Onkologidagarna, Linköping 20 mars 2013 Nationella riktlinjer för bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancervården Onkologidagarna, Linköping 20 mars 2013
Dagordning 14.00 Inledning 14.15 Diagnosgemensamma frågor 14.40 Tjock- och ändtarmscancer 15.15 Prostatacancer 15.50 Bröstcancer 16.25 Paneldiskussion 17.00 Avslut
Preliminär version Synpunkter på riktlinjens rekommendationer, indikatorer och målnivåer senast 1 juli: nr.cancer2013@socialstyrelsen.se Deltar på distans? Mejla dina frågor till adressen ovan!
Centrala rekommendationer och konsekvenser Diagnosgemensamma Hans Starkhammar, ordf priogrupp Beatrice Melin, vice ordf priogrupp
Multidisciplinär konferens Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancer en bedömning vid multidisciplinär konferens. Motivering till rekommendation Avgörande är att åtgärden skapar förutsättningar för att ge rätt behandling till rätt patient.
Kompetenser Diagnos Kompetenser vid multidisciplinär konferens Bröstcancer Kontaktsjuksköterska eller motsvarande Radiolog Patolog Kirurg Onkolog Prostatcancer Urolog Eventuell diagnostisk kompetens Tjock- och ändtarmscancer Patolog (åtminstone vid bedömning efter en operation) Tjock- och ändtarmskirurg
Exempel på andras målnivåer Nationella koloncancerregistret (2012): > 90 % Nationella rektalcancerregistret (2012): > 90 % Svensk Förening för Bröstkirurgi (2009): ”Varje patient med bröst-cancer ska bli föremål för en postoperativ konferens där kirurg, mammografiläkare, onkolog eller onkologutbildad kirurg, patolog och bröstsjuksköterska deltar.” RCC Syd (2012): 100 %
Förslag till målnivå i NR Mål: 100 procent
Konsekvenser Kommer att påverka vårdens resursfördelning och organisation. Flertalet regioner behöver väsentligt öka andelen. På kort sikt innebär ökningen en nationell kostnadsökning på cirka 4 miljoner kronor per år. På längre sikt kommer kostnaderna att plana ut eller till och med att minska.
Kontaktsjuksköterska Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med bröst-, prostata-, tjocktarms- och ändtarmscancer tillgång till namngiven kontaktsjuksköterska eller motsvarande som också kan ge psykosocialt stöd och råd om symtomlindring. Motivering till rekommendation Avgörande är att åtgärden kan ge en positiv effekt på livskvalitet samt symtomlindring. Dessutom minskar åtgärden onödigt långa ledtider.
Tillgång till namngiven kontaktsjuksköterska eller motsvarande Exempel på andras målnivåer: RCC Syd (2012): 100 procent Föreslagen målnivå i NR: 100 procent
Konsekvenser Kostnaden kommer att öka på kort sikt, genom behov av utbildningsinsatser för sjuksköterskor. Med fler och vidareutbildade kontaktsjuksköterskor förväntas dock kostnaderna för cancerpatienters kontakter med sjukvården plana ut eller minska på längre sikt, genom kortare ledtider och förbättrad kontinuitet i vården.
Nationella riktlinjer Arvid Widenlou Nordmark, projektledare
Riktlinjernas avgränsning Behov av kunskapsstyrning: praxisskillnader höga kostnader och tveksamhet om nytta etiskt svåra frågor oenighet inom professionen valfri fokuserar tillstånds- och åtgärdsvalet
Vägen till rekommendationerna Formulera frågeställning Samla bästa tillgängliga kunskap Prioritera Multidisciplinärt arbete! Allmänläkare finns med i arbetet i samtliga steg... omfattning beroende på val av frågeställningar.
Vad består riktlinjerna av? Stöd för styrning och ledning – riktar sig till beslutsfattare. Rekommendationer om vad hälso- och sjukvård och socialtjänst bör och inte bör göra. Patientversion – lyfter rekommendationer vi tror är viktiga för patienterna att känna till. Vetenskapligt underlag - sökbar databas på webben
Slutversion Våren 2014 Synpunkter senast 1 juli till: nr.cancer2013@socialstyrelsen.se Regionala seminarier 21 mars, Tylösand (Södra regionen) 4 april, Stockholm (Stockholm-Gotlands region) 26 april, Göteborg (Västra regionen) 3 maj, Örebro (Uppsala/Örebro-regionen) 21 maj, Västervik (Sydöstra regionen)
Indikatorer, målnivåer och utvärdering Göran Zetterström, projektledare
Nationella riktlinjer Nationell utvärdering Socialstyrelsens kunskapsstyrning Nationella riktlinjer och Nationell utvärdering Nationella riktlinjer Områden med identifierade kunskapsbrister/ kunskapsbehov Förberedelse och avgränsning Vetenskapligt underlag Prioriterings- arbete INDIKATORER Preliminär version Slutlig version Nationell utvärdering Förberedelse och avgränsning Data-insamling Analys och bedömning Slutlig version
Målnivåer i nationella riktlinjer Hur gjorde vi?
