Kunskap för att bearbeta systemhinder Kvalitativ uppföljning av multisjuka äldre Uddevalla, 5 okt 2010 Sveriges Kommuner och Landsting Ulla Gurner, projektledare 076-762 50 39 ulla.gurner@skl.se ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

Kvalitativ uppföljning av 303 multisjuka äldre SKL, 12 landsting & 29 kommuner Dalarna, Avesta, Falun, Hedemora – 22 pers Gävleborgs landsting, Gävle – 21 pers Jönköpings landsting, Eksjö, Sävsjö, Tranås – 20 pers Kalmar landsting, Kalmar, Nybro, Torsås – 35 pers Kronobergs landsting, Ljungby, Markaryd, Älmhult – 20 pers Södermanland landsting, Eskilstuna, Flen, Gnesta, Katrineholm, Nyköping, Oxelösund, Strängnäs, Trosa, Vingåker - 42 Tiohundra, Stockholms län, Norrtälje – 21 pers Västerbottens landsting, Skellefteå – 24 pers Västmanlands landsting, Västerås – 20 pers Västra Götaland, Orust, Uddevalla – 30 pers Örebro landsting, Örebro – 24 pers 12. Östergötlands landsting, Norrköping – 24 pers ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

Syfte identifiera systemhinder hitta systemlösningar som ger den multisjuka äldre bättre vård- och omsorgskvalité öka den samhällsekonomiska nyttan av de resurser som finns samlade i vård- och omsorgssystemet kring den multisjuka äldre utvärdera och vidareutveckla metoden för kontinuerlig användning ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

Baseras på olika data för perioder om 1 Baseras på olika data för perioder om 1.5 år mellan 303 äldre multisjuka personer 75+ Intervjudata - multisjuka , anhöriga/närstående Registerdata - slutenvård, öppenvård & kommunens äldreomsorg Journaldata - primärvård, specialistvård, slutenvård - biståndsbedömningar, - beslut, - beställningar osv samt utförardokumentation Läkemedelsdata intervju med multisjuk om faktiskt läkemedelsintag samt genomgång av läkemedelsdokumentation i journaler beskrivning och analys av aktuell läkemedelslista med stöd av Monitor Kostnader för vård, omsorg & anhörig-/närståendestöd ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

Läkemedel - granskning av 12 apotekare MONITOR för beskrivning och analys av aktuell situation vid intervju 18 månaders journalgranskning bedömning av om den multisjuka får lämpliga läkemedel förskrivna under perioden tar den multisjuka de förskrivna läkemedlen på lämpligt sätt finns någon läkare som under perioden håller ihop den multisjukas totala mängd förskrivna läkemedel & som följer, värderar & omprövar läkemedelsförskrivningen hur samarbetar förskrivarna av läkemedel under perioden med varandra och med annan personal inom vård och omsorg ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

Äldre – ingen homogen grupp friska & habila i begynnande skröplighet multisjuka/multisviktande ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

Multisjuk 75+ - väldefinierad, känd & vårdplanerad undersökningsgrupp ska under en tolvmånadersperiod ha vårdats tre eller fler gånger inom sluten sjukhusvård samt under denna tidsperiod haft diagnoser från tre eller fler olika sjukdomsgrupper (ICD10) Ca 5.000 i Stockholms län ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

Multisviktande 75+ - under toppen på isberget med behov av annat omhändertagande någon komplicerad eller flera olika sjukdomsdiagnoser problem med nedsatt rörlighet & ork rehabiliterings/funktionsuppehållande insatser livet ut skör snabbt föränderlig livssituation behov av ”koll hela tiden” ca 25.000 i Stockholms län ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

Uppföljning/utvärdering ägnas oftast verksamheter – ur ett producentperspektiv frågeställningar ur ett professionsperspektiv frågeställningar inom ett lagsystem sjukdomar/behandling/rehabinsatser/läkemedel/fall/nutrition/sår ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

Äldre Multisjuka Multisviktande Sköra Funktionsnedsatta Fjärdeåldrare Rehabilitering/Funktionsträning Tänder/Uppsökande munhälsovård Vårdlots Mat Samverkan Dokumentation (sluten-& öppenvård, hemtjänst) Vårdval/kundval Gemensam teknik för informationsöverföring Äldre Multisjuka Multisviktande Sköra Funktionsnedsatta Fjärdeåldrare Hemtjänst Boende Säbo/Kvarbo Hjälpmedel Anhöriga/ Närstående Läkemedel Vårdplanering Sjukhusets slutenvård Akutmottagning Biståndsbedömning Mångprofessionella team Samhällskostnader Vårdcentral/Husläkarmottagning ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

Lösningar baserade på fragmenterad kunskap riskerar att konservera eller skapa nya systemhinder för multisjuka som har många kontakter med vård- & omsorgssystemet är otillräckliga för att tillvara de samhällsekonomiska resurser som ligger i vård- & omsorgssystemet som helhet ulla.gurner@aldrecentrum.se Mobil 073-901 24 01

Resultat från tidigare uppföljningar & utvärderingar ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

