Strukturerad riskbedömning vid partnervåld Henrik Belfrage 2009

Omfattning av våld mot kvinna 25 400 polisanmälda fall mot kvinnor 2006 (c:a 70/dag) 80% begås av en bekant till kvinnan 1-2 kvinnor/månad dödas av (f d) partner i Sverige (Haverikommission?)

Dödligt våld (Belfrage & Rying, 2004) 76% av dem som dödades av sin expartner var förföljd innan brottet 67% hade tidigare utsatts för våld av samme gärningsman I 85% av de fall där expartnern försökt att döda kvinnan hade stalking föregått brottet 54% av de kvinnor som dödades av sina expartners hade polisanmält förövaren innan

Vilka är gärningsmännen? Den överkontrollerade explosiva Den psykopatiska personligheten Våldsam Känslokall Kontrollbehov (ägodel) Manipulativ Borderline-personligheten (den instabila) Bekräftelsebehov Kontrollbehov (rädsla, oro) Separationsångest Depressivitet

2008-10-15 Jag lämnar mina förfrusna murar snart, mycket snart. Jag behöver inte krossa dem utan jag får gå ut genom dörren med lycka i andetagen. Fri från galenskap och samtidigt befriad från min historia. Jag börjar om på nytt. Tänker mig en framtid, en riktig, inte en där någon annan styr mitt liv. Jag är bara så lycklig...!

Behandling och åtgärder Senaste nytt: Olika behandling för olika typer av gärningsmän Stöd, hjälp och skydd för brottsoffren Strukturerade riskbedömningar Samarbete mellan myndigheter

Förföljelsebrott (Stalking) C:a 10% drabbas (8% kvinnor) Incidens 3% 1 av 10 psykiskt sjuk 10% döms 75% av offren söker psykologisk/psykiatrisk hjälp Medeltid 1.8 år (2.2 för ex-partners) 20% bytte adress 18% av förföljarna “träffade” en annan 15% upphörde efter polisintervention

Typer av stalkers Den erotomane Den kärleksfixerade/socialt inkompetente Den hämndlystne (ex)partnern (75%) Med hedern som motiv (grupp)

Samhälleliga initierande faktorer Hollywoodperspektivet: Ge aldrig upp, mannen får kvinnan till slut ”Every breath you take, every move you make, every bond you break, every step you take, I’ll be watching you . . .” ”Oh, can’t you see, you belong to me” (STING) ”Jag skall förfölja dig tills du blir min” (Hur svårt kan det va´? Linda Bengtzing)

Riskbedömningar

Vad är risk? Ofta: En sannolikhet att något mindre bra kan inträffa Komplicerat. Innefattar: När? Var? Hur? Varför? Vem?, Etc. ”Farlighet” mindre bra. Dikotomt, endimensionellt och beständigt

Resultat: Slumpmässigt Oetiskt Vanliga argument: Ska vi låtsas att vi kan se in i framtiden? Ska vi låsa in människor för någonting de ännu inte har gjort? Hur många oskyldiga ska vi låsa in för att vara säkra på att vi hittar alla skyldiga?

Resultat (forts): Forskarvärlden enig! Lagstiftning ändrades

Men, verkligheten? Finns personer som är farligare än andra Vårt system är uppbyggt kring att vi inte klarar oss utan att göra riskbedömningar Vi gör riskbedömningar dagligen och stundligen Och, hur bra är forskningen egentligen? Och, vad innebär egentligen en riskbedömning? Att förutsäga någonting? Eller att förhindra någonting?

Mer balanserade och sakliga argument Ska vi låsa in människor för någonting de ännu inte har gjort? Ska vi skriva ut/frige en patient som med stor sannolikhet kommer att begå ett nytt allvarligt våldsbrott?

Mer balanserade och sakliga argument (forts.) Ska vi låtsas att vi kan se in i framtiden? (Svaret är givet) Även om vi inte kan se in i framtiden, ska vi ändå bedöma risker och utifrån det ta ställning till vad som är acceptabelt? (Krav från samhället. Stöd i vetenskapen)

Socialstyrelsen: 2003: ”Några exakta metoder för riskbedömning finns inte” Men: 2004 (efter Mijailovic och Arvika): 5 läkare anmäls till HSAN

Riskbedömningar skall göras Skriftliga rutiner för detta skall finnas Bedömningarna skall göras utifrån vetenskap och beprövad erfarenhet Bedömningarna skall dokumenteras

Liknande utveckling också inom andra områden Kriminalvården Socialtjänsten (Rätts)psykiatrin Polisen Bankvärlden Försäkringsbranschen M fl

Polisen: “Initial hot- och riskbedömning . . . bör göras på ett så tidigt stadium som möjligt. Den dokumenterade bedömningen bör ligga till grund för beslut om vilket slag av skydd . . . som ett enskilt brottsoffer skall ha (RPS 2005:1)

Polisens uppgift Utreda brott Skydda brottsoffer “Det åligger varje polisman att ha ett brottsoffertänk”