Att sätta mål på nationell nivå Uppdrag: Att sätta mål på nationell nivå Att sätta mål – förslag till modell för målsättning av indikatorer i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för cancervård Uppdragets genomförande: Litteratursökning Sammanställning av nationella och internationella erfarenheter Seminarieserier
Process VAD? VEM? 1. Ta fram indikatorer Indikatorgrupp 1. INDIKATORFAS 2. MÅLFAS 3. REMISSFAS 4. SLUTFAS VAD? VEM? 1. Ta fram indikatorer Indikatorgrupp 2. Konsensusmöte Indikatorgrupp, Huvudmän, Patientorganisationer 2. Ge första målförslag 3. Nationellt seminarium Professionerna 3. Regionala seminarier Huvudmännen 3. Remissvar Samtliga intressenter 4. Bearbetning, Publicering Socialstyrelsen
Metod: Aktuell lägesbeskrivning (90:e resp 10:e percentilen) Exempel på andras målnivåer Värdering i en konsensusprocess
Ytterligare ställningstaganden risk för överbehandling risk för underbehandling risk för onödigt långa väntetider patientens hälsotillstånd och samsjuklighet patienten tackar nej till behandling
Indikatorer och målnivåer Jan Adolfsson ordförande indikatorgruppen medicinskt sakkunnig utvärderingen
Indikatorer 2007 års indikatorlista 2013 års indikatorlista
Övergripande indikatorer Femårsöverlevnad Täckningsgrad i nationellt kvalitetsregister Deltagande i behandlingsstudie Bedömning vid multidisciplinär konferens Fullständigt strukturerat PAD-svar
Omvårdnadsindikatorer Sakkunnig: Yvonne Wengström Strukturerad bedömning av illamående vid cytostatikabehandling Strukturerad bedömning av hälsorelaterad livskvalitet Strukturerad skattning av smärta vid insättande och förändring av behandling Uppföljning av symtom inom sex månader efter cancerdiagnos Tillgång till namngiven kontaktsjuksköterska
Övergripande indikatorer Väntetider tillkommer i slutversionen Utgått: palliativ vård vid livets slutskede
Centrala rekommendationer och konsekvenser Tjock- och ändtarmscancer Bengt Glimelius, ordf faktagrupp
PET-DT Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med nydiagnostiserad lokalt avancerad tjock- och ändtarmscancer kartläggning av tumörens utbredning med PET-DT inför operation. Motivering till rekommendation Avgörande är att åtgärden har en stor nytta för patienten. Åtgärden innebär en förändrad och mer anpassad behandling för upp till en tredjedel av patienterna.
PET-DT Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med lokalt återfall eller lever- eller andra metastaser av tjock- och ändtarmscancer undersökning med PET-DT inför eventuell metastaskirurgi. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en stor nytta för patienten. Åtgärden innebär en förändrad och mer anpassad behandling för upp till en tredjedel av patienterna.
Konsekvenser Utredning med PET-DT kommer att påverka vårdens resursfördelning och organisation, eftersom det är en förhållandevis ny teknik som ännu är under uppbyggnad i Sverige. Vi bedömer att kostnaden på nationell nivå kommer att öka på kort sikt på grund av stora investeringar, men på längre sikt kan en effektivare vård kompensera kostnaden för ett ökat antal undersökningar.
Läkemedelsbehandling efter operation Hälso- och sjukvården bör erbjuda läkemedelsbehandling med ett eller två läkemedel med start inom 8 veckor efter operation till personer med tjock- eller ändtarmscancer i stadium II med riskfaktorer eller stadium III. Motivering till rekommendation Avgörande är att risken för återfall minskar med 4–30 procentenheter och risken för förtida död minskar med 3–25 procentenheter jämfört med enbart kirurgi.
Läkemedelsbehandling efter operation Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda läkemedelsbehandling med ett eller två läkemedel med start senare än 12 veckor efter operation till personer med radikalt opererad tjock- eller ändtarmscancer i stadium II eller III. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har betydligt sämre effekt jämfört med om den ges inom 8 veckor.
