Screening, diagnostik och behandlingsplanering Moa Bjerner, ST-läkare Kalix Vårdcentral

Lena Gift kvinna med fyra vuxna barn, före detta skolstäderska. Förtidspensionerad p g a hjärtsjukdom och högt blodtryck. Rökare Vid 48 års ålder upptäcktes högt blodtryck. Samtidig debut av bröstsmärta. Vid 55 års ålder sår i tolvfingertarmen och gallvägssjukdom. Inte opererad. Två år senare remitterad från vårdcentralen till medicinkliniken för utredning av misstänkt cancersjukdom.

Lena Brokig symptombild med bland annat smärta i bröst och buk, trötthet, dålig aptit, illamående, kräkningar, attacker med medvetanderubbningar, huvudvärk och svår yrsel. De senaste månaderna gått ner ca 6 kg i vikt. Omfattande utredning med labprover, röntgen och skiktröntgen av bland annat buken. Fick diagnosen halsbränna och gallvägssjukdom.

Lena Ett halvår senare blir hon under sömn plötsligt orolig och tuggar fradga. Har dessförinnan haft 14 dagar med nästan konstanta buksmärtor. Söker akutmottagningen. Vid inkomsten kräkningar, högt blodtryck, lite blod i urinen och vid undersökning ”något nackstyv”. Utreds med bland annat ryggmärgspunktion, skiktröntgen av huvudet, EEG och njurröntgen. Allt var normalt. Bedömdes ha haft en virusinfektion med påverkan på hjärna och njurar.

Lena Ytterligare ett år senare utredd för högt blodtryck, kramper och viktnedgång 19 kg. Ny skallröntgen visar en stor högersidig blodpropp. Under detta vårdtillfälle berättar ett vårdbiträde på avdelningen, granne till patienten, om patientens mycket långvariga alkoholbruk. Patienten lovar att avstå från alkohol. Under de följande två åren upprepade vårdtillfällen. Nya försök till alkoholabstinens.

Lena Vid senaste uppföljningen på vårdcentralen har patienten kvarstående nedsatt känsel i fötterna och en viss krampbenägenhet , men har inte krävt vård på medicinkliniken under de senaste 6 åren. Kommentar: Grannarna satte diagnosen.

Screening Syftet med alkoholscreening är att identifiera riskabla alkoholvanor eller personer som har eller riskerar att utveckla ett alkoholmissbruk eller beroende. 1) Heterogen diagnosgrupp. Våga fråga! CAGE-frågor 2) AUDIT 3) Biologiska markörer/labprover

CAGE-frågor Tonvikt på beroende/missbruk. Kortfattat och ofta använt. Kan användas direkt i anamnesen. Vid två eller fler ja-svar föreligger misstanke om högkonsumtion eller beroende och det finns anledning att gå vidare. Cut down Har Du någon gång känt att Du behöver skära ner din alkoholkonsumtion? Annoy Har någon retat dig genom att kritisera ditt sätt att dricka alkohol? Guilt Har Du någon gång haft dåligt samvete eller känt dig skyldig för att du dricker? Eye opener Har Du startat dagen med alkohol (öl, vin, sprit) för att stilla nerverna eller för att bli av med en baksmälla?

AUDIT Tagits fram av WHO, utprovat i flera länder. God känslighet (sensitivitet) och träffsäkerhet (specificitet) för screening av tidiga alkoholproblem. 10 frågor: Fråga 1-3: Alkoholkonsumtion Fråga 4-6: Beroendesymtom Fråga 7-10: Skadlig konsumtion

Labprover Alkohol i blod: >3 promille akut eller >1,5 promille utan synlig påverkan = missbruk! GGT Levervärde, billigt 75% specificitet, dålig sensitivitet Lämpligt för screening/monitorering Förhöjt även vid användning av vissa läkemedel, gallvägssjukdom osv.

Labprover CDT Alkoholspecifikt (ca 95% specificitet) Dyrare ASAT, ALAT, MCV ; bra komplement men tillför inte något avseende specificitet eller sensitivitet.

Diagnostik Varför dricker man alkohol? För att må bra – alkohol påverkar hjärnans belöningssystem. ”Kickdrickare”. För att må bättre – alkohol dämpar ångest utmärkt och gör det lättare att stå ut med depressiva symptom. ”Stressdrickare”. ”Ensamdrickare”. För att fungera bättre – lättare att hantera stress, fungerar som smörjmedel i sociala situationer

Diagnostik Missbruk? Beroende? Riskbruk/Skadligt bruk? Missbruk Kriteriebaserat, handlar om drickandets konsekvenser: misslyckande att fullgöra skyldigheter, fysiska skador, problem med rättvisan, sociala problem osv Individens möjlighet till självreglering fortfarande rätt stora (inte nödvändigtvis motivationen) Beroende - Kriterier baserade på tolerans, abstinens, oförmåga att avstå osv. - Starkt förändrade förutsättningar för individens förmåga att styra sitt konsumtionsmönster Skadligt bruk - Ett användande av alkohol som medför medicinsk och/eller psykologisk skada (gastrit, pancreatit, självmordsbenägenhet osv) - Mycket användbar diagnos på akuten.

Diagnostik Varför är diagnosen viktig? Har betydelse för prognos och val av insatser. Bör ske i dialog med patienten och därmed ge individen ökad kunskap och makt över sin situation. ”Empowerment”. Visat att patienter efter diagnos lättare tar till sig problemen och hanterar skuld/skam osv bättre, kan formulera realistiska mål och blir mer motiverade att genomgå behandling. Gör också egna livsval som förbättrar prognosen!

