Sedering vid endoskopi Andreas Nilsson Anestesisjuksköterska, Doktorand Universitetssjukhuset, Linköping Institutionen för Medicin och Hälsa, Linköpings Universitet 1

2

Bakgrund Vad är sedering? Kliniskt alltså! Minska oro, stress, obehag ”Sedation is the act of calming by administration of a sedative. A sedative is a medication that commonly induces the nervous system to calm.” Miller, Ronald D., et al, editors. Anesthesia. 5th ed. Churchill Livingstone, Inc., 2000 Kliniskt alltså! Minska oro, stress, obehag Minska motorik Ökad tolerans Ökad åtkomst Ökad samarbetsvilja Olika skalor för att mäta sederingsdjup Ramsey OAA/S ASA

? ++ Bakgrund Efterfrågan på anestesiologisk kompetens ökar! Högspecialiserad kirurgisk perioperativ vård Invasiva interventioner (coiling, angiografier…) Interna 112 Perifera procedurer Dag-/dygnskirurgi Tillgången/effektiviteten ökar i samma utsträckning? Antalet anestesisjuksköterskor minskar i riket Antal narkosläkare? Kompetensutveckling/-utnyttjande Processrutiner Rätt omhändertagandenivå

Bakgrund Kliniskt finns ett stort intresse av sedering! Sökning i PubMed Sedation 25 910 Moderate sedation 7 894 (conscious eller balanced) + endoscopy 1 160 + propofol 325 Debatteras flitigt i anestesi- och endoskopitidskrifter Propofolsedering utfört av icke-anestesipersonal

Sedering - Riktlinjer Svenska 2008 Europeiska 2007/2010 USA 2002 6

Sedering - Riktlinjer Rekommendationer för procedurrelaterad propofolsedering (SFAI 2008) Medicinskt ansvarig leg läkare, väl definierade roller i teamet Aktuell journal och hälsodeklaration (ASA I-II) Tillämpade rutiner för fasta, utrustning, larm Propofol enbart Övervakning, klinisk bild, journalförning Tillämpad sederingsskala Anestesiolog inom räckhåll Rutiner för uppvak och information innan hemgång Fortlöpande avvikelseregistrering och verksamhetsuppföljning 7

Sedering - Risker För stor dos eller avklingande behov andningsdepression cirkulationspåverkan laryngospasm Felbedömning av sederingsdjup mer sedativa Vid andningsdepression och ofri luftväg problem att etablera fri luftväg eller ventilera 8

Sedering - Risker midazolam och opioider Propofol jämfört med traditionell sedering midazolam och opioider gastro-duodenoskopi, colonoskopi, ERCP komplikationer, incidens (%) n hypoxi <90 % hypotension < 90 mmHg 1161 8,8 / 9,9 2,8 / 3,0 Qadeer et al 2005 3918 11 /18 5 / 7 McQuaid & Laine 2008 1181 5,4 / 6,9 12,5 / 13,5 Singh et al. 2008 9

Sedering - Risker Enbart propofol eller kombinationer? tillsammans med opioid, ketamin, midazolam kan - propofoldosen eventuellt minskas, ökad säkerhet eller - synergistiska systemeffekter, ökande risker båda förhållandena har visats, samt ingen skillnad Evidens saknas! 10

Sedering - Selektering Propofolsedering vid endoskopier Komplikationer efter skopering är oftast effekter av sederingen! Ökade risker under sederingen och efter vid: - Kroniska sjukdomar, nedsatt status - Luftvägsnära procedur - Ökande ålder - Övervikt - Sömnapné - Problem associerade med huvud-hals-nacke - Tidigare problem vid sedering/anestesi - Aktuell opioidbehandling - Refluxsjukdom 11

Sedering - Selektering Propofolsedering vid endoskopier Sammanfattning av riskbedömning → behov av närvarande anestesiolog ASA-klass III - IV Aktuell medicinering med stora opiatdoser Lång förväntad undersökningstid Mallampati klass 3 alternativt sömnapné 12

Sedering - Övervakning Rekommenderas - utgångsvärden samt var tredje eller femte minut Pulsoximeter evidens för ökad säkerhet EKG selekterat, hjärt/lung-sjukdomar, betydelsen vid propofolsedering inte studerad Bltr-mätning automatisk, betydelsen sparsamt studerad, cirkultions- påverkan av propofol avgör Respiration visats otillräckligt med manuella metoder, kapnografi kan minska risken för hypoxi och översedering, vid långa procedurer, skymd patient Evidens för kapnografi saknas, rek därför inte 13

Sedering - Genomförande En person enbart ansvarig för propofol-sederingen: - Minskad risk för avledbarhet - Tydliga roller - Snabbt ökad erfarenhet (LM, sedering, undersökning) Ifrågasatt! - Flera studier där sjuksköterska ansvarar för sedering och behjälplig skopisten - Motstridiga studier - Evidens saknas 14

Sedering - Exempel Propofolsedering vid endoskopier Külling, Orlandi, Inauen 2007 27 061 gastro- och colonoskopier. Prospektiv observationsstudie. - Endoskopist + sjuksköterska - Gastro, lokalbedövning / Colo, pethidine 25 mg - Laddningsdos 0,5 mg/kg ASA I-II < 70 år, annars 0,25 mg/kg - Titrering med 10 till 20 mg med 30-60 sek mellanrum - 2 l syrgas + pulsoximetri 15

Sedering - Doser Propofolsedering vid endoskopier Gastro Colon Propofoldoser ASA I 2,5 mg/kg 1,8 mg/kg ASA II 2,3 1,7 ASA III 1,8 1,4 < 70 år 2,5 1,8 > 70 år 2,0 1,5 Stora individuella skillnader!! 0,4 - 14,8 0,4 - 8,3 16

Sedering - Resultat Propofolsedering vid endoskopier - Desaturering < 90 % hos 623 patienter, 2,3 % Normalisering inom 30 sek efter stimulering, hålla fri luftväg eller ökat syrgasflöde till 4-10 l/min Oftare hos > 70 år, gastro och ASA III - Mask-ventilering < 60 sek hos 6 patienter - Ingen EKG-övervakning - Sporadiska blodtryck - Inga kritiska händelser, inget behov av extern konsultation - Ingen sederingsorsakad förlängd sjukhusvistelse 17

Sedering – Egna studier Patient-kontrollerad sedering (PCS) 1. ESWL 2. Brännskadevård 3. Gynekologisk öppenvårdskirurgi, 200 patienter 4. Gallgångsundersökningar/behandlingar (ERCP), 300 patienter Öppet system utan spärrtider 5 (till 10 mg?) per önskad dos Tid för induktion, ingen bolus efter vikt 20 till 30 mg per minut Opioider restriktivt, inte blandade i propofolsprutan 18

Lycka till på Gbg-varvet  Tack! Lycka till på Gbg-varvet  19