Adjuvant cytostatikabeh, 8 v
Start av adjuvant cytostatikabehandling Förslag till målnivå i NR: Inom 8 v prio 3-4 95 procent Inom 9-12 v prio 8 5 procent efter 12 v icke-göra 0 procent
Konsekvenser Kommer att påverka vårdens organisation eftersom att den ställer högre krav på att behandlingen ska starta inom en viss tid (inom 8 veckor efter operation). Vi bedömer att kostnaden på nationell nivå är 17–20 miljoner kronor för att hälso- och sjukvården ska öka andelen som får behandlingen.
Behandling för att möjliggöra operation Hälso- och sjukvården kan erbjuda två cytostatika (infusion med modulerad 5-FU och irinotekan eller oxaliplatin) med tillägg av EGFR-hämmare (cetuximab eller panitumumab) för KRAS vildtyptumör som första linjens behandling. Motivering till rekommendation Avgörande är en måttlig patientnytta till en måttlig till hög kostnad per effekt. Åtgärden möjliggör radikal operation hos en något ökad andel av patienterna.
Behandling för att möjliggöra operation Hälso- och sjukvården kan erbjuda tre cytostatika (infusion med modulerad 5-FU, irinotekan och oxaliplatin) som första linjens behandling. Motivering till rekommendation Avgörande är att åtgärden innebär en måttlig nytta för patienten jämfört med behandling med två cytostatika eftersom den ger en ökad möjlighet till kurativ behandling. Men åtgärden medför även ökade risker för biverkningar.
Behandling för att möjliggöra operation Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda två cytostatika (infusion med modulerad 5-FU och irinotekan eller oxaliplatin) med tillägg av bevacizumab som första linjens behandling. Motivering till rekommendation Eftersom nyttan blir mindre med behandling med två cytostatika och bevacizumab än med två cytostatika och EGFR-hämmare (vid KRAS vildtyp) eller tre cytostatika (vid Kras muterad tumör) har Socialstyren gett denna åtgärd en lägre prioritet.
Konsekvenser Kommer att påverka vården genom att det sker ett skifte av typ av läkemedelsbehandling. Det möjliggör även fler operationer som kan leda till bot. Vi bedömer att kostnaden på nationell nivå kommer att öka på grund av ett ökat antal kurativt syftande operationer.
Metastaser i bukhålen Hälso- och sjukvården kan erbjuda operation av metastaser och cytostatikabehandling direkt i bukhålan till personer med tjock- eller ändtarmscancer och metastaser enbart i bukhålan. Motivering till rekommendation Avgörande är att det ger en selekterad patientgrupp möjlighet till långtidsöverlevnad (30-35 procent efter 5 år) men innebär en stor risk för betydande sjuklighet i samband med operation.
Konsekvenser Kommer att påverka hälso- och sjukvårdens resursfördelning och organisation. Idag behandlas cirka 60 patienter per år. Beräknas kunna öka till 100-150 per år. Totala kostnaden på nationell nivå beräknas kunna öka med 15-49 miljoner kronor.
Planerad operation –laparoskopisk teknik Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med tjock- eller ändtarmscancer antingen öppen kirurgi eller, där sådan bedöms som lämplig, laparoskopisk kirurgi. Motivering till rekommendation Avgörande är att åtgärderna direkt får bort primärtumören och eventuella regionala metastaser samt ger en femårsöverlevnad på 50–80 procent. De två åtgärderna ger helt jämförbara resultat när det gäller chansen till bot och riskerna för komplikationer
Planerad operation –robotassisterad Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för vetenskapliga studier erbjuda erbjuda personer med tjock- eller ändtarmscancer robotassisterad laparoskopisk kirurgi. Motivering till rekommendation Avgörande är att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av samt de eventuella riskerna med robotkirurgi vid tjock- eller ändtarmscancer.
Konsekvenser Kommer att påverka vårdens resursfördelning och organisation, eftersom det innebär ett förändrat arbetssätt och stora utbildningsinsatser. Andelen tjock- och ändtarmscanceroperationer som är möjliga eller lämpliga att utföra med laparoskopisk kirurgi bedöms vara 50–60 procent (dagens nivå är omkring 10 procent).