Vad har hänt? Insikt i att vi inte klarar oss utan att göra riskbedömningar Vår verklighet kräver det Vi gör riskbedömningar, implicit eller explicit, dagligen och stundligen Ny utgångspunkt: Vi måste sträva efter att göra dessa bedömningar så bra vi kan

Hur ska vi då göra riskbedömningar? I huvudsak tre olika ansatser: Den ostrukturerade Den aktuariska Den strukturerade professionella

Den ostrukturerade Ang. John Jonsson “Jag bedömer risken som låg att JJ skulle återfalla i allvarlig brottslighet vid vistelse på annan anstalt under öppnare former.” I tjänsten Psyk. konsult

Den aktuariska, ex VRAG 1 Psykopati (-5, +12) 2 Problem i skolan (-1, +5) 3 Personlighetsstörning (Nej -2, Ja +3) 4 Ålder (<39 -5, >26 +2) 5 Splittrat hem (Nej -2, Ja +3) 6 Missbrukat friförmåner (Nej 0, Ja +3) 7 Historik av annan än våldskriminalitet (-2 -- +3) 8 Är/varit gift (Ja -2, Nej +1) 9 Schizofreni (Ja -3, Nej +1) 10 Offrets skador (Död -2, - - +2) 11 Alkolhol (-1 - - +2) 12 Kvinnligt offer (Ja -1, Nej +1)

p(violence)

Bra ändå som grundkunskap? En falsk känsla av vetenskaplig exakthet Vi kan ”postdicera” exakt. Men predicera? Överprövning? Exemplet ”roadkill”

p(violence)

Tyvärr Inga mirakelmediciner

Riskbedömning i kriminalvården Patienten är känd för undertecknad sedan 1999 då han låg på obs-avdelningen på Hall. Initialt var han oerhört negativt inställd till all kontakt och låg ofta med ryggen vänd och vägrade att överhuvudtaget tala med undertecknad. Han tedde sig obstinat och negativistisk. Han har dock successivt blivit allt mera talför och är nu t o m vänlig och förtrolig. Han har trots allt klarat av de år jag känt honom utan att ta till våld och förutom att ibland verbalt uttrycka sitt missnöje har han i denna välstrukturerade miljö klarat sig utmärkt. Jämfört med min tidigare bedömning 1999 har en klar förbättring ägt rum. Tillsammans med den övriga personalen, som har känt honom i många år, tycker jag att han har visat en mognad och en klar psykisk stabilisering. Jag rekommenderar således att han måtte beviljas dagspermissioner och flyttas till Tillberga. 2002-12-18 konsult. läk Specialist i psykiatri och rättspsykiatri

Den strukturerade professionella ansatsen Vetenskapligt grundade checklistor med personligt ansvar. Ex.vis: HCR-20 SARA SAM SVR-20 PATRIARK M.fl.

Utgångspunkter för de olika ansatserna: Den aktuariska: Människan, även den professionelle yrkesmannen, är värdelös, det har forskningen bevisat. Därför skall vetenskapliga instrument helt avgöra riskbedömningarna. Den strukturerade professionella: Den professionelle är ganska bra, men behöver strukturerad kunskap (vetenskap) till sin hjälp.

”X:s modell” • Knuffat eller slagit kvinnan med öppen hand Riskmodellen som jag presenterat i den här avhandlingen fungerar som följer: om mannen gjort minst fyra av följande sju handlingar de sista sex månaderna innan separation blev aktuellt förutsäger modellen att mannen kommer att använda fysiskt våld efter separation. Om han gjort tre eller färre av dessa handlingar kommer han sannolikt inte att använda fysiskt våld efter separation. De relevanta handlingarna är: • Kastat saker mot kvinnan • Knuffat eller slagit kvinnan med öppen hand • Bitit, sparkat eller slagit med knuten hand • Hindrat eller förbjudit kvinnan att lämna sin bostad • Skadat barnen, om kvinnan har några • Hotat att skada kvinnan • Sagt att kvinnan är dum eller inkompetent När modellen tillämpas på de enkätsvar som den är utvecklad utifrån ger den rätt förutsägelse i 86 procent av fallen. (N= c:a 300, 85% bortfall)

Hur utvärdera? Modellen förutsäger Om vi förhindrar, vad händer då med modellen?

Exempel rättspsykiatrin Strukturerade riskbedömningar var sjätte månad RUT-grupp Länsrätt

HCR-20 Våldsrisk Historik Klinisk bedömning Riskhantering Bakåt (10 faktorer) Här och nu (5 faktorer) Framtiden

HCR-20 Tidigare våldshandlingar (N, D, J) Tidig debut i våldshandlingar Instabilitet i förhållanden Problem på arbetsmarknaden Alkohol- eller drogmissbruk Psykisk sjukdom Psykopati Tidig missanpassning Personlighetsstörning Tidigare misskötsamhet vid permission

Kliniska riskfaktorer Brist på insikt (N, D, J) Negativ attityd Symtom på psykisk sjukdom Instabilitet Dålig behandlingsbarhet

Riskhantering (In resp Ut) Orealistisk framtidsplanering (N, D, J) Brist på professionell tillsyn Brist på stöd och hjälp Brist på samtycke och motivation Stress

Hur rapportera riskbedömningen? ”Underlag för riskbedömning” Skäl till riskbedömningen Metod Aktuell brottslighet Tidigare brottslighet Social anpassning Anpassning inom kriminalvården Psykiatrisk funktionsbedömning Riskbedömning och förslag till riskhantering

Målsättning Att bli bra på att predicera framtida våld? Att bli bra på att förhindra våld!

