Psykiskt status I. Norrman / Pikwer © ALLMÄNT Utseende (ta alltid med några ord om): vakenhet, orientering x3, frisk/sjuk, blek, vårdat/ovårdat, klädsel, makeup, doft Kroppshållning/rörelser stel/sammansjunken, ökade/hämmade kroppsrörelser-psykomotorik, tics, stupor, rastlös, plockig, fastnar Ansiktsmimik ökat/minskat Ögonkontakt Attityd Till undersökare: reserverad, misstänksam, paranoid, fientlig, manipulativ, vänlig, distanslös, vädjande, hjälpsökande, förtroendefull Till symptom: demonstrativ, bagatelliserande, aggraverande(överdriva), dissimulerande(dölja), intellektualiserande, indifferent Kontakt Formell (svarar relevant på frågor ) Emotionell (ömsesidigt känslomässigt gensvar) TAL Modersmål, fåordig/mångordig, omständlig, upprepande, forcerat Begriplighet dvs artikulation och ljudnivå Dokumenteras i alla fall när det är abnormt. Känslouttryck i tal – eller är det monotont (viktigt att notera om abnormt). Tempo – snabbt/långsamt, latens, stackatotal, spärrningar Innehåll – relevans, ordföråd, konkret/abstrakt ordförståelse, neologismer EMOTIONELLT: Grundstämning: neutral, förhöjd/sänkt (dysforisk), växlande(hur?), indifferent, samt avledbarhet under samtalet Affekt (skall alltid dokumenteras): Känslouttryck under samtal normal eller: labil (snabbt skiftande känslouttryck), avtrubbad (Minskade känslouttryck), avflackad (Känslouttryck är närmast borta), inadekvat (Uppvisad affekt stämmer inte med innehåll i tal), inkontinens (blödig, lättretlig, explosiv), ängslig, hypokondrisk Är någon känsla stark/framträdande under samtalet (skall alltid dokumenteras): Ångestfull, orolig, ledsen, gråtig, aggressiv? Suicidalbedömning Skall alltid göras och dokumenteras Livsleda, dödstankar, dödsönskan, suicidtankar, suicidavsikt, suicidplaner, suicidförsök

Psykiskt status II. Norrman / Pikwer © TANKAR Finns det tankestörningar? Funktion minne, abstrakt tänkande, begåvning, koncentration Flöde/tankeförlopp snabbt, långsamt eller normalt tempo. Tanketrängsel – går så fort att knappast går att förstå. Kontinuitet Normalt eller: Tankeflykt. Hoppar från ena temat till det andra, går att hänga med i samtalet. Tankestopp. Tystnar plötsligt i samtalet och stirrar framför sig gärna med tomma ögon. Bristfälligt sammanhang: När det är markant kallas för: Uppluckrade associationer: Röda tråden i samtalet fattas. Pat. byter omotiverat ämne. Hela meningar. Splittring: Obegripligt när ord och fraser kombineras utan att samband föreligger. Tankeinnehåll/sjukliga tankar Fixering. Tema som pat. återkommer till upprepade ggr. i samtal. Kan vara verklighetsförankrad. Tvångstanke. En återkommande, inkräktande och meningslös tanke som kommer inifrån och pat. försöker tränga bort Vanföreställning. (skall alltid dokumenteras om föreligger eller ej och i såna fall vilken typ). En tanke som inte stämmer med verkligheten kallas för vanföreställning om den sitter helt fast och inte går att resonera bort. Annars kallas den t.e. ”paranoid” idé/tanke. Vanföreställningar brukar delas upp i följande grupper: Bisarra vanföreställning, Styrningsvanföreställning, Hänsyftningsvanföreställning (Vardagliga situationer har en alldeles specifik betydelse just för patienten), Tankepåsättningsvanföreställning, Tankeutsändingsvanföreställning, Tankedetraktionsvanföreställning, Somatiska vanföreställning, Grandios vanföreställning, Depressiv vanföreställning, Paranoid vanföreställning. PERCEPTION Hallucination: Sensorisk perception utan externt stimuli, med eller utan insikt, stämnings(in)kongurenta, aktiva el ej. Kan vara hörsel-, syn-, lukt-, smak-, taktila, och somatiska. 2. Illusion: Yttre stimuli feltolkas SJUKDOMSINSIKT / SJUKDOMSKÄNSLA: Har patienten en verklighetsförankrad förståelse för sin sjukdom som möjliggör en bra anpassning i livsföringen?

Psykiskt status III. Norrman / Pikwer © Journalskrivare (titel, namn, datum) Kontaktorsak 1) patientens/närståendes beskrivning 2) objektiv beskrivning, administrativa uppg.: remiss el ej, väntelista, planerad inläggning 3) intagningsform - HSL/LPT/LRV - öppenvårdsinstans, ev sällskap 4) tidpunkt, klockslag Familjehistoria Social bakgrund - barndoms/uppväxtförhållanden - familjeförhållanden som vuxen; - antal barn, lön, ålder, vårdnad, vistelse - utbildning, arbete - bostadsförhållanden, försörjningssätt - ev religiösa och kulturella förhållanden av betydelse för vården Livsstil 1) ex intressen, fritidsaktiviteter, idrott, motion, kost mm 2) alkoholanvändning (obligatorisk uppgift). Bör beskrivas utförligt Ex. debut, mängd, frekvens, öl/vin/starksprit, egen uppfattning om alkoholintag, eventuella komplikationer (medicinska, sociala el psykologiska), vårdkontakter 3) övriga (o)vanor ex tobak, lugnande mediciner, narkotika och matmissbruk Akutanamnes Aktuella besvär inkl. debut och förlopp Pat. situation innan besvären började Besvärens konsekvenser Försök att komma tillrätta med besvär Tid. psykiska besvär Tecken till somatisk sjukdom inkl. intoxikation Aktuell medicinering Alkoholvanor Skolgång, arbetsliv, relationer

Psykiskt status IV. Norrman / Pikwer © Sexualitet ex. utveckling (för både män och kvinnor), beskrivning av speciella utvecklingsfaser (pubertet, klimakterium, åldrandet), samlevnad, reproduktion, graviditeter, förlossningar, underlivsbesvär och ev sjukdomar, sexuella störningar, påverkan av sjukdomar, medicinering, preventivmedel Somatiska sjukdomar tidigare, pågående Psykiska sjukdomar tidigare Nuvarande psyk sjd inkl självmordsbeteende Familjen/nätverkets påverkan på/av pat:s problem Våldsbeteende Inåtriktat och/eller utåtriktat beteende. Aktuell medicinering preparat, dosering, utskrivande läkare, verkningar, biverkningar Överkänslighet överkänslighet mot läkemedel och/eller andra ämnen anges alltid även på journalöversikten (av ansvarig läkar Annan akt behandling ECT, psykodynamisk terapi, KBT, etc... Psykist status /Följ mallen!/ Somatisk status Sammanfattning Prel diagnos Prel behandlingsplan