Indikatorer och målnivåer Jan Adolfsson ordförande indikatorgruppen medicinskt sakkunnig utvärderingen
Indikatorer tjock- och ändtarmscancer Omoperation p.g.a. komplikation Avlidna inom 30/90 dagar efter operation Minst 12 undersökta lymfkörtlar i operationspreparat Avlidna inom 60 dagar efter start av cytostatikabehandling Återfall av cancer inom fem år efter operation för ändtarmscancer
Indikatorer tjock- och ändtarmscancer Adjuvant cytostatikabehandling efter operation, stadium II (riskfaktorer) och III Tid till start av adjuvant cytostatikabehandling Röntgenologisk utredning av lokal utbredning inför operation vid nydiagnostiserad tjock- (DT) och ändtarmscancer (MRT) Utvecklingsindikatorer: MDT-konferens vid begränsad metastasering PET-DT-undersökning vid lokalt återfall eller levermetastaser eller andra metastaser
Exempel tjock- och ändtarmscancer: Omoperation på grund av komplikation
Exempel på andras målnivåer Nationellt kvalitetsregister för koloncancerregistret (2012): < 5 procent Nationellt kvalitetsregister för rektalcancer (2012): < 5 procent
Förslag till målnivå i Nationella riktlinjer Tjocktarmscancer mål: mindre än 5 procent (elektivt opererade) Ändtarmscancer mål: mindre än 7 procent
Konsekvenser Tjocktarmscancer: Utifrån utvärderingens underlag bör antalet omoperationer (efter elektiv operation) minska med i genomsnitt cirka 80 patienter per år. Beräknas motsvarar en kostnadsbesparing på drygt 12 miljoner kronor per år. Ändtarmscancer: Utifrån utvärderingens underlag bör antalet omoperationer minska med i genomsnitt cirka 50 patienter per år. Beräknas motsvarar en kostnadsbesparing på drygt 7 miljoner kronor per år.
Centrala rekommendationer och konsekvenser Prostatacancer Jan-Erik Damber, ordf faktagrupp
(a) Most commonly diagnosed cancer among men worldwide, 2008; (b) leading cause of cancer deaths among men worldwide, 2008. Source: GLOBOCAN 2008. 1/3 Melissa M. Center et al. Eur Urol 2012;6:1079-1092
Varför ökar incidensen av PrCa? Vi gräver oss allt djupare under vattenytan i prostatacancer-prevalensens isberg!
”Latent prostatacancer” Vid obduktion av män som dött av andra orsaker påvisas en liten prostatacancer hos Män 30-40 år: 10% Män 40-50 år: 20% Män 50-60 år: 30% Män 60-70 år: 40% Män 70-80 år: 50% Män över 80 år: 60%
Huvudsaklig orsak till att prostatacancern upptäcktes, per diagnostiserande landsting, 2011 Cirka hälften av alla män mellan 50-70 år i Sverige har kontrollerat sitt PSA Prostatacancer – Nationell kvalitetsrapport, 2011
Screening och PSA-testning Screening med PSA för män 50-70 år: NEJ (i juni) Minst lika effektivt som screening för bröst- & kolorektalcancer De negativa effekterna är mer omfattande P9a. PSA-testning efter information om för- och nackdelar: Prio 4 P9b. PSA-testning utan information om för- och nackdelar: Icke göra P7. Tillstånd: Man 50–70 år, utan symtom på prostatacancer Åtgärd: Aktiv skriftlig information om tänkbara för- och nackdelar med test för prostataspecifikt antigen (PSA), organiserad regelbunden testning enligt algoritm för dem som därefter så önskar: FoU
Aktiv information om PSA med organiserad testning (P7) FoU = Uppmaning till huvudmännen att utveckla organisationsformer för information och testning Pilotprojekt i Skåne 2011 (LT nr 37 2012) Storskaligt projekt i Stockholm (STHLM3)
Lymfkörtelutrymning vid mellanrisk och högrisk Hälso- och sjukvården bör endast inom ramen för vetenskapliga studier erbjuda utvidgad lymfkörtelutrymning inför en kurativt syftande operation eller strålbehandling. Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda begränsad lymfkörtelutrymning. Motivering till rekommendation Avgörande är att balansen mellan patientnytta och biverkningar oklar. En begränsad lymfkörtelutrymning identifierar metastaser mer sällan än en utvidgad.
Konsekvenser Vi bedömer att det kommer att påverka hälso- och sjukvårdens resursfördelning och praxis, eftersom det innebär en minskning av antalet begränsade lymfkörtelutrymningar. Minskning av kostnaden på nationell nivå med cirka 7 miljoner kronor per år genom att inte göra begränsade lymfkörtelutrymningar och i stället bara genomföra utvidgade utrymningar inom ramen för vetenskapliga studier.