Risk, Intervention, and Recidivism Intervention Level % Recidivism Low Risk Low 13% High 25% High Risk 32% 24%

Det värsta som kan hända (i verkligheten)? Att riskbedömningen blir till en prediktion som blir rätt! Alltså, tvärt emot prediktionsforskningen: SBU-rapport 2005: ”Kan våld i samhället förutsägas?”

Prediktionsperspektivet ”Ett bra sätt att slippa brottsofferarbetet” Hjärtläkaren

Så, . . . Prevention! Inte prediktion

SARA-projektet 2001-2002 25% återfall Fler barn än offer och gärningsmän 19% ville ej driva en rättslig process 24% ville inte ta emot det skydd som polisen ville ge dem Ex: 1 mord

SARA

SARA En checklista för kliniker innehållande 20 riskfaktorer SARA:SV (B-SAFER) 10 riskfaktorer att användas även av icke-kliniker Utformad efter forskning i Kanada och Sverige (faktoranalys av drygt 3 000 bedömningar) Svenska versionen kompletterad med 5 sårbarhetsfaktorer (stark korrelation till risk!)

SARA Stabil vetenskaplig grund Användarvänlig Checklista (N, D, J) ”Viktning” av faktorer gör man själv

Syfte Att underlätta arbetet En utgångspunkt för informationsinhämtning Att bli mer professionell (även i misslyckade fall) Att öka samstämmigheten - med bristfällig info ökar spridningen Att öka kvaliteten Att öka kommunicerbarheten (Soc, åklagare, kollegor i andra län)

Syfte (forts) Att ge möjlighet till uppföljning och kvalitetssäkring Forskning och utveckling Underlag för ny lagstiftning (bättre verktyg) Att skydda brottsoffren!

Syfte (forts) Att fylla i SARA korrekt? Nej, att med hjälp av checklistan få en så fullständig bild som möjligt och utifrån det sätta in ett bra skydd. SARA är inget mål, det är ett medel

Varför ”fylla i blanketten”? Kvalitetssäkring (att bedömningarna görs) Forskning och utveckling Men, sekundärt

Kom ihåg! Finns inga exakta regler

Vad är nytt? Risk? Strukturerad risk!

Kommentarer från “tveksamma” “Kan bli uthängd om man fyller i fel” “Hur ska vi kunna diagnosticera psykiska störningar?” “Inget bra. Alla fyller ju i SARA olika” “Har inte tid med ytterligare en blankett” “Det här gör vi ju redan. Som att uppfinna hjulet på nytt”

Kommentarer från positiva “Äntligen en strukturerad checklista!” “Försäkrar att man inte glömmer något” “Utmärkt som grund vid förhör” “De första fem riskfaktorerna skall täckas av om åklagaren gör sitt jobb” (åklagare) ”Bra också om och när det går snett”

Fundering från kursledare “Risk tycks plötsligt ha blivit svårt när man äntligen fått en struktur att hålla sig till”

SAM (Stalking Assessment and Management Tre delar: Typ av stalking (10 faktorer) Riskfaktorer hos gärningsmannen (10 faktorer) Sårbarhetsfaktorer hos offret (10 faktorer) Den första delen ger en bild av karaktären och allvarlighetsgraden, de andra ligger till grund för vilka skyddsåtgärder som bör sättas in

PATRIARK 10 riskfaktorer 10 sårbarhetsfaktorer Risk vid olika scenarier

Riskfaktorer Allvarliga hot? Våld? Hedersrelaterat våld? Tidigare våldskriminalitet? Upptrappning? Attityd? Hög grad av kränkning?

Riskfaktorer (forts.) Ursprung från ett område med kända sub-kulturella värderingar, etc? Bristfällig kulturell integration? Problemfylld tillvaro (missbruk, ekonomi, m m)?

Sårbarhetsfaktorer Inkonsekvent beteende? Inkonsekvent attityd? Skräckslagen? Dålig tillgänglighet till skyddsåtgärder? Social isolering?

Sårbarhetsfaktorer (forts.) Problemfylld tillvaro? Psykiska problem? Missbruksproblem? Farlig livssituation? Oro för närstående?

Risk för hedersrelaterat våld Om ingenting görs, samt vid olika tänkbara scenarier: Närmaste tiden? Framtiden? Dödligt våld?

Kontakt: henrik.belfrage@lvn.se