Somatisering – sjukdomsprocessen vid medicinskt oförklarade symtom Anders Lundin Psykiatri Nordöst , FoUU-sektionen Danderyds sjukhus

Medicinskt oförklarade symtom på en neurologmottagning 300 patienter (Skotland) Remiss från primärvård till neurologklinik Skattad ”organicitet” inte alls något mycket helt

Medicinskt oförklarade symtom på en neurologmottagning Psykiatrisk undersökning Antal kroppsliga symtom SF - 36: (short form health survey) allmän hälsa - vitalitet fysisk funktion - emotionell funktion kroppslig smärta - mental hälsa social funktion - fysisk roll (begränsning)

Medicinskt oförklarade symtom på en neurologmottagning Inte alls 11 % Något 19 % Mycket 27 % Helt 43 % 30 % hade medicinskt oförklarade symtom

Medicinskt oförklarade symtom på en neurologmottagning

Medicinskt oförklarade symtom på en neurologmottagning 30 % hade medicinskt oförklarade symtom De hade fler symtom De mådde sämre De fungerade sämre Ett fåtal (11 %) med psyk diagnos ville ha psykiatrisk/psykologisk kontakt

Storkonsumenter av primärvård sammanfattning 7 av 10 sökte för medicinskt oförklarade symtom 4 av 10 var kroniska somatiserare Ingen sökte för uteslutande psykiska problem Gruppen med somatiseringssyndrom var minst tillfredställda med sin kroppsliga hälsa

Somatisering - definition En tendens att Uppleva och uttrycka känslomässiga påfrestningar i kroppsliga symtom Tolka dem i medicinska termer och Söka medicinsk hjälp för dem (Lipowski -88) (Upplevelse) (Tolkning) (Beteende)

Somatisering - definition Efter adekvat utredning kan symtomen inte förklaras av en medicinsk sjukdom eller drogeffekt eller Om en medicinsk åkomma finns övergår lidandet och funktionsnedsättningen vad som kan förväntas utifrån sjukhistoria, somatisk undersökning eller laboratorietest (DSM-IV 1994)

Somatoforma syndrom DSM-IV Somatiseringssyndrom (polysymtomatisk) Odifferentierat somatoformt syndrom (oligosymtomatisk) Konversionssyndrom (pseudoneurologiska symtom) Idiopatiskt smärtsyndrom

Somatoforma syndrom DSM-IV Hypokondri (sjukdomsrädsla/-övertygelse) Dysmorfofobi (inbillad utseendedefekt) Somatoformt syndrom UNS (restkategori)

Funktionella somatiska syndrom Artefakter p g a av medicinsk specialisering? Gastrointestinal Irritabel kolon, funktionell dyspepsi Reumatologi Fibromyalgi Kardiologi Icke-kardiell bröstsmärta Infektion Kroniskt trötthetssyndrom Gynekologi Kronisk bäckensmärta Yrkesmedicin Miljööverkänslighet Odontologi Amalgamöverkänslighet

Samma patient, samma symtom men två olika perspektiv. Diagnostikerns förhandskunskaper och attityder avgör diagnosen.

Vad är ”sjukdom”? biomedicinskt paradigm ”apparatmodell” Disease hög generaliserbarhet förutsägbarhet cause-effect ”Kontextoberoende” Disease pneumokockpneumoni anemi, hypothyreos, benbrott hjärtinfarkt

Vad är ”sjukdom”? Subjektiva besvär och hur de uttrycks Låg generaliserbarhet Låg förutsägbarhet Orsakas ibland av ”disease” Påverkas av psykosociala faktorer, av kunskap, tro och värderingar Kontextberoende Illness smärta, illamående yrsel klåda svaghet balansproblem oro / nedstämdhet

Biomedicinsk sjukdomsmodell Disease Illness pneumokockpneumoni anemi, hypothyreos, benbrott hjärtinfarkt smärta, illamående yrsel klåda svaghet balansproblem oro / nedstämdhet

Bio-psyko-social sjukdomsmodell Disease Psykologi/ psykiatri Illness Sociala förhållanden

Somatisering i den bio-psyko-sociala sjukdomsmodellen Biomedical disease Illness Psykologi/ psykiatri Sociala förhållanden

Somatisering - etiologi Somatisering är en process. Symtomen analyseras i termer av: predisponerande faktorer utlösande faktorer vidmakthållande faktorer

Somatisering - predisponerande faktorer Utvecklingsmässiga Genetiska Sjukdom Personlighet Kultur Skam - förnekande Skuld Prognos

Varför söker man inte för depression?