Lågrisk prostatacancer Hälso- och sjukvården bör erbjuda aktiv monitorering samt senare ställningstagande till behandling till personer med lågrisk prostatacancer med över 10 års förväntad kvarvarande livstid. Motivering till rekommendation Avgörande är att det inte innebär några svåra biverkningar samtidigt som det är oklart om det är någon skillnad i överlevnad jämfört med operation eller strålbehandling.
Lågrisk prostatacancer Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda operation eller strålbehandling till personer med lågrisk prostatacancer med över 10 års förväntad kvarvarande livstid. Motivering till rekommendation Avgörande är att det är oklart om åtgärderna ger en överlevnadsvinst jämfört med aktiv monitorering. Dessutom ökar risken för biverkningar vid operation och strålbehandling, såsom förträngningar i urinrör, tarmbesvär och impotens, vilket kan påverka livskvaliteten.
Konsekvenser Kommer att påverka vårdens resursfördelning och organisation eftersom det kräver förändrad praxis för de landsting och regioner som i dag har en låg andel patienter med aktiv monitorering. Vi bedömer att kostnaden på nationell nivå är 3 miljoner kronor per år för att hälso- och sjukvården ska öka andelen med aktiv monitorering.
Aktiv monitorering, lågrisk pc
Förslag till målnivå i NR Mål: mer än 60 procent
Högrisk, lokaliserad (T1-T2) över 10 års förväntad kvarvarande livstid Hälso- och sjukvården bör erbjuda doseskalerad extern strålbehandling (mer än 78 Gy) som singelbehandling eller i kombination med brakyterapi med hög intensitet. erbjuda kirurgisk behandling med total prostatektomi. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationerna är en stor nytta för patienten.
Mellanrisk och högrisk prostatacancer Hälso- och sjukvården bör inte erbjuda hormonbehandling inför total prostatektomi till personer med över 10 års förväntad kvarvarande livstid och mellan- eller högrisk prostatacancer. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att åtgärden inte ger någon effekt på total eller progressionsfri överlevnad.
Konsekvenser Socialstyrelsen har inte bedömt konsekvenserna.
Mellanrisk och högrisk efter prostatektomi Hälso- och sjukvården bör erbjuda strålbehandling vid stigande PSA och risk för återfall utan metastaser till personer med prostatacancer som har genomgått total prostatektomi . Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att åtgärden har en god effekt om den genomförs tidigt.
Mellanrisk och högrisk efter prostatektomi Hälso- och sjukvården kan erbjuda strålbehandling efter total prostatektomi till personer med mellanrisk eller högrisk prostatacancer med patologiskt stadium pT2-3, utan spridning till lymfkörtlar, utan metastaser men med en riskfaktor samt 10 års förväntad kvarvarande livstid. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att åtgärden leder till en viss förlängd överlevnad.
Konsekvenser Socialstyrelsen har inte bedömt konsekvenserna.
Kastrationsresistent PrCa Progress efter primär hormonbehandling av spridd prostatacancer Överlevnad 1-3 år Stort vårdbehov Hela landet, cirka 2500 dör varje år, alla kastrationsresistent fas
Palliativ behandling vid prostatacancer Hälso- och sjukvården bör erbjuda docetaxel som palliativ behandling till personer med skelettmetastaserad kastrationsresistent prostatacancer. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att det ger en förlängd överlevnad med 3–9 månader samtidigt som åtgärden har en måttlig kostnad per effekt. För närvarande underbehandling (25 %) Bör öka till 50-60 %
Konsekvenser Vi bedömer att hälso- och sjukvården kan öka antalet patienter som får docetaxelbehandling till det dubbla, det vill säga från 25–30 till 50–60 procent. Det skulle innebära en extra kostnad för hälso- och sjukvården på 25–30 miljoner kronor per år på nationell nivå.
Palliativ behandling vid prostatacancer Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda arbirateron till personer som inte längre svarar på behandling med docetaxel. erbjuda cabazitaxel till personer som inte längre svarar på behandling med docetaxel. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationerna är att åtgärderna ger en förlängd överlevnad på enbart 2–5 månader samtidigt som de har en hög–mycket hög kostnad per effekt.
