Rigga så att det blir rätt! Eva Arvidsson

Patientsäkerhetslag (2010:659) •Systemperspektiv: Grundläggande orsaken är brister i organisationen, ej enskilda individer - Alla människor kan under vissa omständigheter göra fel •Vårdgivaren skyldig att –bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete –arbeta förebyggande för att förhindra vårdskador –utreda händelser som lett till eller hade kunnat leda till vårdskada •Klagomål till socialstyrelsen (istf HSAN) –Kritik och krav på åtgärder mot vårdgivare/personal (istf varning och erinran) •Patienter och närstående ska uppmuntras till att involvera sig i patientsäkerhetsarbetet •Läkarna behöver vara aktiva i arbetet

Patientsäkerhet i Sverige 1. Mäta patientsäkerhetskulturen 2. Mäta följsamheten till basala hygienrutiner och klädregler 3. Mäta förekomst av trycksår 4. Minska antibiotikaförskrivning inom öppenvården med 10 %

Patientsäkerhet Struktur och system för att lära av fel och misstag När det blir fel eller det är nära att bli fel Hitta strategier för att förebygga dessa saker Kvalitet Struktur och system för att göra rätt från början ”Vardagsstrategi” så att det vanliga blir rätt Tillförlitliga system, rutiner, checklistor

Patientsäkerhet i primärvården •Misstag i läkemedelsförskrivning •Diagnostiska misstag

Registrerade avvikelser PV, Kalmar län, nov 2010-nov 2011

Orsak att söka läkare Schach 1989Sönnichsen 2007 Symptom, diagnos67,4%58.6% Kroniska sjukdomar16,8%18,4% Skador2,2%1,5% Administrativa skäl1,3%1,7% Screening, prevention, vaccination9,8% Rådgivning, diskussion av undersökningsresultat 9,8% Annat12,3%

Hur rapporterar vi??

Synförsämring Händelse: Pat remitterades till ögonkliniken pga hö sidig synförsämring. I svaret från ögonklin har läkaren bedömt att patienten bör göra en magnetrtg hjärna. Ansvarig DL ögonläkaren svarar via brev i journalen att rutinen är att den som fastställer behov av undersökning också ansvarar för beställning och tolkning av undersökning. Idag kontaktar patienten oss på nytt med frågeställning om när röntgenundersökningen ska ske! Tacksam om ni handlägger ärendet klart. Orsak: Rutin efterföljs inte Delges: Ögonklinik / Ögonmottagning Åtgärder på ögonmott: Diskuterat med verksamhetschef. Remitterad hit pga ögonsymtom, vi har ansett att MR bör utföras. Vi handlägger ärendet klart och remitterar pat för MR.

Bakomliggande orsak? •Händelseanalys •5 ”Varför”

Felmärkt prov Händelse: Etikett på fel rör. 08-etikett på EDTA-rör och 03-etikett på Li-heparinrör Orsak: Felmärkt prov/rem Delgivit: VC i syfte att belysa vikten av att rätt etikett placeras på rätt provrör Åtgärd på VC: Informerat om avvikelsen på avdelningsmöte

Förebygga fel: Oftast inte okunskap I ställer glöms saker bort, ”råkar bli fel” (Och ofta inga konsekvenser ”Inget hände”)  Utbildning hjälper sällan  I stället säkra system/säkra rutiner

•Tillförlitliga system, rutiner, checklistor –”Ordning och reda” •Back up system –Sekreteraren som skriver kollar att remissen är skriven •Beslutsstöd och påminnelser inbyggda i systemet –Kreatinin innan CT –Vaccinationsformulär, SSK-inf mott –Stora bokstäver för det man bör välja (t ex läkemedel) •”Desired action as default” – ”rigga så att det blir lätt” –”Rätt” vård om man inte anger något annat, t ex obstip.beh vid morfin om man inte anger annat •Standardutrustning •Standardiserade processer och metoder, dokumenterade –Ex diabetes Säkra system

Patientsäkerhetskultur

Uppföljning av kronisk sjukdom Diagnossättning. Kontrollera via ditt datasystem hur stor andel av dina mottagningsbesök under de senaste 6 månaderna som har diagnos. Vilka kallas? ur många/månad? Kolla i bokningssystemet Årskontroller i fasKolla i bokningssystemet Information i journalen om tidpunkt för nästa kontroll? Kolla journaler på patienter som varit på besök förra veckan. Finns plan för uppföljning formulerad i bedömning/ åtgärd? Kolla journaler på patienter som varit på besök förra veckan. Har patienten meddelats hur uppföljning ska ges? Enkät till patienter på väg ut ? Har patienten förstått hur uppföljning ska ges? Enkät till patienter på väg ut ? Borttappade kroniker Antal förnyade recept på läkemedel för diabetes, hypertoni som sker utan läkar- besök. Bör kunna sökas ut ur journalsystemet Ur SfamQ:s checklista

Patientupplevda avvikelser Rikshospitalet i Köpenhamn 300 patienter –Analyser av journaler –Enkäter och intervjuer med patienter To sider – samme sag, Patienters oplevelser af fejl under indlæggelse og patientjournalers oplysninger om utilsigtede hændelser. Københavns Amt, Maj 2006, ISBN: