstid – p=0,153 Smärtstillande pga operation – p=0,091 Urinretention vid utskrivningen – p=0,454 8 veckorsenkäten Komplikationer relaterade till kirurgin enl läkarbedömning vid 8 veckor – p=0,506 Tid till ADL – p=0.670 Heltidssjukskrivning median 28 dagar i bägge grupperna Prolaps – p=0,478 Urinretention – p=0,454 Urininkontinens – p=0,729 Svårt att tömma blåsa 8 v – p=0.769 Besvär med urinträngningar 8 v – p=0.605 Sökt sjukvård under konvalescensen – 0.823 Patientens bedömning om tillståndet förbättrats – p=0,326 Rekommendera till annan – p=0,864 1-årsenkät Smärtor nedtill i buken – p=0,585 Något buktar ut ur slidan – p=0,795 Skavningsbesvär – p=0,164 Svårt att tömma blåsan – p=0,696 Urinträngningar – p=0,256 Urinläckage - p=0,300

OI Antal Tillståndet Lågvolym Högvolym Totalt N % Mkt förbättrat 180 59 842 64 1 022 63 Förbättrat 110 36 394 30 504 31 Oförändrat 9 2,9 67 5,1 76 4,7 Försämrat 6 1,9 0,7 15 0,9 Mkt försämrat 1 0,3 5 0,4 306 100 1 317 1 623 Tillståndet Lågvolym Högvolym Totalt N % Mkt förbättrat 180 59 842 64 1 022 63 Förbättrat 110 36 394 30 504 31 Oförändrat 9 2,9 67 5,1 76 4,7 Försämrat 6 1,9 0,7 15 0,9 Mkt försämrat 1 0,3 5 0,4 306 100 1 317 1 623 OI Pearson chi2(4) = 10,7834 Pr = 0.029 Tillståndet Lågvolym Högvolym Totalt N % Mkt förbättrat 345 60 677 65 1 022 63 Förbättrat 198 34 306 29 504 31 Oförändrat 27 4,7 49 76 Försämrat 6 1,0 9 0,9 15 Mkt försämrat 2 0,4 4 578 100 1 045 1 623 Antal Pearson chi2(4) = 4,6393 Pr = 0.326

Operationstid Emils urval Operationstid min Lågvolym Högvolym Totalt N % <=28 64 22 333 27 397 26 >28 - <=35 84 29 339 423 28 >35 - <=45 72 25 286 23 358 24 >45 71 283 354 291 100 1 241 1 532 Pearson chi2(3) = 2.8855 Pr = 0.410

Konklusion Att övning ger färdighet är nog sant, även om det inte går att påvisa med registerdata Ett kvalitetsregister är kanske ett för trubbigt instrument Kanske är tiden för ”trial and horror” förbi och handledningen av och tillgången till hjälp för oerfarna operatörer så bra att kvaliteten upprätthålls oberoende av operatörserfarenhet Detta är preliminära data och arbetet fortsätter också med studier av index baserat på oi för kliniker och för andra operationsurval