Kastrationsresistent PrCa Abirateron – nytt avtal med NLT efter prioritering, sannolikt att denna höjs inför final version 2013 kommer: Abirateron (Zytiga®) före docetaxel Enzalutamid (Xtandia®) Radium 123: (Alpharadin®)
Kastrationsresistent PrCa Konsekvenser Ökad användning av docetaxel Ökad kostnad 25-30 miljoner kr i Sverige Ökade kostnader för nya läkemedel Oklart, men kan bli mycket höga kostnader Ökat behov av uro-onkologer Redan idag brist Ökat behov av palliativ vård Stor, sjuk patientgrupp som lever allt längre
Indikatorer och målnivåer Jan Adolfsson ordförande indikatorgruppen medicinskt sakkunnig utvärderingen
Indikatorer prostatacancer Skelettundersökning vid låg- och mellanrisk prostatacancer Aktiv monitorering av lågrisk prostatacancer Kurativt syftande behandling vid lokaliserad högrisk prostatacancer Strålbehandling i kombination med hormonbehandling vid lokalt avancerad prostatacancer Återinläggning inom 90 dagar efter utskrivning vid total prostatektomi Positiva marginaler vid pT2-tumörer
Utvecklingsindikatorer, prostatacancer Cytostatika med docetaxel vid symtomfri och kastrationsresistent prostatacancer med skelettmetastaser och stigande PSA Palliativ strålbehandling mot skelettmetastaser Skriftlig information före PSA-prov
Exempel prostatacancer: Kurativt syftande behandling vid lokaliserad högrisk prostatacancer
En uppföljning i Nationella prostatacancer-registret visar: att 60 procent av männen som var 75 år och yngre fick något av behandlingsalternativen, men det var en stor variation mellan landstingen.
Förslag till målnivå i Nationella riktlinjer Mål: mer än 60 procent inom tre år Kommentar: Det är en sammanlagd målnivå för behandlingsalternativen operation eller strålning. I de nationella riktlinjerna 2013 har både rekommendationen för total prostatektomi och den om strålning med olika tekniker fått lika hög prioritet
Exempel prostatacancer: Strålbehandling i kombination med hormonbehandling vid lokalt avancerad högrisk prostatacancer
Exempel på andras målnivåer Nationella prostatacancerregistret (2012): ”För lokalt avancerad tumör är en rimlig målnivå 90 procent för män 75 år eller yngre. För män äldre än 75 år anges ingen målnivå utan individuella ställningstaganden måste göras.”
Förslag till målnivå i Nationella riktlinjer Mål: mer än 60 procent inom tre år Kommentar: Målnivån har satts med hänsyn till att det finns andra behandlingsalternativ för denna patientgrupp. I de nationella riktlinjerna har rekommendationen fått en hög prioritet, och därför har den föreslagna målnivån höjts jämfört med utfallet i underlaget.
Centrala rekommendationer och konsekvenser Bröstcancer Jonas Bergh, ordf faktagrupp
Bröstcancer Natonellt vårdprogram sedan 2000 www.swebcg.se Jonas Bergh M.D., Ph.D., FRCP Professor of Oncology, Mimi Althainz’ donation DPA, Karolinska Institutet & University Hospital, Director Breast Cancer Theme Network, Vice Chairman, SAG-Oncology, EMA, UK Natonellt vårdprogram sedan 2000 www.swebcg.se Bröstcancer KI-Phillips 19-3-2013
Breast cancer incidence 1980-2010 per region Forouzanfar et al. Lancet DOI:10.1016/S0140-6736(11)61351-2, 2011 EIO Milan 27-2 2013
Five year relative survival Coleman, Lancet Onc 2008 JB 29-1 2013 Coleman, Lancet Onc 2008
Slide from Dr Christina Davies, CTSU, Oxford, UK
Bröstcancer var före 2005 den cancerform som orsakade flest dödsfall bland kvinnor. Bröstcancerdödligheten visar på en svagt nedåtgående trend sedan slutet av 80-talet. Diagram. Bröstcancerdödlighet, 1987-2011 hos samtliga kvinnor och 15-74 år. Åldersstandardiserade dödstal per 100 000.
Slide from assoc Prof Nils Wilking, South Region
Nature Sep 23, 2012, work of Perou et al JB December 9, 2012
Adjuvant Systemic Therapy is a “blind” procedure: It is administered after the only opportunity for monitoring for effectiveness has been eliminated Slide content from Hortobagyi, Bill McGuire Memorial Lecture,San Antonio 2012
Förbehandling inför kirurgi Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med bröstcancer i stadium II förbehandling med antingen cytostatika, aromatashämmare eller tamoxifen i syfte att minska tumörens storlek inför bröstbevarande kirurgi. Motivering till rekommendation Avgörande är att åtgärden ger samma effekt som läkemedelsbehandling efter operation men också att en ökad andel personer med bröstcancer kan genomgå bröstbevarande kirurgi.