Somatisering - utlösande faktorer Samma faktorer som utlöser och påverkar annan psykisk sjuklighet Somatisk sjukdom

Somatisering - vidmakthållande faktorer Primär sjukdomsvinst Sekundär sjukdomsvinst Sjukrollshomeostas Iatrogena faktorer Mediko-legala situationer

Primär sjukdomsvinst Den ångestreduktion som individen uppnår genom att oacceptabla känslor eller impulser hålls omedvetna genom att uppmärksamheten fokuseras på ett kroppsligt symtom

Psykisk funktion vid konversionssyndrom

Sekundär sjukdomsvinst De fördelar som den sjuke åtnjuter i sin sjukroll och som tillhandahålles av omgivningen i form av medlidande, vård, hjälp stöd, hänsynstagande, ansvarsfrihet samt av samhället sanktionerade förmåner som sjukpenning och färdtjänst. Psykologiskt kan även behov av dominans över och kärlek från omgivningen tillfredställas.

Consultation-liaison psychiatry (CL-psykiatri) Utgångspunkter Somatisk-psykisk komorbiditet Somatiseringsfenomen (medicinskt oförklarade symtom)

CL-psykiatri Konsultation: Akut prägel; psykiatern kallas in vid behov Expeditiv, problemlösande Patientorienterad Specifika frågeställningar: Bedömning Behandling Övertagning Personalstöd

CL-psykiatri Liaison: Långsiktig prägel Kontinuerligt multidisciplinärt samarbete Läkar-/personalorienterad Bedömningar Handledning Edukativ

Pseudoneurologiska symtom - sjukdom eller manipulation? symtomproduktion motiv konversion/ dissociation omedvetet patomimi (Munchhausen) medvetet (sjukroll) simulering (förmåner)

Förklara diagnosen Individualisera beskedet ”Funktionella besvär”

Att förklara diagnosen Förklara vad pat har Du har ”funktionell svaghet” Ditt nervsystem är inte skadat, men det fungerar inte som det ska Nervsystemet är helt, men du använder kraften på ett felaktigt sätt

Att förklara diagnosen Visa att du tror på pat (om du gör det) De hittar inte på De ljuger inte De inbillar sig inte Bekräfta lidandet, men problematisera förklaringsmodellen ”Face saving strategy”

Att förklara diagnosen Förklara vad de inte har Du har inte MS, ALS, hjärnskada, epilepsi… Betona att det är vanligt, att du har förtrogenhet Jag ser många patienter med de här symtomen Betona god prognos Eftersom det inte finns någon skada finns goda förutsättningar att bli bättre

Att förklara diagnosen Betona det egna ansvaret Det finns saker du kan göra för att bli bättre… Använd metaforer Hårdvaran är OK, mjukvaran fungerar inte Ett ostämt piano – delarna är på plats, men fungerar inte ihop som de ska Kortslutning i nervsystemet (pseudoep)

Att förklara diagnosen Demonstrera positiva tecken Hoovers tecken Video av pseudoep som visar att de inte har ep Förklara betydelsen av ångest/nedstämdhet Ångest/nedstämdhet gör symtomen värre Undvik prematur/överdriven psykologisering Tala ”symtomatiska” med funktionella pat

Att förklara diagnosen Knyt ihop symtom med t ex ”stress” Ge enkla förklaringar: Ångest Muskelspänning Muskelspänning Smärta Depression Sänkt smärttröskel