Diagnostik Vid indikation bör även andra psykiatriska problem utredas Ju tyngre beroendeproblem desto vanligare med psykiatrisk samsjuklighet Socialtjänsten beskriver problemen, men behärskar inte psykiatrisk bedömning Psykiatrin möter många av dessa i akuta tillstånd men utreder dem inte = De med psykiatrisk samsjuklighet får inte adekvata vård-och behandlingsplaneringar.

Diagnostik Största problemet i vanliga kliniska intervjuer vid alkohol- och drogproblem är låg sensitivitet, dvs att man missar att konstatera det beroende som föreligger.

Diagnostiska Instrument Strukturerade intervjuer utförda av professionella, krav på förkunskaper ADDIS Det mest använda (socialtjänst, hälsovård) Fokus på alkohol-och drogproblem med flera specifika frågor per kriterium. Ger specifika diagnoser för varje drogtyp samt mått på svårighetsgrad. Ca 6000 ADDIS-intervjuer per år i Sverige. Kräver utbildning och certifiering

Diagnostiska instrument SCID och MINI Vid bred psykiatrisk genomgång Båda har moduler som inleds med nyckelfrågor som ”vid napp” följs av flera. SCID – vanlig i forskning och golden standard i psykiatrisk diagnostik MINI – liknar SCID men kortare. Sprids nu i psykiatrisk öppenvård. Båda kräver psykiatriutbildning

Vad händer i hjärnan när man dricker alkohol? Alkoholism = Kontrollförlustsjukdom Brist i hjärnans kontrollsystem Stark ”vilja/karaktär” hjälper inte Ca 5-10% av befolkningen sårbar = SLUTA säga åt alkoholister att ”skärpa sig”, för det är just det de inte kan!

Behandlingsplan Efter screening och diagnostik och i samråd med patienten. Realistiska mål. (Vad gör man när patienten inte dyker upp på återbesökstiden?). Försök att inte glömma bort anhöriga. Individualisera! Allt ifrån Kort Rådgivning, 12-stegsprogram ( t ex AA), motiverande samtal, KBT – kärnsessioner, läkemedel, sjukskrivning och behandlingshem till tvångsvård enligt LVM.

Behandling av Alkoholabstinens Målsättning är att reducera symtom (darrningar, svettningar, puls-och blodtrycksstegring osv), förhindra epileptiska anfall och delirium tremens. Bensodiazepiner är de enda preparat som har dokumenterad effekt. Tillägg av tiamin (vitamin B1) som profylax mot Wernicke- Korsakows syndrom

Läkemedelsbehandling Alkoholberoende Tre godkända preparat, alla har en plats. Antabus Campral Revia Relativt god säkerhetsprofil, saknar beroendepotential (jfr BZD). Bör ges i kombination med medicinska råd, stöd och noggrann uppföljning Vid utebliven effekt efter 3 månader – överväg preparatbyte eller kombination. Behandling bör pågå minst 6-12 månader.

Läkemedelsbehandling – Praktiska Råd 1)Tidigt in med Antabus. För att stoppa missbruk. Bör ges av sköterska på mottagningen. 2)Kombinera med Campral eller Revia. Ev tre preparat samtidigt. Tips: Vid positiv hereditet eller ”kickdrickare”: Revia 1:a handsval. Vid ”stress-/ensamdrickare”: Campral 1:a handsval. Revia bra till individer som inte har totalabstinens som mål. Minskar suget. 3) Återbesök till läkare efter 2 veckor. Sedan utglesning. 4)Ny provtagning efter 4 mån –GGT, CDT, MCV, ALAT, ASAT och urinprov 5)Behandla psykiatrisk samsjuklighet ( t ex depression – SSRI) och andra symtom. Propavan mot sömnstörningar, och Atarax mot myrkrypningar.

Praktiska råd forts. RÄKNA MED ÅTERFALL! Låt bli att skuldbelägga. Konstatera. Motivera!

Sjukintyg Riktlinjer: Akut alkoholabstinens: 1-2 veckor (max 1 månad och då krävs extra motivering) Sjukintyg för behandlingshem är egentligen förebyggande sjukskrivning = särskild blankett Pensionsutredning - Vid kognitiva störningar. - Många med beroende dricker mindre sedan de fått pension. - Förmågan att hålla sig nykter under utredningstiden predicerar väl med förmågan att förbli nykter efter pension.

Samband mellan alkoholkonsumtion och sjukintyg Då alkoholkonsumtionen i Sverige ökade från 5,5 liter/person och år till 6,5 liter/person och år ledde detta till att sjukfrånvaron ökade med 4 dagar/person och år. Ökning 6,5 l 7,5l = ytterligare ökning med 4 dagar/person och år. 1/3 av sjukdagar för kvinnor i Stockholm utfaller på gruppen kvinnor <30 år = samma grupp som har högst alkoholkonsumtion.

Sammanfattning Det är svårt att behandla något man inte upptäcker. Stor vinst för både samhället och individen om vi blir bättre på att hitta riskkonsumtion tidigt. Här kan standardfrågor, AUDIT och ev labprover vara till hjälp. Diagnostik viktigt framför allt för individen själv. Individualiserad behandling.

”Om jag vill lyckas med att föra en människa mot ett bestämt mål, måste jag först finna henne där hon är och börja just där. Den som inte kan det lurar sig själv, när hon tror att hon ska hjälpa andra.” Sören Kirkegaard