Konsekvenser Åtgärden ges i relativt låg utsträckning i Sverige. År 2011 varierade andelen personer med bröstcancer som fått förbehandling från cirka 4 till 13 procent i olika delar av landet. Snittet i riket var 8 procent. Det innebär en viss ökning av resurser för strålbehandling men volymen är osäker eftersom många personer med stora tumörer behöver erbjudas strålbehandling oavsett om de opereras med bröstbevarande kirurgi.
Strålbehandling vid lymfkörtelmetastaser Hälso- och sjukvården bör erbjuda personer med opererad bröstcancer och 1–3 regionala lymfkörtelmetastaser lokal strålbehandling. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att åtgärden innebär en stor nytta för patienten genom att det ger en ökad överlevnad på 5–10 procentenheter efter 10 år.
Strålbehandling efter op vid lymfkörtelmetastaser Aktuell bild (diagnosår 2011): Riksgenomsnitt: 80 procent (planerades få) Bästa region: 90 procent Förslag på målnivå i NR: Mer än 90 procent
Konsekvenser I dag finns vissa mindre skillnader i praxis mellan landets regioner men stora variationer mellan sjukhusen. Vi bedömer att den årliga merkostnaden på nationell nivå är 4 miljoner kronor för att öka andelen ytterligare.
Strålbehandling efter bröstbevarande kirurgi Hälso- och sjukvården bör erbjuda strålbehandling med hypofraktionering mot bröstet till kvinnor med bröstcancer som har genomgått bröstbevarande kirurgi. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att hypofraktionering ger likvärdig nytta för patienten som konventionell strålbehandling.
Konsekvenser Hypofraktionering ger likvärdig patientnytta som konventionell strålbehandling, men innebär kortare behandlingstid och färre behandlingstillfällen. Vi bedömer att hälso- och sjukvården kan minska kostnaden på nationell nivå med 3-4 miljoner kronor per år genom att öka andelen med cirka 10 procentenheter (75 till 85 procent).
Liten kommentar med anledning av förra veckans publikation, Derby et al, NEJM Viktigt med QC av SB – Viktigt att ingen del av hjärtat, speciellt coronarkärlen ej är med i strålfälten
Läkemedelsbehandling efter operation Hälso- och sjukvården bör erbjuda cytostatikabehandling med tillägg av trastuzumab i 1 år till personer med opererad HER2-positiv bröstcancer med hög risk för återfall. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att åtgärden sänker dödligheten med 13–14 procentenheter för personer med hög risk för återfall.
HER2-pos som får trastuzumab efter operation Aktuell bild (diagnosår 2011): 73 procent (planerades få) Förslag till målnivå i NR: Mer än 80 procent
Läkemedelsbehandling efter operation Hälso- och sjukvården bör erbjuda taxaner i kombination med antracyklin till personer med opererad körtelpositiv bröstcancer med hög risk för återfall. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att åtgärden sänker dödligheten med 2–3 procentenheter efter 10 år jämfört med enbart antracykliner.
Taxaner och antracykliner efter operation Aktuell bild (diagnosår 2011): Riksgenomsnitt: 66 procent (planerades få) Bästa landstinget: 78 procent Förslag till målnivå i NR: Mer än 80 procent
Direct and indirect comparisons between different polychemotherapy regimens, based on ~100,000 randomised women 45,000 taxane vs no taxane* (44,000 with anthracycline in both arms) 22,000 anthracycline vs CMF (18,000 vs “standard” CMF) 5,000 more vs less anthracycline (2000 comparing currently relevant doses) 31,000 polychemotherapy vs no adjuvant chemo (13,000 CMF vs Nil; 10,000 anthr.-based regimen vs Nil) * Excludes trials of one taxane regimen vs another These numbers will of course give power to investigate sub groups with higher precision than you can do in single studies EBCTCG, Lancet On Line Dec 6, 2011, printed Feb 4, 2012 JB ASCO 4-6-12
Breast cancer mortality ratio in taxane trials, by AGE and STAGE JB ASCO 4-6-12 EBCTCG, Lancet 2011
For middle-aged women with ER-positive disease (the commonest type of breast cancer), the breast cancer mortality rate throughout the next 15 years would be approximately halved by 6 months of anthracycline-based chemotherapy (with a combination such as FAC or FEC) followed by 5 years of adjuvant tamoxifen. (EBCTCG, Lancet 2005)
Läkemedelsbehandling efter operation Hälso- och sjukvården bör erbjuda tamoxifen i 5 år till personer med opererad hormonreceptorpositiv bröstcancer där läkemedelsbehandling efter operation är indikerad. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att åtgärden sänker dödligheten med 10–15 procentenheter efter 15 år.