Verkligheten ur konsumentens perspektiv (Totalt ca 200 fall) Studier sedan början av år 2000 Dirigent saknas, Årsta –Enskede stadsdel, Äldrecentrum 2001:6 Vaxholm 1:an, Vaxholm, Äldrecentrum 2002:2 Vi har inte tid – ring akuten, Sigtuna 2004: Styckevis och delt – gemensam studie Landstingrevisionen & revisionen i Stockholm, Huddinge & Norrtälje, 2006 Hökarängens Närvårdcentral , Äldrecentrum 2007:6 Äldre med stora och sammansatta behov, Äldrecentrum 2007:6 Solna Äldrevårdcentral, Äldrecentrum 2007 Uppsökande tandvård – många berättigade är okända, Maria Juslin & Gunilla Nordenram, Äldrecentrum 2007:9 Senaste studien landstinget Gävleborg & Gävle kommun Äldreteam vision och verklighet, uppföljning av samverkansavtal för multisjuka/multisviktande äldre mellan primärvården, Gävle kommun och Gävle sjukhus , Ulla Gurner, Dag Norén, Rolf Bowin & Agneta Brinne, Äldrecentrum 2010:7 ulla.gurner@skl.se

ulla.gurner@skl.se

Resultat från ca 200 fall inom två landsting & sju kommuner Slutenvård låg omfattning av geriatrisk vård & övrig vård organiserad efter monodiagnoser låg omfattning av långsiktig samplanering för behov efter slutenvård Primärvård inte organiserad att samarbeta med slutenvård, specialister, sjukhusets akutmottagning & hemtjänst för att följa, värdera & ompröva läkemedel & läkemedelshantering, nutritionstillstånd, viktminskning, undernäring, rehabilitering, munhälso- /tandstatus Hemtjänst inte utformad efter multisjuka/multisviktande äldres skiftande sammantagna behov i hemmet om den ges som regel- & tidsbestämda insatser efter produktkatalog utförd av utbytbara vårdbiträden särskilda från husläkare, distriktssköterskor, arbetsterapeuter, sjukgymnaster, dietister, tandhygienister, tandläkare osv Anhöriga tunga insatser som omsorgsgivare och vårdkedjeadministratörer utan stöd ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

Multisjuka i KVARBO har många & korta vårdepisoder på sjukhus många kontakter med akutvård & specialistvård många kontakter med husläkarmottagning/vårdcentral i medeltal 10 olika läkemedel förskrivna av många olika läkare inom primär-, akut- och specialistvård behov av hemtjänst & eller anhörig/närståendestöd ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

Ett komplext system många olika verksamheter, behovs- & problemområden utvecklingsarbete har bedrivits i tidsbegränsade projekt att bearbeta delområde efter delområde utan helhetsperspektiv riskerar att bevara systembrister eller skapa nya ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

står på olämpliga läkemedel som sänker de förmågor som finns Det går inte att arbeta med ex vis rehabilitering och funktionshöjande insatser om personen äter dåligt står på olämpliga läkemedel som sänker de förmågor som finns har problem med tänder arbetet bedrivs kortsiktigt & sammanhangslöst ulla.gurner@skl.se

ulla.gurner@skl.se

Dysfunktionell organisering dysfunktionell organisering & ledning drabbar både multisjuka/ multisviktande & de som arbetar närmast inom vård & omsorg personal uppfattar behov & problem men verkar i en struktur som försvårar lösning av de problem man står inför huvudfrågan rör inte attityder, värdegrund eller bemötande utan om hur vi genom bättre organisering skapar högre värde för samtliga ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

Behov av nytt organisatoriskt tänk för att säkerställa vård- & omsorg efter gruppens behov krävs uppföljning/revision som ser individens samlade behov & konsumtion av vård & omsorg oavsett gränser i form av skilda budgetar, lagsystem, vård & omsorgsnivåer eller professioner kring varje multisjuk individ finns sammantaget redan pengar i systemet som kan omfördelas till bättre kvalitet & samhällsnytta ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

verksamheter professioner vård- & kundval i samma enhet Annat sätt att styra, leda och utveckla Producentstyrd organisering verksamheter professioner tjänster förpackning leverans Konsument-/kundstyrd organisering utveckling av tjänster & kompetenser behov hos multisjuka/ multisviktande vård- & kundval i samma enhet Situationsan- passat stöd ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

Behov av ny design utanför sjukhuset vårdcentral, äldreomsorg & anhörigstöd sjukhus-, specialist- & akutvård geriatrik med sammanhållet ansvar inne på sjukhuset & konsult utåt mot det multiprofessionella teamet med ansvar för ”kunden” i KVARBO i 24- tim verksamhet med huvudansvar för den multisjuka ulla.gurner@sklse Mobil:073-901 24 01

Hinder avsaknad av helhetskunskap brist på gemensamt ställningstagande landsting/kommun utveckling inom enskilda verksamheter i vård- & omsorgssystem i form av tidsbegränsade projekt budgetstyrning i stuprör ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

Samarbete mellan huvudmän, vård- & omsorgs-nivåer löser sig inte av sig självt på lednings- & verksamhetsnivå krävs kommunens & landstingets gemensamma bild av hur verkligheten för äldre med sammansatta behov ser ut målbeskrivning verksamhetsplanering uppföljning & revision budget samarbete måste organiseras, ledas & styras ulla.gurner@skl.se Mobil:076-762 50 39

ulla.gurner@skl.se Mobil 076-762 50 39