Bil. 1. Grafisk presentation av händelsekedjan Händelseanalys september - oktober 2008, Arbetsgrupp:

13/2 - 08 72-årig kvinna kommer akut med ambulans från annat sjh till HIA 13/2 Natt ca kl 04.00 Läkare och ssk 1 möter upp vid entrè Dotter medföljer Natt ca kl. 06.40-06.50 Pat till HIA för fortsatt vård och behandling. MIDA övervakning Ssk. 1 Enl. dotter är mor lätt dement EM /Kväll Ssk 3 Pat är orolig Pat har plockat av sig kläder och MIDA elektroder, är kallsvettig Puls och Bt ua Dotter uppfattar mor som förvirrad 14/2 Natt Ssk 4 Pat är orolig och får insomnings tablett samt lugnande x 2. därefter sover pat. lugnt hela natten Barriär: Hjärtövervakning med MIDA Pat bedöms sakna sjukdomsinsikt Varför? Akut Agio/PCI Akuta transporter Akuta ingrepp Nya miljöer Därför att… Bakomliggande orsaker Osäkert om oron relaterar till patientens demens eller till den akuta behandlingen och/eller den nya miljön eftersom äldre patienter oftast blir oroliga i samband med akuta vårdhändelser Kommunikation Hjärtinfarkt med ST- förhöjning Patienten går på utredning av Alzheimer / Demens Åtgärder .

14/2 ca kl 09.00 – 10.30 ca kl. 11.00 Dotter ringer HIA Inget svar. Usk upptäcker att pat inte är på salen hon larmar Ssk 3 Pat eftersöks på avd på hela sjukhuset av polisen 14/2 ca kl 09.00 – 10.30 Sekreterare Dotter ringer HIA. rond pg hon önskar att få återkomma ca kl. 10.30 Ssk3 överlämnar omvårdnads- ansvaret för pat till Ssk 4 ca kl. 10.30-11.00 Ingen av personalen märker att pat. lämnar HIA trots att Pat har MIDA utrustning på sig vid försvinnandet ca kl. 11.00 Dotter ringer HIA Inget svar. ca kl. 12.05 Dotter uppfattar per telefon att mor avlidit Kvalitetskontroll av läkemedelshantering påbörjas på HIA Ssk 3 har läkemedels ansvar och måste därför delta Ssk 5 meddelar att pat avvikigt från avd detta missuppfattas. Samtalet beskrivs f.ö som lugnt och sakligt av såväl dotter som Pat skall åter till annat sjh för EKO- uppföljning Pat garderob är tom Pat återfinns inte på avd Akutverksamhet med flera ansvarsområden och olika vårdlag Pat utreds för Demens/ Alzheimer Personalen är engagerad i eftersökning av pat Ssk 3 och Ssk 5 Är engagerade i eftersökning av pat HIA är en öppen avd Risker finns i samband med att omvårdnadsansvaret förflyttas mellan olika vårdlag Procedurer/ Rutinbeskrivningar / Riktlinjer (P/R/R) Larm saknas när en patient lämnar avdelningen Barriären är otillräcklig Osäkerhet råder om Telefonen för inkommande samtal var vidarekopplad till sekreteraren (P/R/R) Kommunikationen mellan närstående och personalen har inte fungerat tillfredställande (K) Utebliven information Kommunikation (K) ”Vägledning vid omvårdnad av orolig patient” måste utarbetas. U God kommunikationen mellan patienten –anhöriga - vårdpersonalen är grundläggande och utbildning måste därför också ingå. Företaget kontaktas (Ortivus) ang. utveckling av MIDA hjärtövervakningssystem

Dottern beskriver sitt missnöje med vården ca kl 18.30 Dotter meddelar per telefon att mor återkommit till hemmet. Hon upplever att personalen bryr sig mer om teknisk apparatur än om den uppskakande händelsen med sin försvunna mor. 19/2 Läkarsekreterare får mejl från dottern. Händelsen är dokumenterad i pat journal/TakeCare däremot inte via avvikelsehanterings-systemet/Händelsevis 18/2 Dotter anmäler hjärtkliniken för brister i tillsyn vid behandling av sin mor på HIA samt för brister i bemötande av anhörig. Kl. ca 12.10 – 18.30 Ingen kommunikation sker mellan vårdpersonalen och dotter Uppskakande händelse i samband med att patienten som var dement och med MIDA övervakning kunde avvika från HIA Dottern beskriver sitt missnöje med vården Dotter får information att mor ska åka till DS MIDA utrustningen måste lämnas åter till HIA/KS Bristande kommunikation mellan personal och anhöriga under tiden som patienten var försvunnen när anhörig kontaktar HIA (K) Bristande kommunikation mellan personal och ansvariga (K) Kommunikationen mellan närstående och personalen har inte fungerat tillfredställande (K) Vägledning vid omvårdnad av orolig patient måste utarbetas samt utbildning måste genomföras. God kommunikationen mellan patienten –anhöriga - vårdpersonalen är grundläggande och måste genomföras.