Hormonbehandling efter operation (ex tamoxifen) Aktuell bild (diagnosår 2011): Riksgenomsnitt: 90 procent (planerades få) Bästa landstingen: 97-98 procent Föreslagen målnivå i NR: Mer än 95 procent
Konsekvenser Bedöms inte ge några konsekvenser på nationell nivå. Trots det kan det finnas lokala och regionala skillnader att analysera.
Lindström/Karlsson et al Journal of Clinical Oncology 2012 KI-Phillips 19-3-2013
Vävnadsprov vid metastaserad bröstcancer Hälso- och sjukvården bör erbjuda nya vävnadsprover med en analys av hormonreceptorer och HER2 till personer med metastaserad bröstcancer inför ställningstagande till läkemedelsbehandling. Motivering till rekommendation Avgörande för rekommendationen är att åtgärden förändrar handläggningen hos ungefär 15 procent av patienterna.
Konsekvenser Ökade kostnader för hälso- och sjukvården på grund av fler provtagningar. Vi bedömer att kostnaden på nationell nivå ligger på drygt 1 miljon kronor per år för att öka andelen till cirka 80 procent. På längre sikt kommer en utökad provtagning leda till färre onödiga behandlingar, vilket kan vara kostnadsbesparande. Samtidigt kommer volymen av laboratorieanalyser öka.
Andra linjens palliativa läkemedelsbehandling Hälso- och sjukvården kan erbjuda docetaxel eller paklitaxel till personer med metastaserad bröstcancer som är okänslig för hormonbehandling eller där kemoterapi är indikerad. Motivering till rekommendation Avgörande är att åtgärden innebär en nytta för cirka 30–50 procent av patienterna.
Tredje linjens behandling Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall erbjuda antingen capecitabin, eribulin, vinorelbin eller nab-paklitaxel till personer med metastaserad bröstcancer som svarat på tidigare linjers behandling. erbjuda platinaanaloger till personer med metastaserad bröstcancer som svarat på tidigare linjers behandling. Motivering till rekommendation Avgörande är att åtgärderna innebär liten patientnytta och risker för biverkningar. Dessutom svarar en stor andel (cirka 70–80 procent) sällan på behandlingen.
Konsekvenser Vi bedömer att kostnaden på nationell nivå ligger på cirka 2,5 miljoner kronor per år för att öka andelen som får taxaner i andra linjen till cirka 80 procent (från 70 procent).
Indikatorer och målnivåer Jan Adolfsson ordförande indikatorgruppen medicinskt sakkunnig utvärderingen
Indikatorer bröstcancervård Fastställd diagnos före operation Operation med sentinel node-teknik Omoperation p.g.a. tumördata Omoperation p.g.a. komplikation Operation med bröstbevarande kirurgi Lokalt återfall inom fem år efter bröstbevarande kirurgi
Indikatorer bröstcancervård Läkemedelsbehandling med tamoxifen och aromatashämmare efter operation Lokal strålbehandling efter operation vid regionala lymfkörtelmetastaser Taxaner och antracykliner efter operation vid körtelpositiv bröstcancer med hög återfallsrisk Cytostatikabehandling med tillägg av trastuzumab efter operation av HER2-positiv bröstcancer
Fastställd diagnos före operation Exempel bröstcancer: Fastställd diagnos före operation
Exempel på andras målnivåer Svensk förening för bröstkirurgi (2009): ”Mer än 90 procent av patienter med cancer ska få diagnosen före operation.”
Förslag till målnivå i Nationella riktlinjer Mål: mer än 90 procent Kommentar: Vid målsättningen har hänsyn tagits till att tiden till operation inte ska bli fördröjd p.g.a. utdragna utredningstider och att det inte är möjligt att alla kvinnor har en fullständig diagnos före operation.
Omoperation p.g.a. tumördata vid bröstbevarande kirurgi Exempel bröstcancer: Omoperation p.g.a. tumördata vid bröstbevarande kirurgi
Exempel på andras målnivåer Svensk förening för bröstkirurgi (2009): ”Mindre än 10 procent av patienterna ska behöva reopereras p.g.a. bristande radikalitet vid primäringreppet.”
Förslag till målnivå i Nationella riktlinjer Mål: mindre än 10 procent Kommentar: Avser patienter opererade med bröstbevarande kirurgi (partiell mastektomi)
Konsekvenser Utifrån utvärderingens underlag bör antalet omoperationer minska med i genomsnitt cirka 300 patienter per år. Beräknas motsvarar en kostnadsbesparing på cirka 10 miljoner kronor per år.
Paneldiskussion
Avslutning